INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 2.1.1

LOKASI PENDIRIAN PUSKESMAS HARUS SESUAI DENGAN TATA RUANG DAERAH

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

1 - Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

- Bukti perombangan tata ruang daerah dalam pendirian
2
Puskesmas
- Bukti perombangan rasio jumlah penduduk dan
3
ketersediaan pelayanan

4 - Bukti izin operasional Puskesmas

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 2.1.2

BANGUNAN PUSKESMAS BERSIFAT PERMANEN DAN TIDAK BERGABUNG

DENGAN TEMPAT TANGGAL ATAU UNIT KERJA YANG LAIN. BANGUNAN HARUS
MEMENUHI PERSYARATAN LINGKUNGAN SEHAT.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

Telusur
1
- Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.
Telusur
2
- Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
Telusur
3
- Persyaratan bangunan Puskesmas.

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 2.1.3

Bangunan Puskesmas Memperhatikan Fungsi, Keamanan, Kenyamanan, Dan

Kemudahan Dalam Pelayanan Kesehatan, Dengan Ketersediaan Ruangan Sesuai
Kebutuhan Pelayanan Kesehatan Yang Disediakan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

Telusur
1
- Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses..
- Denah Puskesmas.
Telusur
2
- Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan
kenyamanan.
Telusur
3 - Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut.

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 2.1.4

Prasarana Puskesmas Tersedia, Terpelihara, Dan Berfungsi Dengan Baik Untuk

Menunjang Akses, Keamanan, Kelancaran Dalam Memberikan Pelayanan Sesuai
Dengan Pelayanan Yang Disediakan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

Telusur
1
- Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan.
- Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2 Telusur
- Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan.
- Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
3 Telusur
- Monitoring pelaksanaan pemeliharaan .
- Bukti monitoring.
4 Telusur
- Monitoring fungsi prasarana yang ada.
- Bukti tindak lanjut monitoring.
5 Telusur
- Tindak lanjut hasil monitoring.

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.1.5

Peralatan Medis Dan Non Medis Tersedia, Terpelihara, Dan Berfungsi Dengan Baik
Untuk Menunjang Akses, Keamanan, Kelancaran Dalam Memberikan Pelayanan
Sesuai Dengan Pelayanan Yang Disediakan.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.

1 Telusur
- Ketersediaan peralatan medis dan non medis.
- Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2 Telusur
- Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan.
- Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
3 Telusur
- Monitoring pemeliharaan peralatan.
- Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
4 Telusur
- Monitoring fungsi peralatan medis dan non medis.
- Bukti tindak lanjut.
5 Telusur
- Tindak lanjut hasil monitoring.
- Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi.
6
Telusur
- Pelaksanaan kalibraisi.
- Bukti izin peralatan.
7 Telusur
- Perizinan alat-alat yang memerlukan izin.

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.2.1

Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan

peraturan perundangan

Telusur
1 - Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas (STR Berdasarkan
PMK 75)
Telusur
2
- Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
Telusur
3
- Uraian Tugas Kepala Puskesmas
Telusur
4 - Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.2.2

Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

Telusur
1
- Bukti analisis kebutuhan tenaga
- Sk persyaratan kompetensi tenaga di puskesmas
2 Telusur
- Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

Telusur
3
- Kesesuaian Kebutuhan Tenaga

Telusur
4
- Uraian Tugas Tiap-tiap Tenaga Yang ada
Telusur
5
- Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.3.1

Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab,

ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain

Telusur
1 - Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

- SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

2 jawab UKM dan UKP Puskesmas

- SOP komunikasi dan koordinasi

3

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.3.2

Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas,

penanggung jawab dan karyawan

Telusur
1 - Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,
UKP, dan Pelaksana Kegiatan

Telusur
2 - Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,
Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan

Telusur
3
- Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.3.3

Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu
dilakukan perubahan

Telusur
1 - Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas,
- SOP Evaluasi Struktur Organisasi

Telusur
2
- Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 2.3.4

Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang

dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan

Telusur

1 - Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM dan UKP, serta pelaksana kegiatan

Telusur

- Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana

2
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM UKP, dan pelaksana kegiatan

Telusur
3
- Pola ketenagaan, pemetaaan kompetensi

Telusur

4 - Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update

Telusur
5 - Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
( STTPL, Sertifikat Pelatihan, dsb )

- SK tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi

petugas yang selesai mengikuti pelatihan.
6 Telusur
- Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

Kriteria 2.3.5
UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN
INSTRUMEN AKREDITASI

Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.

- SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

1 program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru

- KAK program orientasi,

2 - bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

- SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

3

Kriteria 2.3.6

Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN
INSTRUMEN AKREDITASI

penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak

yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

- SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

1 nilai Puskesmas

- SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

2 Puskesmas

- SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas.
Telusur
3
- Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan

- SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
4
Puskesmas

Kriteria 2.3.7

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan

pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

- SOP pengarahan oleh KepalaPuskesmas maupun oleh

Penanggungjawab UKM dan Penanggungjawab UKP dalam
1 pelaksanaan tugas dan tanggungjawab.
Telusur
- Bukti- buktipelaksanaanpengarahan

- SOP penilaian kinerja,

2 Telusur
- bukti penilaian kinerja

- Struktur organisasi UKM dan UKP

3

- SOP Pencatatan dan pelaporan.

Telusur
4
- Dokumen pencatatan dan pelaporan.

Kriteria 2.3.8

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan

pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Telusur

- Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM

1 UKP, dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

- SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

2 maupun pelaksanaan program Puskesmas

- SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat

tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
3
Puskesmas

Kriteria 2.3.9

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan

kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

- SOP penilaian akuntabilitas para penanggung jawab,

- KAK penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
- Pedoman penilaian penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab
1 Telusur
- instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab.
- Bukti penilaian akuntabilitas penanggung jawab UKM dan
UKP.

- SK KepalaPuskesmasdan
- SOP Kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang
2
kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas

- SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
3
untuk perbaikan kinerja.

Kriteria 2.3.10

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata

hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

Telusur

1 - Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan
kegiatan UKM dan UKP

Telusur
2
- Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

- SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-

3 pihak terkait

- SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran

4 pihak terkait dan tindak lanjut

Kriteria 2.3.11

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.
Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.

- Panduan (manual) mutu Puskesmas

1

- Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan

2 UKM dan UKP

- SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP

3

- SOP pengendalian dokumen dan

4 - SOP pengendalian rekaman implementasi

- Panduan penyusunan pedoman,

- KAK Penyusunan Pedoman
5
- SOP Penyusunan Pedoman

Kriteria 2.3.12

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

- SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

1

- SOP komunikasi internal

2

Telusur
3
- Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

Telusur
4
- Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

Telusur
5
- Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Kriteria 2.3.13

Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Puskesmas dan karyawan.

- SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas

1 terhadap lingkungan

- SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen

risiko.
- Panduan manajemen risiko.
2 Telusur
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko

Telusur

3 - Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap dampak negative

terhadap lingkungan dan pencegahannya

Kriteria 2.3.14

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program

dan kegiatan Puskesmas.

- SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
- SOP tentang penilaian kinerja oleh Kepala Puskesmas dan
1
Penanggungjawab

Telusur
2 - Hasil penilaian kinerja dan Tindaklanjut penilaian dalam
bentuk perbaikan kinerja

- SOP pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP

3

- SOP monitoring kinerja.

4 Telusur
- Hasil dan tindaklanjut monitoring kinerja
Telusur
5 - Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

Kriteria 2.3.15

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan

profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN
INSTRUMEN AKREDITASI

Telusur
- Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan
1 penanggungjawab UKP dalam perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran dan monitoringnya

- SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2 keuangan

3 - Panduan penggunaan Anggaran

4 - Panduan pembukuan Anggaran
- SK audit Penilaian kinerja pengelola keuangan
5 - SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Telusur
6 - Hasil audit kinerja pengelola keuangan
-

Kriteria 2.3.16

Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

- SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola

1 keuangan

- SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola

2
keuangan
- Panduan pengelolaan keuangan,
Telusur
3 - Dokumen rencana anggaran,
- dokumen proses pengelolaan keuangan

Telusur
4
- Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan

Telusur
5
- Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan.

Kriteria 2.3.17

Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di

Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN
INSTRUMEN AKREDITASI

peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan

di tingkat Kabupaten.

- SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan

informasi di Puskesmas.
1 - SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggungjawab

- SOP pengumpulan,penyimpanan, dan retrieving (pencarian

2 kembali) data

3 - SOP analisis Data

4 - SOP pelaporan dan distribusi informasi

Telusur
5 - Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi

Kriteria 2.4.1

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan

kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

- SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayanan
1 Puskesmas.
- Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran
kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas

- Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran

2 kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas

- SK Kepala Puskesmas dan

3 - SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

Kriteria 2.4.2

Adanya aturan (code of conduct ) yang jelas untuk mengatur perilaku

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut

mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.

- SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan

1 main dalam (etika) pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas

Telusur
2 - Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi,tatanilai dan
tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main).

Kriteria 2.5.1

Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani
oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang berlaku.
UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN
INSTRUMEN AKREDITASI

- SK KepalaPuskesmas tentang penyelenggaraan kontrak

1 pihak ketiga,
- SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Telusir
2 - Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga

Telusir
3 - Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga

Kriteria 2.5.2

Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan

dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

Telusur
1 - Kejelasan indicator dan standar kinerja pada dokumen
kontrak

- SK monitoring kinerja pihak ketiga

- SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
- Instrumen monitoring dan evaluasi pihak ketiga ,
2
Telusur
- hasil monitoring kinerja pihak ketiga

Telusur
3
- Bukti tindaklanjut hasil monitoring

Kriteria 2.6.1

Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan

didokumentasikan secara jelas dan akurat.

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN

INSTRUMEN AKREDITASI

- SK pengelola barang
1 - Uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang

Telusur
2 - Daftarinventaris

Telusur
- Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
3
pemeliharaan

Telusur
4 - Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai dengan program kerja

- SK tentang penyimpanan barang termasuk bahan

berbahaya
5 - SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya

- SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas.

6 Telusur
- Program kerja kebersihan lingkungan

Telusur
7 - Pelaksanaa Program kerja kebersihan lingkungan

- SK Penanggungjawab kendaraan
8 Telusur
- program kerja perawatan kendaraan

Telusur
9 - Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

Telusur
10 - Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN