PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : ADMINISTRASI

Program/Layanan : KEPEGAWAIAN
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN
STATUS
AUDIT FAKTA
PENGAMATAN LAPANGAN,
N
KRITERIA PENGUMPULAN BUKTI
O TIDAK
DOKUMEN DAN DATA DOKUMEN/ SESUAI
SESUAI
REKAMAN
DSB
PIMPINAN PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA PUSKESMAS
A MENUNJUKKAN PROFESIONALISME DALAM MENGELOLA KEUANGAN
PELAYANA
1 Kepala Puskesmas 1. Profil Kepegawaian
adalah tenaga Kepala Puskesmas,
kesehatan Dan bukti ijazah,
Sertifikat pelatihan,
Daftar riwayat hidup

2 Ada kejelasan 1. Persyaratan

persyaratan Kepala Kompetensi Kepala
Puskesmas Puskesmas Sesuai
dengan PMK no.75
tahun 2014
2. Sk penunjukan
sebagai Kepala
Puskesmas
Waluran

3 Ada kejelasan 1. Daftar uraian tugas

uraian tugas Kepala KepalaPuskesmas
Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan
 uraian Tugas Kepala
Puskesmas
4 Terdapat bukti 1. Dokumen profil
Pemenuhan Kepegawaian dan
persyaratan Persyaratan kepala
Penanggung jawab Puskesmas
sesuai dengan yang 2. Kesesuaian profil
ditetapkan. kepala Puskemas
dengan persyaratan
kompetensi
3. Rencana
pengembangan bila
ada kesenjangan

1 Dilakukan 1. Bukti analisis

analisis Kebutuhan tenaga
kebutuhan 2. Ada
tenaga sesuai upayapemenuhan
dengan ketenagaan yang
kebutuhan belum lengkap
dan pelayanan
yang
disediakan
2 Ditetapkan 1. Sk tentang
persyaratan persyaratan
kompetensi kompetensi untuk
untuk tiap- semua jenis tenaga
tiap jenis kesehatan
tenaga yang 2. Upayapemenuhan
dibutuhkan kesenjangan
kompetensi
3 Dilakukan 1. Tindak lanjuthasil Daftar usulan
upaya untuk analisakebutuhan analisa
pemenuhan pegawai sesuai kebutuhan
kebutuhan kompetensinya pegawai
tenaga sesuai 2. Hasil evaluasi
dengan yang pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan tenaga
 terhadap persyaratan
3. Rencanapemenuhan
kebutuhan pegawai
4 Ada kejelasan 1. Sk urauian tugas
uraian tugas untuk untuk semja tenga
setiap tenaga yang yang aja
bekerja di
2. Bukti
Puskesmas
sosialisauraian
tugas
3. Bukti peninjuan
kembali tentang isi
uraian tgas
5 Persyaratan 1. Kelengkapansurat
perijinan ijin sesuaidengan
untuk tenaga yangdipersyaratkan
medis,
2. Kelengkapan file
keperawatan,
kepegawaian
dan tenaga
3. Setifikatpelatihan
kesehatan
ataukompetensi di
yang lain
dipenuhi
susun dalam map
kepegawaian

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKP

Program/Layanan : PERSALINAN 24 JAM
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN STATUS
AUDIT
PENGAMATAN FAKTA
N PENGUMPULAN LAPANGAN,
KRITERIA TIDAK
O DOKUMEN DAN BUKTI SESUAI
SESUAI
DATA DOKUMEN/
REKAMAN
DSB
RESPON EMERGENSI OBSTETRI-NEONATAL DI PUSKESMAS (ALAT PANTAU
A
SISTEM KERJA KLINIK DI PUSKESMAS)
1 Tim emergensi siap 1. Catatan PONED
dipanggil untuk Yang
Penatalaksanaan mendokumenta
setiap sikan
ibu hamil, bersalin Jadwal tugas
atau tim emergensi
postpartum dan obstetri-
neonatus yang berada neonatal di
dalam kondisi pelayanan
mengancam jiwa PERSALINAN
terkait adanya 24 jam.
komplikasi 2. Tim emergensi
Terdiri dari:
bidan, perawat,
dokter umum
2 Peralatan dan 1. Memeriksa
perlengkapan untuk apakah
penatalaksanaan peralatan dan
 emergensi obstetri - perlengkapan
neonatal tersedia dan emergensi
selalu dalam kondisi obstetri-
siap pakai Neonatal
tersedia dan
berfungsi baik
2. Ada Troli
emergensi
Obstetri
1. Ada Troli
emergensi
neonatus
3 Pemeriksaan 1. Ada daftar
rutin dan tilik troli
teraturterhadap emergensi
kelengkapan dan
obstetri-
kesiapan
neonatal yang
berisi:
troli emergensi
- Daftar tilik
obstetri-neonatal
set
peralatan
lengkap
pada troli atau
wadah tersebut
- Jadwal
pengecekan
pada setiap
pergantian
dinas
petugas

4 Algoritma/Job-aid 1. Algoritma/
tentang job aid
penatalaksanaan terpasang dan
Emergensi obstetri dan terlihat dengan
neonatal yang jelas untuk
terpasang dapat
dengan jelas pada digunakan oleh
setiap unit staf
2. Job aid yang
 harus
terpasang:
 Perdarahan
Postpartum
 Eklampsia
 Syok pada
Maternal
 Sepsis pada
Maternal
 Persalinan
Macet
 Resusitasi
neonatus
 Kejang pada
Neona
tus
 Sepsis neonatus
 Dehidrasi berat
pada
neonatus
 Hipotermia pada
neonatus
 Hipoglikemia
pada
neonatus

5 Puskesmas/ 1. Ada jadwal

Menjadwalkan dan latihan/demo
melakukan latihan ketrampilan
/demo tim emergensi Klinis untuk
obstetri neonatal kasus-
secara rutin Kasus berikut:
 Syok pada
Maternal
 Perdarahan
Postpartum
 Eklampsia
 Resusitasi pada
Neonatus
2. Daftar hadir
peserta
 latihan/demo
klinis tentang:
syok pada
Maternal,
Perdarahan
Postpartum
Eklampsia,
resusitasi pada
neonatus
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI (ALAT PANTAU SISTEM
B
KERJA KLINIK DI PUSKESMAS
1 Daftar kelengkapan 1. Peralatan
troli emergensi ibu Ambubag,
sungkup, slang
oksigen, kanula
oksigen Kateter
penghisap
ukuran
18 Gudel
dengan
Dua ukuran no
90 Mmhg dan
100 mmhg
Tensimeter
Stetoskop
Tourniquet
folley
catheter no16,
18 dan kantong
urin palu reflek
2. PERSEDIAAN
OBAT
EMERGENSI
Obat-obat
umum :
Adrenalin
Atropine sulfate
Dextrose 40%
Diphenhydrami
ne atau
Phenergan
 Lidocain
Dexamethason
Sodium
bicarbonate
8,4% Obat
obstetri :
Ergometrin inj
nifedipin tab 10
mg/metyl dopa
250mg
Magnesium
sulfat
20% atau 40%
Kalsium
glukonas
Oxytosin ini
3. PERSEDIAAN
LAINNYA
Plester
Povidone iodine
10% dan
alkohol 70%
kassa steril
Abocat dengan
ukuran 16, 18,
20 set infuse
Cairan infuse
Ringer Laktat,
Nacl 0,9%
Water for
injection
Benang dengan
jarum chromic
catgut 3 no 3,0
dan no 2,0
Sarung tangan
Berbagai
ukuran no 6½,
7, 7½ dan no 8
Spuit
no 1, 2½, 3,
 5,10,20, 50 cc

2 Daftar kelengkapan 1. PERALATAN

troli emergensi BALON
neonatal DAN
SUNGKUP
• Ambu bag
• Sungkup 3
(kecil, sedang,
besar)
• Sumber
oks
dengan
pengatur
aliran (ukuran
sampai 10
L/m)
• Slang oksi
Resusitasi
2. PERLENGKAP
AN
PENGHISAP
• Balon peng
• Penghisap
dan
tabung
• Kateter
pe5F, 6F,
8F,10F,
12F,14F
• Pipa lambu
Dan spuit 20 ml
3. OBAT-
OBATAN
•Epinefrin
(0,1mg/ml)
•Kristaloid
(NaCl 0.9% atau
Ringer Laktat)
 Untuk
Penambah
Volume100 ml
atau 250 ml
•Fenobarbit 130
mg/cc
• Ampisilin
gentamisin
•Dextrose 1 ml
•Larutan NaCl
untuk bilas
•Kateter um
3,5F
•Sarung tan
• Scalpel
•Larutan Yo
• Three wayck
• Spuit 1, 3 ,5
ml
4. PERALATAN
LAINNYA :
• gunting
• plester
• kapas alko
• Sarung tan
• Stetoskop
• Plester ½
inchi

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : ADMINISTRASI

Program/Layanan : PENYELENGGARAAN LAYANAN PUSKESMAS
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN STATUS
AUDIT
PENGAMATAN FAKTA
PENGUMPULAN LAPANGAN,
NO KRITERIA TIDAK
DOKUMEN DAN BUKTI SESUAI
SESUAI
DATA DOKUMEN/
REKAMAN
DSB
BANGUNAN PUSKESMAS HARUS MEMENUHI PERSYARATAN
1 Aksesibilitas untuk 1. Tersedia jalur
jalur untuk
transportas pejalan kaki dan
jalur- jalur yang
Paksesibel untuk
penyandang
disabilitas.

2 Kontur Tanah 1. Kondisi halaman

puskesmas
 dalam
keadaan rata
dan
aman untuk
dilalui
2. Sistim darainase
Puskesmas
berfungsi
dengan baik
3. Kondisi halaman
terhadap jalan
3 Fasilitas parkir 1. Ada tempat
parkir untuk
pengunjung
Puskesmas
2. Ada tempat
parkir
untuk karyawan
3. Keamaana
Terjamin
ditempat parkir
4. Tempar parkir
memadai untuk
pengunjung dan
karyawan
4 Ketersediaan utilitas 1. Jumalah kamar
publik mandi pasien
cukup untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
2. Kamar mandi
dalam keadaan
bersih
3. Kamar mandi
mudah
dijangkau
pengunjungdan
terdapat
 petunjuk
yang jelas
4. Ada tempat
pembuangan air
kotor yang sesuai
standar dan
tidak mencemari
lingkungan
5 Pengelolaan Kesehatan 1. Terdapat tempat
Lingkungan sampah di
tempat tunggu
pasien dan
dihalaman
dengan jumlah
yang cupup
2. Tempat sampah
dibedakan unuk
yang medis dan
non medis
3. Tempat sampah
medisnon medis
dengan
label yang jelas
4. Tempat sampah
mudah di
jangkau
5. Ada tempat
penampungan
sampah
medis dan non
medis sementara
di puskesmas
yang terlindung
dari jangkauan
umum
6. Ada jadwal yang
Jelas
pembuangan
sampah medis
non medis
7. Ruang tunggu
 Dalam keadaan
bersih dan rapih
dan tidak bau
8. Ada jadwal
Pemeliharanan
kebersihan
lingkungan
6 Tata letakruangan 1. Tata letak
diatur ruangan
Dan dikelompokkan diatur dan
Dengan dikelompokkan
memperhatikan zona dengan
infeksius dan non memperhatikan
infeksius zona infeksius
dan non
infeksius
2. Zona
berdasarkan
privasi kegiatan:
1) area publik,
yaitu area
yang
mempunyai
akses
langsung
dengan
lingkungan
luar
Puskesmas,
misalnya
ruang
pendaftaran.
2) area semi
publik, yaitu
area yang
tidak
berhubungan
langsung
dengan
 lingkungan
luar
Puskesmas,
umumnya
merupakan
area yang
menerima
beban
kerjadari
area publik,
misalnya
laboratorium,
ruang rapat/
diskusi.
3) area privat,
yaitu area
yang dibatasi
bagi
pengunjung
Puskesmas,
misalnya
ruang
sterilisasi,
ruang rawat
inap
7 Pencahayaan dan 1. Pencahayaan
Penghawaan yang ruang
nyaman dan aman tunggu dan
untuk semua bagian
ruang
bangunan
periksa cukup
baik
2. Ventilasi udara
cukup baik dan
berfungsi
untuk
mendapatkan
sirkulasi
undara yang
 baik
3. Ventilasi cukup
luas
sesuai dengan
ketentuan

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKM

Program/Layanan : UPAYA KIA
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN STATUS
AUDIT FAKTA
PENGAMATAN
LAPANGAN,
PENGUMPULAN
NO KRITERIA BUKTI TIDAK
DOKUMEN DAN SESUAI
DOKUMEN/ SESUAI
DATA
REKAMAN
DSB
1 Puskesmas 1. Apakah pemegang
menjalankan upaya KIA
program mengikuti
kesehatan ibu dan
 anak pertemuan rutin
sesuai dengan satu bulan sekali
kebijakan dari (pembinaan PJ
Dinas kesehatan UKM) untuk
dan kebutuhan Membahas Kinerja
masyarakat KIA?
6. Apakah ada SK
tentang indikator
kinerja yang
didalanya terdapat
indikator kinerja
KIA?
7. Apakah di upaya
KIA Melakukan
pelaksanaan
pertemuan dengan
semua pemberi
pelayana KIA
untuk
membahas capain
kinerja dengan
siklus PDCA?
8. Bagaiman
monitoring yang
dilaukan oleh
Kapus dan PJ
UKM terhadap
Upaya Program
KIA?

2 Tersedia. Dan 1. Apakah semua

terpantau sasaran pemegang
KIA dalam kohor program
Ibu KIA/Bidan Di
desa
mempunyai Kohor
Ibu?
2. Bagaimanakah
kepatuhan
petugas
dalam mengisi
 kohort ibu?

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKM

Program/Layanan : UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN
STATUS
AUDIT FAKTA
PENGAMATAN LAPANGAN,
NO KRITERIA PENGUMPULAN BUKTI
TIDAK
DOKUMEN DAN DATA DOKUMEN/ SESUAI
SESUAI
REKAMAN
DSB
1 Pimpinan 1. Apakah ada
Puskesmas panduan tentang
 dan Identifikasi
penanggungjawab kebutuhanmasyara
Upaya Puskesmas kat?
menetapkan jenis 2. Apakah ada SOP
jenis identifikasi
kegiatan program kebutuhan
berdasarkan analisi masyarakat?
kebutuhan serta 3. Apakah KAK
harapan Identifikasi
masyarakat kebutuhan
masyarakat dibuat?
4. Apakah
implementasinya
sesuai dengan KAK?
5. Apakah ada
hambatan dalam
menjalankan
identifikasi
kebutuhan
masyarakat?
9. Apakah proses
perencanaan UKM
berdasarkan
kebutuhan
masyarakat?

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKM

Program/Layanan : UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN
STATUS
AUDIT FAKTA
PENGAMATAN LAPANGAN,
NO KRITERIA PENGUMPULAN BUKTI
TIDAK
DOKUMEN DAN DATA DOKUMEN/ SESUAI
SESUAI
REKAMAN
DSB
1 Penanggungjawab 1. Apakah sudah
upaya Puskesmas melaksanakan
 mengupayakan identifikasi resiko
minimali resiko terhadap
pelaksanaan kegiatan lingkungan
terhadap lingkungan pelaksanaan
kegiatan UKM?
2. Apakah sudah
melaksanakan
identifikasi resiko
terhadap
masyarakat akibat
pelaksanaan
kegiatan UKM?
3. Bagaimana cara
proses penyusunan
rencana pencegahan
resiko?
4. Apakah Rencana
pencegahan dan
minimalisasi risko
dibuat?
5. Bagaiana cara
melakukan evalusia
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalkan resiko?

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKM

Program/Layanan : UPAYA GIZI
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN
STATUS
AUDIT
FAKTA
PENGAMATAN
LAPANGAN,
NO KRITERIA PENGUMPULAN
BUKTI TIDAK
DOKUMEN DAN DATA SESUAI
DOKUMEN/ SESUAI
REKAMAN
DSB
1 Penjadwalan 1. Apakah ada SOP
pelaksanaan UKM penyusunanan
disepakati bersama jadual dan tempat
dengan pelaksaanaan
memperhatikan kegiatan?
masukan pelanggan 2. Berapakan
dan kepatuhan dalam
dilaksanakan tepat melaksanakan SOP
waktu sesuai dengan tersebut?
rencana. 3. Kapan monitoring
dilakukan?
4. Adakah bukti hasil
monitoring terhadap
ketepatan waktu,
sasaran dan
tempat?

Waluran, 2019
Auditor

(...............................) (..............................) (................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail :pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKP

Program/Layanan : PENDAFTARAN
Auditor :
Tgl. Audit :

TEMUAN STATUS
AUDIT
FAKTA
PENGAMATAN
LAPANGAN,
NO KRITERIA PENGUMPULAN TIDAK
BUKTI SESUAI
DOKUMEN DAN DATA SESUAI
DOKUMEN/
REKAMAN
DSB
1 Proses pendaftran 1. Adakah ada
pasien memenuhi SOP
 kebutuhan pendaftaran?
pelanggan dan 2. Proses
didukung oleh pendaftaran
sarana dan
dilakukan
lingkungan yang
sesuai SOP?
memadai.

3. Adakah sarana
untuk
mengetahui
keluhan
pelanggan?

4. Adakah ada
upaya untuk
memenuhi
keluhan
pelanggan?

5. Apakah
pelayanan
berjalan baik?

6. Apakah semua
pasien
terlayani?
2 Proses pendaftaran 1. Syarat
dilakukan oleh kompetensi
tenaga yang petugas?
kompeten dengan
jumlah yang cukup
2. Jumlah
petugas di loket
pendaftaran?

3. Jumlah loket
pendaftaran
 yang dibuka?

4. Terpenuhinya
kebutuhan
pelanggan?
3 Proses pendaftaran 1. Bagaimana
dilakukan dengan kondisi ruang
sarana dan tunggu pasien?
prasarana yang
2. Kecukupan
menjamin
kursi yang
keamanan dan
tersedia dengan
kenyamanan
jumlah
petugas dan
pelanggan.
pengunjung?

Waluran, 2019

Auditor

(...............................) (................................) (................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek Km. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail: pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKP

Program / Layanan : Pelayanan Obat/Farmasi
Auditor :
Tanggal Audit :

TEMUAN
PERTANYAAN, AUDIT STATUS
PENGAMATAN DAN FAKTA
NO KRITERIA PENGUMPULAN LAPANGAN,
DOKUMEN DAN BUKTI TIDAK
DATA DOKUMEN / SESUAI
SESUAI
REKAMAN
1 Obat yang 1. Adakah
 tersedia Perencanaan
dikelola secara pengadaan obat?
efisien untuk
memenuhi 2. Bagaimana
kebutuhan pencatatan
pasien. pemakaian obat?
Ada jaminan
Kebersihan dan 3. Bagaimana
Keamanan Penyimpanan
Dalam obat?
penyimpanan,
penyiapan, dan 4. Bagaimana proses
penyampaian pendistribusian
obat kepada obat ke unit
pasien serta pelayan?
penatalaksanaan
obat 5. Apakah petugas
kedaluwarsa / farmasi sesuai
rusak kompetensi?

6. Apakah
peresepan
Dilakukan
dengan
baik?
7. Apakah obat
yang diberikan
sesuai dengan
peresepan?
8. Apakah
Disampaian
Informasi
mengenai obat
di loket?
9. Bagaimana cara
Obat disajikan
/diberikan
kepada
pasien?
Pelabelan?
10.Bagaiman
Pendokumentasian
Pelayanan obat?

Waluran, 2019

Auditor

(..................................) (....................................) (...................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek Km. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail: pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKP

Program / Layanan : Pelayanan Umum
Auditor :
Tanggal Audi :

TEMUAN
PERTANYAAN, AUDIT FAKTA STATUS
PENGAMATAN DAN LAPANGAN,
NO KRITERIA
PENGUMPULAN BUKTI
TIDAK
DOKUMEN DAN DATA DOKUMEN / SESUAI
SESUAI
REKAMAN
1 Proses kajian
awal
dilakukan
secara
paripurna,
mencakup
berbagai
kebutuhan
dan
harapan
pasien/
keluarga.

a. Pengkajian 1. Apakah ada

Kajian awal kajian awal?
dilakukan 2. Bagaimana proses
secara kajianawal
paripurna dilakukan?
untuk 3. Adakah formulir
mendukun khusus kajian
g rencana awal?
dan 4. Apa saja isi kajian
pelaksanaa awal?
n 5. Bagaiman
pelayanan . pendokumentasian
kajian awal?
b.Kajian awal 1. Siapa yang
dilakukan melakukan
oleh kajian awal?
petugas 2. Bagaimana
yang kompetensi
kompeten Yang melakukan
kajian
awal?
3. Bagaiman
ketrampilan
petugas kajian
awal?
c. Kajian awal 1. Dimanakah kajian Di ruang
dilakuakn awal dilaksanakan? perawat
dengan 2. Bagaimana kondisi
sarana dan alat alat medis yang
prasaranan Digunakan untuk
yang kajian awal?
memadai 3. Bagaimana kondisi
ruangan untuk
kajian
awal?

2 Rencana
Layanan
Klinis
a. Terdapat 1. Adakah prosedur
prosedur yang baku untuk
yang melakukan
efektif Rencana layanan?
 untuk 2. Siapa yang
menyusun melakukan
rencana Rencana layanan?
layanan 3. Apakah rencana
layanan melibatkan
pasien?
4. Apakah rencana
Layanan,
dilaksanakan
dengan baik?
5. Apakah rencana
layanan
didokumentasikan
dengan baik?
6. Apakah petugas
mengisi rekam
medis dengan
lengkap?
7 .Bagaimana format
penulisan recana
layanan pada rekam
medis?
b. 1. Adakah prosedur
Persetujuan tetap untuk
tindakan meminta
medik persetujuan tindakan?
diminta 2. Adakah formulir
sebelum khusus tindakan
pelaksanaan medis?
3.Siapakah yang
tindakan bagi
meminta persetujuan
yang tindakan?
membutuhka 4. Bagaimana
n persetujuan di
persetujuan lakukan oleh pasien?
tindakan 5. Bagaimana jika
medik pasien/keluarga
menolak tindakan
yang akan dilakukan?
6. Adakah formulir
penolakan tindakan?
7. Bagaimana
pendokumentasi an
persetujuan
dilakukan

Waluran, 2019

Auditor

(...............................) (...............................) (.............................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek Km. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail: pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKP

Program / Layanan : Rekam Medis
Auditor :
Tanggal Audit :
 PERTANYAAN, TEMUAN
PENGAMATAN AUDIT FAKTA STATUS
DAN LAPANGAN,
NO KRITERIA
PENGUMPULAN BUKTI
SESUA TIDAK
DOKUMEN DAN DOKUMEN /
I SESUAI
DATA REKAMAN
1 Adanya sistem 1.Bagaimana Dalam
yang memandu manajemen penyimpanan
penyimpanan pengelolaan dokumen
dan rekam medis? rekamedis ada
pemrosesan 2.Permasalahan penumpukan,
rekam medis apasaja yang sehingga lama
sering muncul mencari
pada dokumen
pelayanan
rekam medis?
3.Bagaimana
data dan
Informasi
rekam medis
dikelola?
2 Rekam medis 1.Bagaimana
berisi informasi Tempat
yang memadai penyimpanan
dan dijaga rekam medis?
kerahasiaannya 2.Bagaimana
tentang keamanan
identifikasi penyimpanan
pasien, rekam medis?
dokumentasi 3.Adakah
prosedur prosedur yang
kajian, memandu
masalah, keamanan dan
kemjuan kerahasian
pasien, rekam medis?
dan hasil
asuhan
3 Pengelolaan 1.Apakah Menjadwalkan
Rekam medis petugas telah pelatihan RM
dilakukan oleh memenuhi
tenaga yang Kriteria
kompeten kompetensi
Perekam
medis?
2.Apakah Petugas RM
petugas belum
Mengetahui memenuhi
tugas dan tupoksi sesuai
Fungsinya SOP
sebagai
Perekam
medis?
3.Apakah
petugas dapat
Melaksanakan
tugas dan
fungsinya?
 Pengelolaan 1.Bagaimana Tempat ada
rekam medis kondisi kondisinya
dilakukan Ruangan belum
dengan tempat memadai
memenuhi Menyimpan sesuai standar
standar sarana RM?
dan prasarana 2.Apakah
yang peralatan Masih
ditentukan Penunjang kurangnya
rekam medis petugas rekam
memadai medik yang
Untuk sesuai dengan
menjamin kompetensi
Keamanan
RM?

Waluran, `2019

Auditor

(...............................) (...............................) (.............................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek Km. 1 Desa Waluran Kec. Waluran
e-mail: pkmwaluran@gmail.com Waluran - 43175

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama Unit : UKP

Program/Layanan: LABORATORIUM
Auditor :
Tgl. Audit :
 TEMUAN STATUS
AUDIT
PENGAMATAN FAKTA
PENGUMPULAN LAPANGAN,
NO KRITERIA TIDAK
DOKUMEN DAN BUKTI SESUAI
SESUAI
DATA DOKUMEN/
REKAMAN
DSB
TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK SETIAP
A JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 Ada kebijakan dan 1. Kebijakan
prosedur untuk pengelolaan
pemeriksaan yang laboratorium untuk
berisiko tinggi yang beresiko tinggi
(misalnya specimen (SK)
sputum,darah dan 2. Sop pemeriksaan
lainnya) laboratorium yang
berisiko tinggi
3. Tempat
pemeriksaan
laboratorium yang
sesuai untuk
pemeriksaan yang
berisiko tinggi
2 Tersedia prosedur 1. Ada sk tentang K3
kesehatan dan yang memuat
keselamatan kerja, keselamatan di
dan laboratorium
alat pelindung diri 2. Ada ketentuan
bagi kewajiban
petugas menggunakan APD
laboratorium 3. Ada SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi petugas
3 Dilakukan 1. Ada monitoring
pemantauan penggunaan APD
terhadap 2. Dilakukan tindak
penggunaan lanjut hasil
 alat pelindung diri monitoring
dan penggunaan APD
pelaksanaan 3. Tersedia APD
prosedur
sesuai standar
kesehatan dan
laboratorium
keselamatan kerja
4. Ada SOP
penggunaan APD
5. Ada SOP
Pemantauan
Terhadap
penggunaan APD

4 Dilakukan 1. Ada SOP

pemantauan pengelolaan
dan tindak lanjut limbah
terhadap
2. Ada monitoring
pengelolaan
pengelilaan
limbah medis
limbah berbahaya
apakah
3. Ada evaluasi
sesuai dengan
prosedur.
pengelolaan
limbah
4. Ada tindak lanjut
dari hasil
monitoring dan
evaluasi
pembuangan
limbah berbahaya
PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY) DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DAN
B
DIDOKUMENTASIKAN
1 Terdapat program 1. Ada program
keselamatan/ mutu
keamanan dan keselamatan
laboratorium yang pasien yang
mengatur risiko memuat
keselamatan yang manajemen risiko
potensial di
dilaboratorium dan laboratorium
diarea lain yang 2. Ada kerangka
 mendapat acuan
pelayanan atau rencana
laboratorium. program
keselamatan/
keamanan
laboratorium
3. Pelaksanaan
Manajemen risiko
dilaboratorium,
dicatat dan
dimonitor
2 Program ini adalah 1. Program mutu
bagian dari program dan
keselamatan di Keselamatan pasien
Puskesmas 2. Puskesmas
memuat
Program
keselamatan/
keama
nan laboratorium
3 Petugas 2. Ada SOP
laboratorium pelaporan
melaporkan Program
kegiatan keselamatan
pelaksanaan 3. Ada SOP
program
pelaporan
keselamatan kepada
insiden
pengelola program
keselamatan
keselamatan di
pasien
Puskesmas
3. Ada format
sekurang-
pencatatan insiden
kurangnya setahun
keselamtan pasien
sekali dan bila
4. Ada format
terjadi
pelaporan insiden
insidens
keselamatan pasien
keselamatan.
5. Ada tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien

4 Terdapat kebijakan 1. Ada SK

dan
 prosedur tertulis penanganan dan
tentang pembuangan
penanganan dan bahan
pembuangan
berbahaya
bahan berbahaya
2. Ada
SOPpenanganan
dan
pembuangan
bahan
berbahaya
5 Dilakukan 1. Ada identifikasi
identifikasi, risiko di
analisis dan tindak laboratorium
lanjut risiko
2. Ada analisa risiko
keselamatan di
3. Ada tindak lanjut
laboratorium
risiko
4. Ada SOP
penerapan
manajemen risiko
laboratorium
5. Ada formulir
FMEA
6. Bukti
pelaksanaan
FMEA

6 Staf laboratorium 1. Ada SOP orientasi

diberikan orientasi prosedur dan
untuk prosedur dan praktik
praktek
keselamatan/
keselamatan/
keamanan kerja
keamanan
2. Bukti
kerja
pelaksanaan
orientasi
7 Staf laboratorium 1. Ada SOP
mendapat pelatihan
pelatihan/ dan pendidikan
pendidikan
untuk
 untuk prosedur prosedurbaru,
baru bahan
dan penggunaan berbahaya dan
bahan
atau
berbahaya yang
peralatan baru
baru,
2. Ada bukti
maupun peralatan
pelaksanaan
yang
baru.
pendidikan dan
pelatihan

Waluran, `2019

Auditor

(...............................) (...............................) (.............................)