Kriteria 2.1.
EP R D
1 1. SK tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
2 1. Bukti analisis hasil identifikasi
3 SK Indikator Kinerja pelayanan UKM
yang merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)
4 RUK yang menunjukkan hasil rumusan
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM,
sesuai dengan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
2. Data dukung identifikasi disesuaikan
dengan metode yang dipilih untuk
melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu, seperti
yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan
tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas
program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang
sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan
mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program &
lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
dari EP b dan EP c
 Kriteria 2.1.2

EP R D
1 1. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
2 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
3 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan
1. RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan saat
menyusun RUK & RPK.
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan: Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
pemberdayaan masyarakat. Untuk
mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat
dan disandingkan dengan hasil kegiatan.

2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi.
 Kriteria 2.1.3

EP R D
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
1
dalam RPK Puskesmas.
2 RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam
3
RPK pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan
yang disertai dengan dasar dilakukan
perubahan.
Contoh dasar dilakukan perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi pandemic
covid-19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait
4 dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum teranggarkan. Sebagai
dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat misal
dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan
covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
 Kriteria 2.2.1

E
R D
P
1 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi
pelayanan UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor. Jika
kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
2 Bukti dilakukan penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
3 Bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh melalui
papan informasi, leaflet, dll
 Kriteria 2.2.2

EP R D
1 Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai
dengan metode umpan balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
2 1. Bukti hasil analisis berdasarkan
identifikasi pada EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah)
3 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan
keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
 Kriteria 2.3.1

E
R D
P
1 1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
2 Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi sebagaimana yang disebutkan
dalam pokir 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
 Kriteria 2.4.1

EP R D
1 1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,
minimal melampirkan notula atau catatan hasil
pembinaan.
2 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang
telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah)
3 Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan
rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b"
4 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang
telah dilakukan.
 Kriteria 2.5.1

EP R D
1 SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang jelas
2 1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan
foto pelaksanaan kegiatan
3 1. Hasil IKS
4 1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan
5 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan
intervensi lanjut minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
6
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan pihak terkait
sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
 Kriteria 2.5.2

EP R D
1 Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah
2 1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
3 Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
4 Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi
lanjut yang dilakukan
5 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin
dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
6 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update
 Kriteria 2.5.3

EP R D
1 1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
2 1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan
3 Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan kegiatan)
4 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
5 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan
pembinaan germas
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
 Kriteria 2.6.1

EP R D
1 SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan promosi kesehatan
3
4 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi
5 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
promosi kesehatan
promosi kesehatan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis
kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di
nomer 1
pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM promosi kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

EP R D
1 SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan
sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2 1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3
4 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
5 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
Kriteria 2.6.2
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis
lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindak lanjut
UKM penyehatan lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah) • e-STBM Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
 Kriteria 2.6.3

EP R D
1 SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja Pelayanan
UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
2 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga
3 1. Jadwal pemantauan
4 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
5 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan keluarga yang disertai dengan
analisis
kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan
kinerja kesga secara elektronik misalnya
e- kohort, SIGA. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 Kriteria 2.6.4

EP R D
1
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
2 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
gizi
3 1. Jadwal pemantauan
4 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi
5 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I)
1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja gizi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan capaian indikator
gizi yang disertai dengan analisis
sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindak lanjut
pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 Kriteria 2.6.5

EP R D
1 SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
tentang Indikator dan dan Pengendalian Penyakit
target Kinerja Pelayanan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
UKM Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
2 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Bulanan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan
2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan dan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
Pengendalian Penyakit bentuk pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
3 1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis
4 1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
5 SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
Pelaporan (lihat bab I) pencegahan dan pengendalian penyakit
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan penyakit kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada
program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan
covid)
 • Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.

Kriteria 2.7.1

EP R D
1 SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas
2 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
3 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan.
4 1. Bukti pemantauan UKM
5 Rencana tindak lanjut UKM
6 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM
pengembangan
pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan. Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
pengembangan
2. Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan
pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan yang ditetapkan
oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan)
 Kriteria 2.8.1

EP R D
1 Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
supervisi
2 Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan
3 Hasil analisis mandiri dari koordinator dan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
4 Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri
dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi
5 Bukti penyampaian hasil supervisi minimal
berupa catatan atau rekomendasi hasil
supervisi
6 Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
 Kriteria 2.8.2
EP R D
1 1. Jadwal pemantauan
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
2 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari :

a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri
dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
3 Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan
4 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika
dalam bentuk pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
5 Bukti penyampaian informasi penyesuaian
rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan.
 Kriteria 2.8.3

EP R D
1 SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
2 Bukti pengumpulan data capaian
1. SK pencatatan dan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM
2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di sesuai periode sesuai dengan regulasi
bab I yang ditetapkan di Puskesmas.
3 Bukti pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program minimal terdiri
dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
4 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut
5 Bukti pelaporan data capaian kinerja
UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
6 Bukti umpan balik dari Dinas
Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
7 Bukti hasil tindak lanjut terhadap
umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
 KRITERIA 2.8.4.

EP R D
1 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
2 Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM
3 Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
Kesehatan Kab/ Kota
4 Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
atas laporan kinerja Puskesmas
5 Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota