CHECK LIST DOKUMEN

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

REKOMENDASI YA TDK KET
PERENCANAAN
 STANDAR KPS 1 RUMAH SAKIT MENENTUKAN PENDIDIKAN,
KETERAMPILAN, PENGETAHUAN DAN PERSYARATAN
LAIN BAGI SELURUH STAF RUMAH SAKIT
SASARAN: 1. Proses Perencanaan SDM dalam Pola Ketenagaan RS
 Pimpinan RS 2. Pendidikan, Ketrampilan & Pengetahuan yg
 Manajer SDM diperlukan oleh semua staf dalam Pola Ketenagaan
 Kepala Unit Kerja
3. Penetapan Pola Ketenagaan sesuai Regulasi : KMK
81/2004 ttg Perencanaan SDM (WISN), KMK ttgb Std
Profesi Tenaga Kesehatan, Pedoman Unit Kerja
STANDAR KPS 1.1 TANGGUNG JAWAB STAFF DALAM BENTUK URAIAN
TUGAS
SASARAN: Pedoman Pengorganisasian RS dan Unit Kerja (Uraian
 Pimpinan RS tugas masing-masing staf RS, termasuk kategori (a sp d),
 Manajer SDM Uraian tugas semua jajaran dan staf RS)
 Kepala Unit Kerja
 Staf Pelaksana

STANDAR KPS 2 REKRUTMEN, EVALUASI, PENETAPAN STAF

 SASARAN: 1. Proses Penerimaan / Rekrutmen staf
 Pimpinan RS 2. Proses Evaluasi kualifikasi staf baru
 Manajer SDM 3. SK Pengankatan staf
4. Keseragaman Proses di RS
5. Bukti Implementasi Seluruh Proses
STANDAR KPS 3 KUALIFIKASI STAF KLINIS (PENGETAHUAN DAN
KETRAMPILAN) SUSUAI KEBUTUHAN PASIEN
SASARAN: 1. Proses Kredensial untuk staf klinis
 Pimpinan RS 2. Proses Evaluasi staf klinis baru
 Ketua Komite Medik
 Ketua dan Anggota 3. Proses Evaluasi oleh unit kerja
Subkomite Kredensi 4. Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinis
5. Pendokumentasian evaluasi staf klinis
STANDAR KPS 4 KUALIFIKASI STAF NON KLINIS (PENGETAHUAN DAN
KETRAMPILAN) KONSISTEN DENGAN KEBUTUHA RS DAN
PERSYARATAN JABATAN
SASARAN: 1. Proses Penerimaan staf non klinis sesuai
 Pimpinan RS persyarabatan jabatan)
 Manajer SDM 2. Proses Evaluasi staf baru
 Ketua Unit / 3. Bukti Evaluasi oleh unit kerja
Department Terkait
4. Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
terhadap staf non klinis

1
 5. Pendokumentasi evaluasi staf non klinis
STANDAR KPS 5  FILE KEPEGAWAIAN
SASARAN: 1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
 Manajer SDM 2. Kualifikasi staf
 Staf Pelaksana
Kepegawaian 3. Uraian tugas untuk staf
4. Riwayat Pekerjaan (CV)
5. Bukti hasil evaluasi
6. Catatan pelatihan yang diikuti
7. Pemutakhiran file kepegawaian
STANDAR KPS 6  PERENCANAAN SDM (JUMLAH, JENIS, KUALIFIKASI)
SASARAN: 1. Penetapanan Perencanaan SDM
 Pimpinan RS 2. Proses penetapan perencanaan SDM
 Manajer SDM 3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan Pola
 Staf Pelaksana Ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketetuan /
Kepegawaian
pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan staf
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab
STANDAR KPS 6.1 REVIEW/UPDATE SUSUNAN KEPEGMENERUS SESUAI
KEBUTUHAN
SASARAN: 1. Bukti evaluasi penempatan staf secara berkala & pola
 Pimpinan RS ketenagaan
 Manajer SDM
 Staf Pelaksana 2. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
Kepegawaian

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

STANDAR KPS 7 ORIENTASI STAF BARU KLINIS/NON KLINIS TENTANG RS
DAN UNIT KERJANYA
SASARAN: 1. Pelaksanaan orientasi staf baru
 Pimpinan RS 2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)
 Manajer SDM 3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
 Kepala unit diklat
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
 Staf Pelaksana
Kepegawaian kalau ada
 Staf Pelaksana Diklat

STANDAR KPS 8 PENDIDIKAN STAF (INSERVICE BERKELANJUTAN) SETIAP

STAF RS
 SASARAN: 1. RKA & Proses identifikasi kebutuhan pelatihan
 Pimpinan RS sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan
 Manajer SDM keselamatan pasien
 Staf Pelaksana 2. Proses perencanaan pelatihan
Kepegawaian
3. Pelaksanana pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi
dalam satandar profesi

2
STANDAR KPS 8.1 PELATIHAN TEHNIK RESUSITASI
SASARAN: 1.Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih BHD
 Pimpinan RS 2.Bukti pelaksanaan pelatihan teratur (jadwal program
 Manajer SDM diklat)
 Kepala Unit Diklat
3.Sertifikat pelatihan BHD
 Staf Pelaksana Diklat
4.Refreshing Pelatihan BHD tiap dua tahun
STANDAR KPS 8.2 FASILITAS DAN ALOKASI WAKTU DIKLAT RS
SASARAN: 1. Fasilitas yang tersedia untuk diklat
 Pimpinan RS 2. Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf
 SDM Kepala Unit
Diklat
 Staf Pelaksana Diklat

STANDAR KPS 8.3 PENDIDIKAN PROFESIONAL KESEHATAN DI RS SESUAI

PROGRAM AKADEMIS
SASARAN: 1. Proses evaluasi program pelatihan
 Pimpinan RS 2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
 Manajer SDM dengan biaya RS
 Kepala Unit Diklat 3. Data staf yang mengikuti pelatihan di RS
 Staf Pelaksana Diklat 4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf RS
5. Tersedianya narasumber dan clinical instructur yg
kompeten
6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI
STANDAR KPS 8.4 PROGRAM K3 untuk staf RS
SASARAN: 1. Perencanaan Program K3RS
 Pimpinan RS 2. Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf RS
 Manajer SDM 3. Pelaksanaan program mutu dan K3RS
 Kepala Unit Diklat
4. Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf RS
5. Proses penangan staf RS yg terpapar penyakit
infeksius, terkait dengan program PPI
STAF MEDIS : MENENTUKAN KEANGGOTAAN STAF MEDIS
STANDAR KPS 9 PROSES MENGUMPULKAN, VERIFIKASI, EVALUASI
KREDENSIAL / BUKTI / KEAHLIAN / KELULUSAN (IZIN /
LISENSI, PENDIDIKAN, PELATIHAN, KOMPETENSI DAN
PENGALAMAN DARI SUMBER ASLINYA)
SASARAN: 1. Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat
 Pimpinan RS melakukan asuhan pasien secara mandiri (SK dan RKK)
 Ketua Komite Medik 2. Proses kredensial dan dokumentasinya
 Ketua Subkomite
Kredensi 3. Proses verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
 Manajer SDM
4. Proses pemuktahiran data kredensial
 Kepala Unit
 Staf Pelaksana 5. Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru
Pelayanan untuk dapat memberikan pelayanan kepada pasien

3
 (SPK dengan RKK diumumkan)
STANDAR KPS 9.1  KEBIJAKAN REKREDENSIAL TIGA TAHUN SEKALI
SASARAN: 1. Bukti proses rekredensial staf medis 3 tahun sekali
 Pimpinan RS oleh Sub Komite Kredesial
 Ketua Komite Medik 2. Penetapan SPK dengann RKK oleh Direktur hasil
 Ketua Subkomite rekredensial
Kredensi
 Manajer SDM 3. Bukti perpanjangan SPK dengan RKK
 Kepala Unit
 Staf Pelaksana
Pelayanan

STAF MEDIS :PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS

STANDAR KPS 10 RUMAH SAKIT MEMBERIKAN WEWENANG KEPADA
SEMUA STAF MEDIS UNTUK MENANGANI DAN
MERAWAT PASIEN DAN MENYEDIAKAN PELAYANAN
KLINIS LAINNYA SECARA KONSISTEN SESUAI DENGAN
KUALIFIKASINYA
SASARAN: REGULASI:
 Pimpinan RS  Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan
 Ketua Komite Medik klinis dengan rincian kewenangan klinis pada
 Ketua Subkomite penugasan pertama dan penugasan ulang
Kredensi
 Pedoman keputusan untuk penugasan ulang setiap
 Staf Medis Pelaksana
Pelayanan tiga tahun (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
1. Cek kebijakan kredensial dan rekredensial untuk
memberikan SPK dan RKK
2. Cek penugasan ulang (rekredensial) pelayanan pasien
berpedoman pada item a) s/d f) pd Makdsud dan
Tujuan dan hasil review kinerja tahunan
3. Cek keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan (bukti
pengumuman SPK & RKK) & ke staf medis
4. Cek Pemahanan stak medis ttg RKK (bukti pengawasan
pelaksanaan SKP & RKK)
 STAF MEDIS FUNGSIONAL : MONITORING DAN EVALUASI ANGGOTA STAF MEDIS
STANDAR KPS 11 EVALUASI TERHADAP KUALITAS DAN KEMANAN
ASUHAN KLINIS YANG DIBERIKAN OLEH SETIAP STAF
MEDIS
SASARAN: REGULASI:
 Pimpinan RS  CUAN: PMK 1483/2010 ttg Standar Pelayanan
 Ketua Komite Medik Kedokteran
 Ketua Sub Komite
 SPO Pelayanan Kedokteran (PKK)
Kredensi
 Ketua Sub Komite  Program Kerja Komite Medis
Mutu 1. Evaluasi Pelaksanaan Pelayanan oleh staf medis
 Ketua Sub Komite tiap tahun
Etika dan Disiplin 2. Proses evaluasi seragam
Profesi
3. Evaluasi sesuai literature & SPO/PPK
 Staf Pelaksana
4. Proses evaluasi dengan Audit Medis

4
 Pelayanan
5. Bukti pendokumentasian evaluasi (OPPE/FPPE)
STAF KEPERAWATAN
STANDAR KPS 12 PROSES  PENGUMPULAN VERIFIKASI DAN EVALUASI
KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN (IZIN,
PENDIDIKAN PELATIHA DAN PENGALAMAN)
 Pimpinan RS Regulasi
 Ketua  PMK No.49/2013 tentang Komite Keperawatan
Komite/Manajer/Peja
 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
bat Keperawatan
 Manajer SDM  KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
 Staf Keperawatan  KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
 Staf Kepegawaian  Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
1. Panduan Kredensial staf keperawatan
2. Berkas Kepegawaian.: Izin, Ijazah, Sertifikat Pelatihan
dan Riwayat Hidup (CV)
3. Verifikasi sumber asli: Ijazah, STR (KPS 9)
4. Dokumentasi berkas kredensial (Izin, Ijazah, STR,
Pengalaman)
5. Pengesahan kredensial
6. Keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan
pegawai Rumah Sakit
STANDAR KPS 13  KREDENSIAL PERAWAT
SASARAN: 1. Penugasan Kerja Klinis (SPK) Perawat berdasarkan
 Pimpinan RS hasil kredensial
 Ketua 2. Proses penugasan sesuai dengan PMK 49/2013
Komite/Manajer/Peja tentang Komite Keperawatan, PMK 1796/2011
bat Keperawatan
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, KMK 369/2007
 Manajer SDM
 Staf keperawatan tentang Standar Profesi Bidan, 378/2007 tentang
 Staf kepegawaian Standar Profesi Perawat Gigi
Std kompetensi Perawat: Pendidikan & Pelatihan >
Kompetensi > Kewenanagan Klinis > Uraian tugas di unit
kerja > Penilaian tugas berbasis uraian tugas
TENAGA KEPERAWATAN BERPARTISIPASI DALAM AKTIFITAS PENINGKATAN MUTU
STANDAR KPS 14 PARTISIPASI PERAWAT DALAM PENINGKATAN MUTU
DAN EVALUASI KINERJA INDIVIDU
SASARAN: 1. Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan
 Manajer Terkait staf peningkatan mutu rumah sakit (Penetapan Indikator
keperawatan Mutu yg melibatkan perawat : Angka kejadian infeksi
 Kepala Unit Kerja jarum suntik, kepatuhan asesmen risiko jatuh, angka
Keperawatan
kesalahan pemberian obat dll sesuai kompetrensi
 Staf Pelaksana
Keperawatan
perawat)
Indikator masuk dlm form Penilaian kinerja perawat.
2. Review kinerja staf keperawatan (ada temuan)
3. Ada dokumen evaluasi kinerja di file kredensial
perawat

5
STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
STANDAR KPS 15 PENGUMPULAN, VERIFIKASI & EVALUASI KREDENSIAL
STAF PROFESIONAL LAIINYA (IZIN, PENDIDIKAN,
PELATIHAN DAN PENGALAMAN)
 Pimpinan RS REGULASI:
 Manajer SDM 1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
 Ketua Komite Medik 2. Standar Profesi
atau Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya 3. Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga
 Staf Pelaksana Terkait kesehatan lainnya
Dokumen :
1. Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga
kesehatan lainnya
2. Dokumentasi Izin, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, CV, dan
hal lain yang relevan
3. Bukti proses kredensial (Ijazah/legalisasi, Izin, STR,
Pengalaman kerja) di verifikasi ke sumber aslinya.
4. Dokumentasi berkas data kepegawaian
 Kualifikasi staf
 Uraian tugas staf
 CV
 Bukti evaluasi awal dan tahunan
 Sertifikat pelatihan yangg pernah diikuti
 Pemutakhiran file kepegawaian staf
5. Kelengkapan data kepegawaian
6. Keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai RS
STANDAR KPS 16 SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS (SPKK) PROFESIONAL
KESEHATAN LAINNYA
 Pimpinan RS 1. Proses penyusunan Penugasan Klinis sesuai standar
 Manajer SDM profesi dan kompetensi staf (Izin, Pendidikan,
 Ketua Komite Medik Pelatihan, Pengalaman)
atau Komite Tenaga
2. Proses mengindahkan peraturan/UU yg relevan (Acuan
Kesehatan Lainnya
penugasan sta f> standar profesi)
 Staf Pelaksana Terkait
Dokumen: Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK)

STANDAR KPS 17 PROSES PROFESIOANAL KESEHATAN LAINNYA

BERPARTISIPASI DALAM PENINGKATAN MUTU
 Pimpinan RS 1.Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
 Manajer SDM (Penetapan Indikator Mutu yg melibatkan profesi
 Ketua Komite Medik kesehatan lainnya)
atau Komite Tenaga
2.Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
Kesehatan Lainnya
 Staf Pelaksana Terkait
peningkatan mutu RS
3. Dokumentasi review di file kepegawaian dan verifikasi
Standar kompetensi profesional kesehatan lainnya :
Pendidikan & Pelatihan > Kompetensi > Uraian tugas di
unit kerja > Penilaian tugas berbasis uraian tugas

6
Contoh Indikator mutu:
 Tidak adanya kesalahan pemberian obat (farmasi)
 Tidak adanya kejadian tertukar specimen
(Lab/PK)
 Tidak adanya kesalahan pelayanan rehab medis
 Tidak adanya kesalahan pemberian label
(Radiologi)
Indikator masuk dlm form Penilaian kinerja staf ybs