KEPUTUSAN MENTERI

KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG STANDAR
AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF
DAN PREVENTIF
 DAFTAR ISI

Halaman Cover
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................................ i
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF ...........................................................1
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM....................................................................... 1
a. Kriteria 2.1.1 .................................................................................................................. 1
b. Kriteria 2.1.2 .................................................................................................................. 5
c. Kriteria 2.1.3 ..................................................................................................................9
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM. ..... 11
a. Kriteria 2.2.1 ............................................................................................................... 11
b. Kriteria 2.2.2 ............................................................................................................... 13
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM. ............................................... 15
a. Kriteria 2.3.1 ............................................................................................................... 15
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM. ................................................................ 16
a. Kriteria 2.4.1 ............................................................................................................... 16
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. ......................................................... 18
a. Kriteria 2.5.1 ............................................................................................................... 18
b. Kriteria 2.5.2 ............................................................................................................... 21
c. Kriteria 2.5.3 ............................................................................................................... 24
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial. .............................................................................. 27
a. Kriteria 2.6.1 ............................................................................................................... 27
b. Kriteria 2.6.2 ............................................................................................................... 31
c. Kriteria 2.6.3 ............................................................................................................... 35
d. Kriteria 2.6.4 ............................................................................................................... 41
e. Kriteria 2.6.5 ............................................................................................................... 45
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan. ............................................................... 49
a. Kriteria 2.7.1 ............................................................................................................... 49
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. ........... 53
a. Kriteria 2.8.1 ............................................................................................................... 53
b. Kriteria 2.8.2 ............................................................................................................... 56
c. Kriteria 2.8.3 ............................................................................................................... 59
d. Kriteria 2.8.4 ............................................................................................................... 61
 BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota.
a. Kriteria 2.1.1

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah

kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar
pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.
1) Pokok Pikiran:
a) Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM
dapat dilakukan dengan survei mawas diri dan musyawarah masyarakat desa
maupun melalui pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan
masyarakat, seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei
kepuasan masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya.
b) Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
c) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan
dibahas bersama lintas program dan lintas sektor (musyawarah masyarakat
desa/kelurahan, lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan
sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan UKM.
d) Data capaian kinerja (capaian indikator kinerja) pelayanan UKM dianalisis
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut dibahas secara
terpadu bersama lintas program dan lintas sektor sebagai dasar dalam
penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) UKM.
e) Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh
pelaksana, koordinator pelayanan UKM, dan Penanggungjawab UKM, yang

mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS
 analisis capaian SPM daerah kabupaten/kota, pedoman atau acuan yang
sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dengan mengutamakan
program prioritas nasional (antara lain penurunan stunting, peningkatan
cakupan imunisasi, penanggulangan TB, pengendalian penyakit tidak
menular, penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah kematian bayi serta
memperhatikan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
f) Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata
“program”. Contoh: Program Promosi kesehatan menjadi Pelayanan Promosi
kesehatan.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Kriteria 2.1.1
1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan
Telusur Skor
R 1. SK tentang identifikasi kebutuhan 10 TL
dan harapan masyarakat, 5 TS
kelompok masyarakat, keluarga 0 TT
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM.
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran
pelayanan UKM.
D 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM, sesuai
dengan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
2. Data dukung identifikasi
disesuaikan dengan metode yang
dipilih untuk melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.1
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
W Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
2. Hasil identifikasi D 1. Bukti analisis hasil identifikasi 10 TL
kebutuhan dan harapan 2. Rencana kegiatan berdasarkan 5 TS
masyarakat dianalisis hasil analisis TT
3. Bukti dilakukan analisis
bersama dengan lintas
bersama lintas program & lintas
program dan lintas sektor, minimal melampirkan:
sektor sebagai bahan 
untuk pembahasan Undangan
dalam menyusun rencana  Daftar
hadir
kegiatan UKM
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2
W dapat
Kepala dikerjakanPJdalam
Puskesmas, UKM, 1 form
Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:
 Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah
3. Data capaian kinerja R SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 10 TL
pelayanan UKM Puskesmas yang merupakan bagian dari SK 5 TS
dianalisis bersama lintas Indikator Kinerja Puskesmas 0 TT
program dan lintas sektor (lihat kriteria 1.6.1 1.
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.1.1
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja
4. Tersedia rencana usulan
kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK
Telusur Skor
D 1. Capaian kinerja pelayanan UKM
yang sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan memperhatikan hasil
PIS PK. Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program
& lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
 Penggalian informasi terkait proses
analisis yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan
hasil PIS PK
D RUK yang menunjukkan hasil 10 TL
rumusan dari EP 2 dan EP 3 5 TS
W dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0 TT
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait hasil
RUK yang disusun
b. Kriteria 2.1.2

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

1) Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap
pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM
Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui
pemberdayaan masyarakat.
b) Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang selanjutnya disebut
Pemberdayaan Masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan,
kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk
berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara
fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan
partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya
setempat.
c) Strategi Pemberdayaan Masyarakat meliputi:
(1) peningkatan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam mengenali
dan mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi;
(2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui penggerakan masyarakat;
(3) pengembangan dan pengorganisasian masyarakat;
(4) penguatan dan peningkatan advokasi kepada pemangku kepentingan;
(5) peningkatan kemitraan dan partisipasi lintas sektor, lembaga
kemasyarakatan, organisasi kemasyarakatan,dan swasta; dan
(6) peningkatan pemanfaatan potensi dan sumber daya berbasis kearifan
lokal.
d) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan;
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan;
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan;
(6) pembinaan kelestarian; dan
(7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau kelembagaan
Pemberdayaan Masyarakat yang sudah ada sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat.
e) Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat terintegrasi dengan profil kesehatan
keluarga (prokesga) sesuai definisi Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
f) Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization)
dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan peran dan fungsi

5
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan. Membangun
kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiatan pengorganisasian
masyarakat yang dilakukan dengan membahas bersama tentang kebutuhan
dan harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah kesehatan sesuai dengan
sumber daya yang dimiliki.
g) Bentuk pelaksanaan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dapat dilakukan
melalui kegiatan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) seperti
posyandu, posbindu PTM, posyandu Lansia, komunitas peduli kesehatan
remaja, komunitas peduli HIV/AIDS, peduli TB, komunitas peduli kesehatan
ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan
seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah, dan lain-lain.Kegiatan
fasilitasi berupa:
(1) melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada masyarakat, pemangku
kepentingan, dan mitra terkait untuk mendukung pelaksanaan
Pemberdayaan Masyarakat;
(2) melakukan pendampingan dan pembinaan teknis dalam
tahapan penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat;
(3) melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di
wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat;
(4) membangun kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan dan swasta di
wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat
(5) mengembangkan media komunikasi, informasi, dan edukasi kesehatan
terkait Pemberdayaan Masyarakat dengan memanfaatkan potensi dan
sumber daya berbasis kearifan lokal;
(6) melakukan peningkatan kapasitas tenaga pendamping Pemberdayaan
Masyarakat dan kader;
(7) melakukan dan memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat;
(8) menggerakkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat;
(9) melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Pemberdayaan
Masyarakat di tingkat kecamatan dan kabupaten/kota secara berkala; dan
(10) melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Pemberdayaan
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas secara berkala
h) Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
tersebut.
i) Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam
rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) setiap
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas.

6
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kriteria 2.1.2
1. Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas termasuk
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan
sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan
2. Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya.
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
R 1 . SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
fasilitasi pemberdayaan 5 TS
masyarakat 0 TT
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
D 1 . RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
. Bukti kesepakatan kegiatan pada
2 angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Catatan:
Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan
saat menyusun RUK & RPK.
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta
masyarakat:
 Penggalian informasi terkait isi RUK &
RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumber dari
swadaya masyarakat
D 1 . Bukti pelaksanaan keterlibatan 10 TL
masyarakat: 5 TS
2 . RPK yang memuat kegiatan 0 TT
pemberdayaan masyarakat.
3 . Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
7
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.2
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan. Misal, kegiatan
dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan
daftar hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM
serta masyarakat:
 Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan,
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan 10 TL
tindak lanjut terhadap pemberdayaan masyarakat. 5 TS
kegiatan Pemberdayaan Untuk mengevaluasi dapat 0 TT
dilakukan dengan melihat KAK
Pemberdayaan Masyarakat
dan disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM
 Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

8
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
c. Kriteria 2.1.3

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

1) Pokok Pikiran:
a) Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas
program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan
Puskesmas.
b) Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK yang telah ditetapkan, dengan
cara membandingkan alokasi anggaran yang disetujui. Jika sebagian kegiatan
yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan
sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam
RUK tidak dituangkan dalam RPK
c) RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana
pelaksanaan kegiatan bulan (RPK Bulanan).
d) RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan
kebutuhan berdasarkan hasil dari pengawasan dan pengendalian terhadap
capaian kinerja, termasuk apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam,
KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain).
e) RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing- masing pelayanan UKM
dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.3
1. Tersedia rencana R RPK pelayanan UKM yang terintegrasi 10 TL
pelaksanaan kegiatan (RPK) dalam RPK Puskesmas. 5 TS
tahunan UKM yang
0 TT
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

2. Tersedia RPK bulanan (RPKB) R RPKB masing -masing pelayanan 10 TL

untuk masing- masing UKM 5 TS
pelayanan UKM yang disusun
0 TT
setiap bulan

3. Tersedia kerangka acuan R KAK sesuai dengan kegiatan di 10 TL

kegiatan (KAK) untuk tiap dalam RPK pelayanan UKM 5 TS
kegiatan dari masing- masing
0 TT
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun

9
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.1.3
4. Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
D RPK Perubahan jika ada perubahan yang
disertai dengan dasar dilakukan
perubahan.
Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada
tahun 2020 terjadi pandemic covid -19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun
kegiatan terkait dengan Covid -19, akan
tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar melakukan
perubahan, Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-
19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
W Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
 Penggalian informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
10
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan
UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM.

Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk
mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan

memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

1) Pokok Pikiran:
a) Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM, Puskesmas tergantung pada peran
aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan individu yang menjadi
sasaran.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait
dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran
kegiatan.
c) Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif
dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
d) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan kegiatan
UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai budaya masyarakat
sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknologi yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
e) Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh:
ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah, dan sebagainya. Teknologi
adalah media/audio visual aid yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
Contoh: lembar balik, model, LCD, film dan sebagainya.
f) Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas
dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat
dan kelompok masyarakat.

1
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kriteria 2.2.1
1. Tersedia jadwal serta D 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas
sektor terkait
2. Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program, dan
lintas sektor melalui
media komunikasi yang
sudah ditetapkan
3. Tersedia bukti
penyampaian informasi
perubahan jadwal
bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
10 TL
informasi pelayanan UKM 5 TS
Puskesmas 0 TT
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor. Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka
bukti kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
 Penggalian informasi terkait
penyusunan jadwal kegiatan UKM
D Bukti dilakukan penyampaian informasi 10 TL
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai 5 TS
dengan regulasi yang ditetapkan 0 TT
oleh Puskesmas.
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
 Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan UKM
yang dilakukan oleh
Puskesmas
D Bukti penyampaian informasi 10 TL
perubahan jadwal bilamana terjadi 5 TS
perubahan jadwal pelaksanaan 0 TT
kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet, dll
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
 Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
1
b. Kriteria 2.2.2

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan.

1) Pokok Pikiran:
a) Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan
diperlukan umpan balik dan masukan dari masyarakat dan sasaran kegiatan.
Hal ini berguna untuk penyesuaian dan perbaikan- perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
b) Umpan balik adalah tanggapan yang diperoleh dari hasil pelayanan yang
diberikan baik dalam bentuk masukan untuk perbaikan maupun bentuk
keluhan dari pelayanan yang diperoleh.
c) Umpan balik dapat diperoleh baik secara langsung maupun tidak langsung
dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM.
d) Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat
menyampaikan keluhan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
e) Umpan balik yang diperoleh dilakukan identifikasi yang selanjutnya dianalisis
dan dievaluasi untuk mengetahui peluang pengembangan dan perbaikan
terhadap pelayanan UKM.
f) Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau
pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum- forum yang
ada di masyarakat.
g) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan sebagai bahan
untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM.

1
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kriteria 2.2.2
1. Dilakukan identifikasi
terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran.
2. Hasil identifikasi umpan balik
dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan.
3. Umpan balik dan keluhan dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
D Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai 10 TL
dengan metode umpan balik yang 5 TS
ditetapkan oleh Puskesmas.
0 TT
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
D Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi 10 TL
pada EP "a" 2. Bukti rencana tindaklanjut 5 TS
dari hasil analisis. Catatan: Pemenuhan EP
0 TT
“1" dan EP “2" dapat dituliskan di dalam
1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait:
 Identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
D 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik 10 TL
dan keluhan 5 TS
2. Bukti hasil evaluasi dari
0 TT
tindaklanjut.
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
1
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan
melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan.
a. Kriteria 2.3.1

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

Puskesmas.

1) Pokok Pikiran:
a) Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan
komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait
mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM.
b) Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui
pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi
informasi.
c) Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
d) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.3.1
1. Ditetapkan mekanisme R 1. SK Media komunikasi dan 10 TL
komunikasi dan koordinasi koordinasi di Puskesmas (lihat 5 TS
untuk mendukung keberhasilan bab I) 0 TT
pelayanan UKM kepada lintas 2. SOP Komunikasi dan
program dan lintas sektor terkait koordinasi
2. Dilakukan komunikasi dan D Bukti Pelaksanaan komunikasi dan 10 TL
koordinasi kegiatan pelayanan koordinasi sebagaimana yang 5 TS
UKM kepada lintas program dan disebutkan dalam pokir 2 dengan 0 TT
lintas sektor terkait sesuai melihat implementasi berdasarkan
kebijakan, dan prosedur yang regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor:
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan

1
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien
dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk

mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak
lanjut sampai dengan evaluasi.
a. Kriteria 2.4.1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
1) Pokok Pikiran:
a) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan kegiatan UKM
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan
bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dapat dilakukan baik dalam bentuk pembinaan, pendampingan,
pertemuan- pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b) Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan
kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui
dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai
dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
c) Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Kriteria 2.4.1
1. Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang
disepakati
Telusur Skor
D 1. Jadwal pembinaan 10 TL
2. Bukti hasil pembinaan yang 5 TS
dilaksanakan, minimal melampirkan
0 TT
notula atau catatan hasil pembinaan
W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan

1
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.4.1
2. Penanggung jawab UKM,
D koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas
mengidentifikasi,
menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM, dan
menyusun rencana
tindaklanjut
Telusur Skor
1. Hasil identifikasi masalah dan 10 TL
hambatan dalam pelaksanaan 5 TS
kegiatan UK M
Hasil analisis terhadap TT
2.
0
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
3. dilaksanakan. Rencana
tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)

W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM

3. Penanggung jawab UKM, D Bukti pelaksanaan tindaklnajut
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
10 TL
berdasarkan rencana tindak lanjut 5 TS
yang telah dituliskan pada angka
0 T
3
EP "2" T
dan pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

4. Penanggung jawab UKM, D 1. Bukti hasil pelaksanaan 10 TL

koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi
evaluasi terhadap pelaksanaan 5 TS
di EP 3
0 T
2. Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah T
dan pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "3" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi

17
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan
keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan
terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan-
tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(Germas).
a. Kriteria 2.5.1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM

bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
1) Pokok Pikiran:
a) Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksanakan oleh tim pembina keluarga
digunakan untuk menyampaikan komunikasi informasi dan edukasi kepada
keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
b) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan di entry pada
aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
c) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan cara mengentri
aplikasi keluarga sehat dan/atau profil kesehatan keluarga (prokesga).
d) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil
intervensi lanjut.
e) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update)
dilakukan oleh tim pengelola data PIS-PK Puskesmas.
f) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan
keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan
analisis dan intervensi lanjut.
g) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk
oleh kepala Puskesmas melalui surat keputusan kepala Puskesmas.
h) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -

 2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.1
1. Dibentuk Tim Pembina R SK tim pembina keluarga dan tim 10 TL
Keluarga, dan tim pengelola pengelola data PIS-PK yang dilengkapi 5 TS
data PIS-PK dengan uraian dengan uraian tugas yang jelas
0 TT
tugas yang jelas pelaksanaan kegiatan

2. Tim pembina keluarga D 1. Jadwal kegiatan 10 TL

melakukan kunjungan 2. Surat Tugas 5 TS
keluarga dan intervensi awal 3. Laporan hasil kegiatan disertai
0 TT
yang telah direncanakan dengan foto
melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
kegiatan tersebut Pembina Keluarga:
 Penggalian informasi terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan intervensi awal

3. Tim pembina keluarga D Hasil IKS 10 TL

melakukan penghitungan indeks 5 TS
keluarga sehat (IKS) pada tingkat
0 TT
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat)

4. Tim pembina keluarga D 1. Jadwal kegiatan 10 TL

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan,
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina
dan pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu
2. Daftar Hadir 5 TS
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
0 TT
4. Materi yang disampaikan
Keluarga, Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
 Penggalian informasi ter kait pelaksanaan
kegiatan pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan

19
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.1
5. Tim pembina keluarga D 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan 10 TL
bersama penanggung jawab permasalahan kesehatan pada tingkat 5 TS
UKM, koordinator keluarga
0 TT
pelayanan, 2. Bukti pelaksanaan proses
dan pelaksana kegiatan penyusunan intervensi lanjut
UKM menyusun intervensi minimal melampirkan: daftar hadir
lanjut kepada keluarga sesuai dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
permasalahan
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
kesehatan pada tingkat
Pembina Keluarga, Koordinator
keluarga
pelayanan, pelaksana:
 Penggalian informasi terkait dengan
penyusunan intervensi lanjut

6. Penanggung jawab UKM D Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan 10 TL

mengkoordinasikan intervensi lanjut dengan pihak terkait 5 TS
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai dengan media koordinasi yang
0 TT
bersama dengan pihak ditetapkan oleh Puskesmas.
terkait

W Pj UKM:
 Penggalian informasi terkait dengan
koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan

20
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
b. Kriteria 2.5.2

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan

yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas.

1) Pokok Pikiran:
a) Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan penyusunan
rencana berdasarkan pemetaan wilayah kerja Puskesmas, baik yang spesifik
terhadap RT, RW, desa/kelurahan ataupun yang secara wilayah kerja
Puskesmas.
b) Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait dengan didasarkan pada analisis IKS
awal.
c) Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan, antara lain dilakukan
melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian
masyarakat dalam bentuk UKBM, dan tatanan-tananan, seperti sekolah,
pesantren, pasar tempat ibadah, dan lain- lain.
d) Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut oleh
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera
ditindaklanjuti.
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang terintegrasi dalam kegiatan
pelayanan UKM Puskesmas.
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari
tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga sehat (IKS) awal, pelaksanaan
intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.
g) Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
h) Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan
untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai
dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang
ada pada prokesga atau pada aplikasi yang dapat dipertanggungjawabkan.

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -

 2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kriteria 2.5.2
1. Tim pembina keluarga bersama
dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait
2. Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
3. Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
D Bukti analisis IKS awal dan pemetaan 10 TL
masalah di tiap tingkatan wilayah 5 TS
0 TT
W Tim pembina keluarga Penggalian informasi
terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
D 1. Rencana intervensi lanjut. 10 TL
2. Bukti komunikasi dan koordinasi 5 TS
rencana intervensi lanjut yang 0 TT
dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
W Tim pembina keluarga
 Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut
D Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut 10 TL
5 TS
W Tim pembina keluarga 0 TT
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi lanjut
D Bukti koordinasi perbaikkan dari 10 TL
intervensi lanjut yang dilakukan 5 TS
0 TT
W Pj UKM, penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi
22
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.5.2
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja
Telusur Skor
D 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada 10 TL
setiap tahapan PIS PK yang dapat 5 TS
dituangkan dalam laporan seperti 0 TT
laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi

W Tim Pembina keluarga, Pj UKM

 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS PK

6. Koordinator pelayanan dan D 1. Bukti pelak sanaan intervensi lanjut 10 TL

pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pemuktahiran / update 5 TS
melaksanakan intervensi 0 TT
lanjut dan melaporkan
hasil yang telah W Koordinator & pelaksana kegiatan
dilaksanakan kepada tim pembina UKM
keluarga dan selanjutnya dilakukan  Penggalian informasi tentang
pemuktahiran/update dokumentasi pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan

23
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
c. Kriteria 2.5.3

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari

intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan.

1) Pokok pikiran
a) Gerakan masyarakat hidup sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis
dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen
bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat
untuk meningkatkan kualitas hidup.
b) Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut
terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan
perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat
keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif,
hidup dalam lingkungan yang bersih ditandai dengan kegiatan-kegiatan
sebagai berikut: peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas
lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan
pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup
sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu
seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk
mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
e) Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui
kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks
individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan
terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang
diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis kegiatan,
indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas.
g) Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu diharapkan berdampak pada semakin membaiknya IKS tingkat
keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.

2
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kriteria 2.5.3
1. Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas
2. Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas
3. Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas
4. Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
R 1. Sasaran Germas yang dapat 10 TL
diuraikan dalam dokumen 5 TS
RUK/RPK
0 TT
2. KAK kegiatan Germas.
D 1. Jadwal kegiatan germas 10 TL
2. Bukti pelaksanaan penyusunan 5 TS
perencanaan pembinaan, minimal
0 TT
melampirkan daftar
hadir notula yang diserta dengan
foto kegiatan
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM.
 Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan Germas.
D Bukti pelaksanaan pembinaan 10 TL
minimal melampirkan: 5 TS
 Undangan 0 TT
 Daftar Hadir
 Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan)
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta lintas
sektor.
 Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan pembinaan Germas
D 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan 10 TL
masyarakat 5 TS
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
0 TT
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan).
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
2
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.3
 Penggalian informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada
peningkatan IKS

5. Dilakukan evaluasi dan tindak D 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan 10 TL

lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan germas 5 TS
pembinaan gerakan masyarakat 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
0 TT
hidup sehat evaluasi

W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas

26
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator
kinerja utama pelayanan, yaitu:
(1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan target yang telah ditetapkan
menurut ketentuan perundang-undangan;
(2) terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman; dan
(3) melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan promosi kesehatan terintegrasi
dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Definisi operasional posyandu aktif sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang
dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang
mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan
masyarakat melalui kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan
membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan
masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain- lain.
e) Melakukan proses pemberdayaan masyarakat adalah memfasilitasi proses
pemberdayaan masyarakat dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan;
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan;
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan; dan
(6) pembinaan kelestarian
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi Kesehatan dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
(1) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan
dan masyarakat;
(2) Pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan pemberdayaan
masyarakat;
(3) Melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di
wilayah kerja Puskesmas;
(4) Membangun kemitraan dengan ormas dan pihak swasta di wilayah kerja
Puskesmas dan mengembangkan media KIE;
(5) Melakukan peningkatan kapasitas;

2
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 (6) Memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat;
(7) Penggerakan masyarakat; dan
(8) Upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan
yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan
dan atau ketentuan yang berlaku.
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan yang telah dilakukan.
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Promosi Kesehatan, baik secara
manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala
puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung
melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.1
1. Tercapainya indikator R SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja 5 TS
Esensial Promosi Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
0 T
Kesehatan sesuai sebagai bagian dari indikator
dengan kinerja Puskesmas T
yang diminta dalam
pokok pikiran disertai D 1. Bukti pencapaian target
dengan analisisnya indikator kinerja promosi
kesehatan
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja promosi
Kesehatan
2. Dilaksanakan upaya- R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. 10 TL
upaya promotif dan 2. KAK pelayanan UKM esensial TS
promosi kesehatan. 5
preventif untuk mencapai
0 TT
kinerja pelayanan UKM 3. SK tentang pelayanan UKM di
Esensial Promosi Puskesmas
Kesehatan sebagaimana 4. SOP sesuai dengan
pokok pikiran, dan pelayanan UKM kesehatan
tertuang di dalam RPK, promosi Kesehatan
sesuai dengan

28
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.1
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan
3. Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan
4. Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
W PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana promkes :
 Penggalian informasi pelayanan
promosi Kesehatan
D 1. Jadwal pemantauan 10 TL
2. Hasil pemantauan capaian indikator 5 TS
promosi kesehatan yang disertai
0 TT
dengan analisis
W PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana promkes :
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan 10 TL
promosi kesehatan sesuai hasil 5 TS
pemantauan dapat berupa RUK atau
0 TT
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
W PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promosi kesehatan :
 Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut promosi
kesehatan yang dilakukan
29
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.1
5. Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL
bab I) 5 TS
1. Bukti pencatatan indikator kinerja
D 0 TT
pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
W Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan dan pelaksana :
 Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan promosi
Kesehatan
30
b. Kriteria 2.6.2

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga)
indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
(1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam pengawasan; dan;
(3) persentase tempat pengolahan pangan (TPP) yang dalam pengawasan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan penyehatan lingkungan
terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan Lingkungan dilakukan
upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut.
(1) Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update
data, dan lain-lain;
(2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan,
update data dan lain-lain; dan
(3) Melakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator
tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada
pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan yang telah dilakukan.
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan, baik secara
manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala
puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung
melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.2
1. Tercapainya indikator R SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja 5 TS
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM Penyehatan
0 T
Lingkungan sesuai lingkungan sebagai bagian
dengan pokok pikiran dari indikator kinerja T
disertai dengan Puskesmas
analisisnya D 1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
W PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan lingkungan
 Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

promotif dan preventif 2. KAK pelayanan UKM penyehatan 5 TS
untuk mencapai kinerja lingkungan
0 TT
pelayanan UKM 3. SK tentang pelayanan UKM di
Esensial Penyehatan Puskesmas
Lingkungan 4. SOP sesuai dengan pelayanan
sebagaimana pokok UKM penyehatan lingkungan
pikiran,RPK,
dalam dan sesuai
tertuang di
dengan
D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
kebijakan, prosedur dan
esensial penyehatan lingkungan
kerangka acuan
sesuai dengan pokok pikiran
kegiatan yang telah
minimal. Bukti pelaksanaan
ditetapkan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan. Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
3. kegiatan Daftar hadir

W PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan lingkungan
 Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan
penyehatan lingkungan

3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.2
3. Dilakukan pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
4. Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
5. Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
Telusur Skor
D 1. Jadwal pemantauan 10 TL
2. Hasil pemantauan capaian indikator 5 TS
penyehatan lingkungan yang disertai
0 TT
dengan analisis
W PJ UKM, Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana
penyehatan lingkungan
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan 10 TL
penyehatan lingkungan sesuai hasil 5 TS
pemantauan dapat berupa RUK atau
0 TT
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
W PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana promkes :
 Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang
dilakukan
R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 10 TL
I) 5 TS
D 1. Bukti pencatatan indikator 0 TT
kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan Bukti
2. pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
Bukti pelaporan indikator kinerja
3. penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem
33
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.2
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

W Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan :
 Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan

34
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
c. Kriteria 2.6.3

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator
kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu;
(2) persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal,
(3) persentase anak usia sekolah dan remaja masuk dalam penjaringan
kesehatan;
(4) persentase calon pengantin mendapatkan skrining kesehatan;
(5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang mendapatkan pelayanan
kontrasepsi; dan
(6) presentasi lanjut usia mendapatkan pelayanan kesehatan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan kesehatan keluarga terintegrasi
dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan
berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dengan
program lain yang memerlukan intervensi selama kehamilannya.
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas.
e) Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan pelayanan sesuai dengan
standar minimal meliputi:
(1) penimbangan berat badan,
(2) pengukuran panjang badan/tinggi badan,
(3) pemantauan perkembangan,
(4) imunisasi,
(5) pemberian vitamin A, dan
(6) pelayanan balita sakit.
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh balita yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
g) Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja adalah Pelayanan
kesehatan bagi anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan melalui
penjaringan kesehatan dengan pendekatan layanan ramah remaja atau
dikenal dengan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR).
Puskesmas dapat dikategorikan mampu memberikan pelayanan PKPR jika :
(1) Memiliki tenaga yang telah terlatih/ terorientasi PKPR. Tenaga yang
dimaksud adalah:
(a) tenaga kesehatan yang terdiri atas:
1. dokter/ dokter gigi,
2. bidan,
3. perawat,
4. gizi,

3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 5. tenaga kesehatan masyarakat.
(b) tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu:
1. guru,
2. kader kesehatan/ dokter kecil/ peer conselor.
(2) tersedia layanan konseling bagi remaja
(3) minimal membina satu Posyandu remaja
h) Penjaringan kesehatan meliputi:
(1) skrining kesehatan dilakukan pada peserta didik kelas 1, 7 dan 10 , yaitu:
(a) penilaian status gizi
(b) penilaian tanda-tanda vital
(c) penilaian kesehatan gigi dan mulut.
(d) penilaian ketajaman indera
(e) penilaian status anemia pada remaja putri kelas 7 dan 10
(2) tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
(a) memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
(b) melakukan rujukan jika diperlukan
(c) memberikan penyuluhan kesehatan
i) Skrining kesehatan calon pengantin adalah pemeriksaan kesehatan
reproduksi yang meliputi:
(1) Anamnesa,
(2) pemeriksaan fisik,
(3) pemeriksaan status gizi,
(4) pemeriksaan darah (hb, golongan darah),
(5) skrining imunisasi TT,
(6) KIE kesprocatin.
Sasarannya adalah seluruh calon pengantin yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
j) Pelayanan kontrasepsi adalah pelayanan kontrasepsi dengan metoda modern
meliputi pelayanan konseling, pemasangan, penanganan efek samping dan
rujukan.
k) Pelayanan kesehatan lanjut usia meliputi: skrining kesehatan (pemeriksaan
tekanan darah, pengkajian paripurna pengguna layanan geriatri, pemeriksaan
lab sederhana: gula darah, kolesterol, asam urat), anamnesa perilaku berisiko,
pemeriksaan fisik, IMT, pengobatan, rujukan, dan pemberian Buku Kesehatan
Lansia.
Sasarannya adalah seluruh orang yang lanjut usia yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
l) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Keluarga dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sebagai berikut.
(1) Untuk pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita, minimal 50% desa
sudah mempunyai kelas ibu hamil dan kelas ibu balita;
(2) Puskesmas sudah melakukan orientasi P4K;

3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 (3) Puskesmas melaksanakan penyeliaan fasilitatif minimal 2 kali dalam
setahun;
(4) Peningkatan peran masyarakat dalam pemanfaatan buku KIA melalui
pelaksanaan kelas ibu balita, sosialisasi/orientasi kader kesehatan, guru
PAUD/KB/TK/RA dan kelompok BKB;
(5) Puskesmas PKPR menjangkau sasaran remaja di luar gedung melalui UKS
baik di sekolah umum maupun SLB, pesantren, posyandu remaja,
pramuka, pelayanan ke panti/LKSA dan rutan anak/LPKA;
(6) Puskesmas melakukan kerja sama dengan Kantor Urusan Agama (KUA),
lembaga agama lain dan lintas sektor (LS), terkait lainnya dalam
mendorong calon pengantin (catin) untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan reproduksi;.
(7) Puskesmas melakukan kerjasama dengan PLKB dalam penyediaan alokon
dan peningkatan minat masyarakat dalam pelayanan kontrasepsi.
(8) Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan reproduksi yang berkualitas
bagi catin dengan penyediaan SDM dan sarana prasarana untuk
melakukan KIE dan skrining kesehatan;
(9) Pemanfaatan kohort usia reproduksi dalam memantau pelayanan bagi
catin, PUS dan pelayanan KB;
(10) Pelayanan lansia di Puskesmas yang santun lansia mengkuti prinsip-
prinsip:
(a) memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas,
(b) memberikan prioritas pelayanan kepada lansia dan penyediaan sarana
yang aman dan mudah diakses,
(c) memberikan dukungan/bimbingan pada lansia dan keluarga secara
berkesinambungan dalam memelihara dan meningkatkan
kesehatannya,
(d) melakukan pelayanan secara proaktif melalui kegiatan pelayanan di
luar gedung,
(e) melakukan koordinasi dengan lintas program dengan pendekatan
siklus hidup,
(f) dan melakukan kerjasama dengan lintas sektor, organisasi
kemasyarakatan maupun dunia usaha dalam rangka meningkatkan
kualitas hidup lansia;
m) Adanya dokumentasi hasil upaya-upaya pelaksanaan 6 (enam) indikator
utama (pelayanan antenatal terpadu, pelayanan kesehatan balita pelayanan
kesehatan peduli remaja, pelayanan kesehatan balita, pelayanan kesehatan
peduli remaja, pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin, pelayanan
kesehatan lanjut usia) beserta laporan kegiatan.
n) Adanya hasil evaluasi dari permasalahan kesehatan pelaksanaan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga yang dituangkan atau ditindaklanjuti melalui RUK
Puskesmas.

3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 o) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga yang telah dilakukan.
p) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Kesehatan Keluarga, baik secara
manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota/provinsi dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada
kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara
langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan,
pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.3
1. Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya
Telusur Skor
R SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 10 TL
dan target Kinerja Pelayanan UKM 5 TS
kesehatan keluarga sebagai bagian dari 0 TT
indikator kinerja Puskesmas
D 1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga

2. Dilaksanakan upaya- R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

upaya promotif dan preventif 2. KAK pelayanan UKM kesehatan 5 TS
untuk keluarga 0 TT
mencapai kinerja pelayanan 3. SK tentang pelayanan UKM di
UKM Esensial Kesehatan Puskesmas
Keluarga 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
sebagaimana pokok kesehatan keluarga.
pikiran, dan tertuang di D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
dalam RPK, sesuai dengan esensial kesehatan keluarga sesuai
kebijakan, prosedur dan dengan pokok pikiran minimal.
kerangka acuan kegiatan Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
yang telah ditetapkan kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.3
3. Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
4. Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
5. Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
 Penggalian informasi pelayanan
kesehatan keluarga
D 1. Jadwal pemantauan 10 TL
2. Hasil pemantauan capaian indikator 5 TS
kesehatan keluarga yang disertai dengan 0 TT
analisis
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga :
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan 10 TL
keluarga sesuai hasil pemantauan dapat 5 TS
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK 0 TT
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga:
 Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga yang dilakukan
R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 10 TL
I) 5 TS
0 TT
39
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.3
D 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei

W Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana kesehatan keluarga:
 Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga

40
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
d. Kriteria 2.6.4

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama
pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
(2) persentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping
ASI (MP-ASI); dan
(3) persentase balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan gizi terintegrasi dengan
penetapan indikator kinerja Puskesmas
c) Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi usia 0
bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa makanan
atau cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI adalah anak usia 6-23 bulan
yang mendapat makanan pendamping ASI sesuai dengan usianya
berdasarkan recall 24 jam.
e) Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah balita usia 6--
59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks berat badan
menurut panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut tinggi badan
(BB/TB) memiliki Z-score -3SD sampai kurang dari -2SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk makanan
tambahan, baik pabrikan maupun makanan berbasis pangan lokal.
f) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan dengan
penguatan peran tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi dalam hal sebagai
berikut.
(1) Melakukan penyusunan dan pelaksanaan manajemen pelayanan gizi di
Puskesmas (P-1, P-2, P-3) yang bekerja sama dengan penanggung jawab
program kesehatan lainnya;
(2) Melakukan Asuhan Gizi dengan ketentuan sebagai berikut.
(a) Asuhan gizi merupakan serangkaian kegiatan yang
terorganisasi/terstruktur untuk mengidentifikasi kebutuhan gizi dan
penyediaan asuhan tersebut dalam rangka mencapai pelayanan gizi
paripurna yang bermutu melalui langkah-langkah pengkajian gizi,
diagnosis gizi, intervensi gizi, dan pemantauan dan evaluasi;
(b) Tersedianya tim asuhan gizi yang kompeten dalam pencegahan dan
tata laksana gizi buruk pada balita.
(3) Melakukan surveilans Gizi
Surveilans gizi merupakan upaya memantau secara terus menerus
keadaan gizi masyarakat secara cepat, akurat, teratur, dan berkelanjutan
untuk menetapkan kebijakan gizi maupun tindakan segera yang tepat,

4
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 baik waktu, sasaran, maupun jenis tindakannya. Surveilans gizi dilakukan
melalui:
(a) pengumpulan data melalui SIGIZI Terpadu (sistem informasi gizi
terpadu);
(b) pengolahan dan analisis data terkait indikator dan determinan masalah
gizi dalam SIGIZI Terpadu;
(c) diseminasi pemanfaatan data SIGIZI Terpadu;
(d) tindakan atau intervensi gizi spesifik berdasarkan hasil analisis dan
sumber daya yang tersedia:
1. Suplementasi tablet tambah darah (TDD) pada ibu hamil dan
remaja putri;
2. Pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil KEK;
3. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita gizi kurang;
4. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA);
5. Pemantauan pertumbuhan balita;
6. Suplementasi kapsul vitamin A pada balita dan ibu nifas;
7. Suplementasi taburia untuk Balita 6 - 59 bulan dengan prioritas 6 -
23 bulan (saat ini baru dilakukan di beberapa kabupaten/kota
terpilih);
8. Pencegahan dan tata laksana gizi buruk.
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
yang telah dilakukan.
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik secara manual maupun
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan
secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen,
dan forum lainnya.

4
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.4
1. Tercapainya indikator R SK Kepala Puskesmas tentang
kinerja pelayanan UKM
esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya D 1. Bukti pencapaian target
2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan
tertuang
dalam di sesuai dengan
RPK,
D Bukti pelaksanaan pelayanan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan
Telusur Skor
10 TL
Indikator dan target Kinerja 5 TS
Pelayanan UKM gizi sebagai
0 T
bagian dari indikator kinerja
Puskesmas T
indikator kinerja gizi
2. Analisis pencapaian
target indikator kinerja
gizi
10 TL
2. KAK pelayanan UKM gizi 5 TS
3. SK tentang pelayanan UKM di
0 TT
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi
UKM esensial sesuai dengan
pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
3. kegiatan Daftar hadir

W PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana gizi :
 Penggalian informasi pelayanan
gizi

3. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan 10 TL

secara periodik dan 2. Hasil pemantauan 5 TS
berkesinambungan capaian indikator gizi yang
0 T
terhadap capaian disertai dengan analisis
indikator dan upaya yang T
telah dilakukan W PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana gizi :
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi

4
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.4
4. Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
5. Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
Telusur Skor
D 1. Rencana tind ak lanjut pelayanan gizi 10 TL
sesuai hasil pemantauan dapat 5 TS
berupa RUK atau RPK perubahan atau
0 TT
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi
:
 Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan
R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 10 TL
I) 5 TS
D 1. Bukti pencatatan indikator kinerja 0 TT
pelayanan UKM Gizi Bukti
2. pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai me
kanisme yang telah ditetapkan.
Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
3. yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi
misal aplikasi sigizi terpadu Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
W Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator gizi dan pelaksana :
 Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan gizi
44
e. Kriteria 2.6.5

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur
dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan berdasarkan prioritas
masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja
Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan panduan yang berlaku.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan.
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap,
akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada
kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara
langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan,
pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.5
1. Tercapainya indikator kinerja R SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
pelayanan UKM esensial Indikator dan target Kinerja 5 TS
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan UKM Pencegahan dan
Penyakit sesuai dengan pokok 0 TT
Pengendalian Penyakit sebagai
pikiran disertai dengan analisisnya bagian dari indikator kinerja
Puskesmas

D 1. Bukti pencapaian target indikator

kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK 10 TL

promotif dan preventif untuk Bulanan 5 TS
mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM
0 TT
UKM Esensial Pencegahan dan Pencegahan dan

4
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.5
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
3. Dilakukan pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
Pengendalian Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
D Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan 1
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
W PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
 Penggalian informasi
pelayanan kesehatan
lingkungan
D 1. Jadwal pemantauan 10 TL
2. Hasil pemantauan capaian 5 TS
indikator Pencegahan dan
0 TT
Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis
W PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
4
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.5
4. Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
5. Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
Telusur Skor
D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan 10 TL
Pencegahan dan Pengendalian 5 TS
Penyakit sesuai hasil pemantauan
0 TT
dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
W PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
 Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan
R SOP Pencatatan dan Pelaporan 10 TL
(lihat bab I) 5 TS
D 1. Bukti pencatatan indikator 0 TT
kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian penyakit Bukti
2. pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
Bukti pelaporan indikator kinerja
3. pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
47
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.5
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik
pada program P2 Menular
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
sbb:
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan
covid)
 Silantor (pelaporan DBD ,
lepto dan malaria) Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.

O Pengamatan tentang
pencatatan dan pelaporan

W Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan
pengendalian penyakit:
 Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

48
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk

mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

a. Kriteria 2.7.1

Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan

pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan
berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
b) Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan satu indikator kinerja utama
untuk masing-masing pelayanan UKM Pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
c) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Pengembangan
terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
d) Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
e) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah dilakukan.
f) Pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan, baik secara manual maupun
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan
secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen,
dan forum lainnya.

4
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.7.1
1. Ditetapkan jenis - jenis R SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan 10 TL
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK Jenis 5 TS
Pengembangan sesuai dengan pelayanan yang telah ditetapkan oleh
0 TT
hasil analisis permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas
D Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan

2. Tercapainya indikator kinerja R SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 10 TL

pelayanan UKM target Kinerja UKM pengembangan yang 5 TS
Pengembangan disertai terintegrasi dengan indikator kinerja
0 TT
dengan analisisnya Puskesmas

D Bukti capaian kinerja UKM

pengembangan

3. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

promotif dan preventif untuk 2. KAK pelayanan UKM 5 TS
mencapai kinerja pelayanan UKM pengembangan
0 TT
Pengembangan yang telah 3. SOP sesuai dengan pelayanan
ditetapkan dan tertuang di UKM pengembangan.

dalam RPK, sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM

kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

UKM Pengembangan :
 Penggalian informasi upaya
promotof dan preventif UKM
pengembangan

50
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.7.1
4. Dilakukan pemantauan D 1. Bukti pemantauan UKM 10 TL
secara periodik dan pengembangan
5 TS
berkesinambungan terhadap 2. Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan 0 TT
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
O Pengamatan terhadap upaya
pemantauan capaian indikator

W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

UKM pengembangan:
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan

5. Disusun rencana tindak lanjut D Rencana tindak lanjut UKM 10 TL

berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
pengembangan berdasarkan hasil 5 TS
pemantauan
0 TT
W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
UKM pengembangan:
 Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut

6. Dilaksanakan R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 10 TL

pencatatan, dan 5 TS

51
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.7.1
dilakukan pelaporan D 1. Bukti pencatatan indikator TT
kepada kepala 0 kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
3. ditetapkan.
Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
4. Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
Ke melaksanakan)
Koordinator dan pelaksana UKM
pepala Puskesmas, PJ

UKM, ngembangan:
Penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan UKM

52
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan
UKM.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan
efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian
kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
a. Kriteria 2.8.1

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi

untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan
secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

1) Pokok Pikiran:
a) Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek administratif, sumber daya,
pencapaian kinerja program, dan teknis pelayanan. Pengawasan perlu
dilakukan apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian, baik terhadap rencana,
standar, peraturan perundang- undangan maupun berbagai kewajiban sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b) Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan
melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal
yang jelas.
c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga
pelaksana dapat mempersiapkan diri.
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
kegiatan supervisi.
e) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada
koordinator pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan
dan pengendalian.
g) Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana
kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
h) Tahapan pelaksanaan supervisi adalah sebagai berikut:
(1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan
yang diperlukan.

5
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 (2) Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan
disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
(3) Supervisi dilakukan oleh kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
(4) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut
perbaikan.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.1
1. Penanggung jawab UKM R Kerangka acuan kegiatan supervisi 10 TL
menyusun kerangka acuan dan 5 TS
jadwal supervisi pelaksanaan D Jadwal kegiatan supervise
pelayanan UKM Puskesmas 0 TT

2. Kerangka acuan dan jadwal D Bukti penyampaian informasi KAK dan 10 TL

supervisi pelaksanaan jadwal supervisi kepada koordinator 5 TS
pelayanan UKM Puskesmas pelayanan dan pelaksana, sesuai
0 TT
diinformasikan kepada dengan media informasi yang
koordinator pelayanan dan ditetapkan
pelaksana kegiatan UKM
W Koordinator dan pelaksana UKM
 Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervise

3. Koordinator pelayanan dan D Hasil analisis mandiri dari 10 TL

pelaksana kegiatan UKM koordinator dan pelaksana 5 TS
Puskesmas melaksanakan pelayanan UKM sebel um disupervisi
0 TT
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan W Koordinator dan pelaksana UKM
UKM Puskesmas sebelum
 Penggalian informasi terkait
supervisi
pelaksanaan analisis mandiri
dilakukan
kegiatan UKM

4. Kepala Puskesmas dan D Bukti pelaksanaan supervisi minimal 10 TL

penanggung jawab UKM terdiri dari : 5 TS
Puskesmas melakukan 1. Surat tugas 0 TT
supervisi sesuai dengan 2. Laporan supervisi beserta
kerangka acuan kegiatan dokumentasi
supervisi dan jadwal yang
disusun W Kepala Puskesmas dan PJ UKM
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan supervise

5
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.1
5. Kepala Puskesmas dan D Bukti penyampaian hasil supervisi 10 TL
penanggung jawab UKM minimal berupa catatan atau 5 TS
Puskesmas menyampaikan hasil rekomendasi hasil supervise
supervisi kepada koordinator 0 TT
pelayanan dan pelaksanan W Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
kegiatan pelaksana
 Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi

6. Koordinator pelayanan dan D Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP '5" 10 TL

pelaksana kegiatan UKM 5 TS
menindaklanjuti hasil supervisi W Koordinator pelayanan dan
dengan tindakan perbaikan pelaksana 0 TT
sesuai dengan permasalahan  Penggalian informasi tentang tindak
yang ditemukan (D, W). lanjut hasil supervisi berupa upaya
perbaikan

55
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
b. Kriteria 2.8.2

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan

kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

1) Pokok Pikiran:
a) Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM terkait dengan waktu, tempat, akses sasaran, pelaksana dan
metode serta teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan dapat
menyebabkan terjadinya perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM.
b) Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun
pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan
pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
yang disusun.
c) Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam lokakarya mini
bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan
berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulanan untuk memantau peran
lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
d) Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila
perlu sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang
rasional.
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan
menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
f) Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan atau dengan melaksanakan
perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran
kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
g) Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan
rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
h) Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan alasan yang
tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

5
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.2
1. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan 10 TL
kesesuaian pelaksanaan 2. Bukti pemantauan 5 TS
kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan TT
kerangka acuan dan jadwal 0
kegiatan pelayanan UKM 3.
Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
W PJ
dan pelaksana :
 Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal

2. Dilakukan pembahasan D 1. Jadwal lokakarya mini 10 TL

terhadap hasil pemantauan bulanan dan lokakarya mini 5 TS
dan hasil capaian kegiatan triwulanan .
TT
pelayanan UKM oleh kepala 2. Bukti pembahasan terhadap
0
Puskesmas, penanggung hasil pemantauan dan hasil
jawab UKM Puskesmas, capaian (lihat bab 1):
koordinator pelayanan, dan Lokakarya mini
pelaksana kegiatan UKM dalam bulanan minimal terdiri
lokakarya mini bulanan dan dari :
lokakarya mini triwulanan  Daftar Hadir
 Notula yang diserta
dengan foto
kegiatan

 Surat undangan
 Daftar hadir
 Notula yang disertai
dengan foto
kegiatan
W Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana
 Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM

3. Penanggung jawab D Bukti tindak lanjut 10 TL

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai hasil 5 TS
koordinator pemantauan

5
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.8.2
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan
4. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
W Kepala puskesmas dan PJ
5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
Telusur Skor
W PJ UKM, koordinator, pelaksana. 0 TT
 Penggalian informasi terkait
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
D 1. Bukti penyesuaian rencana 10 TL
kegiatan berdasarkan hasil 5 TS
pemantauan yang dituangkan
ke dalam dokumen TT
0
perencanaan seperti RUK atau
RPK Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal
 Undangan
menyertakan:
 Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
 Daftar hadir
UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor
 Penggalian informasi terkait
penyesuaian rencana
D Bukti penyampaian informasi 10 TL
penyesuaian rencana kegiatan 5 TS
sesuai mekanisme
0 T
penyampaian informasi yang
ditetapkan. T
W PJ UKM , koordinator
pelayanan, pelaksana kegiatan,
sasaran, LP dan LS
 Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian
rencana kegiatan
58
c. Kriteria 2.8.3

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan

terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

1) Pokok Pikiran:
a) Adanya ketetapan tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM
Puskesmas yang disusun berdasarkan standar pelayanan minimal,
kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari
dinas kesehatan daerah provinsi, dan kebijakan/pedoman dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota.
b) Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang
tercantum dalam laporan pelayanan UKM disampaikan kepada
penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan
periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
c) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator
kinerja pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian
kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.3
1. Ditetapkan indikator kinerja R SK Indikator kinerja pelayanan UKM 10 TL
pelayanan UKM. yang terintegrasi dengan SK indikator 5 TS
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
0 TT

2. Koordinator pelayanan dan pelaksana R 1. SK pencatatan dan pelaporan 10 TL

kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan.
2. SOP Pencatatan dan 5 TS
pelaporan Lihat di bab I
0 TT
D Bukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.

W Koordinator pelayanan dan

pelaksana
 Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode

59
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.3
3. Penanggung jawab UKM dan D Bukti pembahasan capaian kinerja 10 TL
Koordinator pelayanan serta dengan lintas program minimal 5 TS
pelaksana kegiatan melakukan terdiri dari :
0 TT
pembahasan terhadap capaian kinerja 1. Daftar hadir
bersama dengan lintas program. 2. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

W PJ UKM dan koordinator

pelayanan
 Penggalian informasi terkait
pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program

4. Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan
UKM.
D 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai 10 TL
hasil pembahasan capaian 5 TS
kinerja
0 TT
2. Bukti hasil tindaklanjut
W PJ UKM, koordinator, pelaksana
 Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja

5. Dilakukan pelaporan data capaian D Bukti pelaporan data capaian kinerja 10 TL

kinerja kepada dinas kesehatan UKM kepada Dinas Kesehatan 5 TS
daerah kabupaten/kota. Kabupaten/Kota sesuai dengan
0 TT
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.

6. Ada bukti umpan balik D Bukti umpan balik dari Dinas 10 TL

(feedback) dari dinas kesehatan Kesehatan terhadap laporan kinerja 5 TS
daerah kabupaten/kota Puskesmas
0 TT
terhadap laporan upaya
perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.

7. Dilakukan tindak lanjut terhadap D Bukti hasil tindak lanjut terhadap 10 TL

umpan balik dari dinas kesehatan umpan balik hasil kinerja dari Dinas 5 TS
daerah kabupaten/kota. Kesehatan
0 TT
Kabupaten/Kota.

60
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
d. Kriteria 2.8.4

Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara

periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

1) Pokok Pikiran:
a) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
b) Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja pelayanan UKM
c) Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM perlu melakukan
penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
d) Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika
hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
e) Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM.

2) Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.4
1. Kepala Puskesmas, R 1. SK tentang penilaian kinerja 10 TL
penanggung Jawab UKM , 2. SOP pelaksanaan penilaian 5 TS
koordinator pelayanan dan kinerja
0 TT
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan D Bukti pembahasan penilaian kinerja
penilaian kinerja paling sedikit minimal terdiri dari :
dua kali dalam setahun  Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

W Kapus, PJ UKM, koordinator dan

pelaksana
 Penggalian informasi terkait
pembahasan kinerja

2. Disusun rencana tindak D Bukti rencana tindak lanjut 10 TL

lanjut terhadap hasil berdasarkan hasil pembahasan 5 TS
pembahasan penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
kinerja pelayanan UKM 0 TT
W Kapus, PJ UKM, koordinator dan
pelaksana

6
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -
 Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.4
 Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai

3. Hasil penilaian kinerja D Bukti pelaporan kinerja ke Dinas 10 TL

dilaporkan kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota 5 TS
kesehatan daerah
0 TT
kabupaten/kota

4. Ada bukti umpan balik D Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota 10 TL
(feedback) dari dinas kesehatan atas laporan kinerja Puskesmas 5 TS
daerah kabupaten/kota
0 TT
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan
UKM (D).

5. Hasil umpan balik D Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 10 TL
(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 5 TS
kesehatan daerah
0 TT
kabupaten/kota
ditindaklanjuti.

Bab II (UKM) : 8 Standar, 20 Kriteria, 94 EP

4+3+4 (11), 3+3 (6), (2), (4), 6+6+5

(17),
5+5+5+5+5(25), (6), 6+5+7+5 (23) = 94
EP

6
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA -