PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA KPS
RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO BANJARMASIN

STANDAR LANGKAH
ELEMEN REKOMENDASI METODE INDIKATOR PENANGGUNG
ELEMEN PEMENUHAN ELEMEN Notolen
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN PENILAIAN
KPS. 2. agar dilakukan Re evaluasi Staf Klinik / Membuat SPK dan RKK Semua Staf Klinik 1. Pokja KPS Rekrutmen staf
( Pimpinan rekrutmen staf Perawat yang di bagi staf klinis yang mempunyai SPK 2. Pokja TKP harusnya ada proses
rumah sakit klinis dan diberikan identifikasi belum sudah di identifikasi dan RKK 3. Personalia RS evaluasi dan
mengembangka SPK dan RKK mempunyai SPK dan RKK belum mempunyai 4. Komite Medis
pengangkatan
n dan setelah kredensial SPK dan RKK 5. Komite
mengimplement Keperawatan Bukti pelaksanaan
asikan proses
untuk penerimaan
untuk
1 staf baru dan di
rekruitmen,
evaluasi dan implementasikan.
penetapan staf
serta prosedur
terkait lainnya
yang ditetapkan
oleh rumah
sakit.)
2 ( Pimpinan agar dilakukan Identifikasi Staf Klinik Mengkredensial Staf Semua Staf Klinik 1. Pokja KPS PROSES KREDENSIAL
rumah sakit kredensial bagi Baru / Perawat yang klinik Baru / Perawat Perawat baik yang 2. Pokja TKP SUDAH DIBUATKAN
mengembangka semua staf klinis belum menjalani Proses yang sudah lama dan baru 3. Personalia RS UNTUK STAF KLINIK
n dan Kredensial teridentifikasi belum dipastikan sudah di 4. Komite
mengimplement di kredensial Kredensial Keperawatan
asikan proses
untuk
rekruitmen,
evaluasi dan
penetapan staf
serta prosedur
terkait lainnya
1
 yang ditetapkan
oleh rumah
sakit.)
( Pimpinan agar semua staf Reevaluasi Staf Klinik / Membuat SPK dan RKK Semua Staf Klinis 1. Pokja KPS SPK DAN RKK SUDAH
rumah sakit klinis setelah Perawat yang di bagi staf klinis yang mempunyai SPK 2. Pokja TKP DI BUATKAN UNTUK
mengembangka dikredensial identifikasi belum sudah di identifikasi dan RKK 3. Komite Medis STAFF KLINIK
n dan diberikan Spk dan mempunyai SPK dan RKK belum mempunyai 4. Komite
mengimplement RKK SPK dan RKK setelah Keperawatan
asikan proses dilakukan Kredensial
untuk
3 rekruitmen,
evaluasi dan
penetapan staf
serta prosedur
terkait lainnya
yang ditetapkan
oleh rumah
sakit.)
( Pimpinan agar proses Re evaluasi dan 1. Membuat 1. Semua Staf Klinis 1. Pokja KPS 1. STAF KLINIS
rumah sakit penetapan SPK dan identifikasi Staf Klinik Kredensial Semua Staf dan Non Klinis 2. Komite Medis SUDAH
mengembangka RKK dilakukan Medis dan tenaga Klinis Klinik Medis dan Sudah di Kredensial 3. Komite DIBUATKAN
n dan untuk semua staf lainnya yang belum Tenaga Kesehatan 2. Staf Klinis sudah Keperawatan KREDENSIAL
mengimplement Klinis terkredensial Lainnya mempunyai 4. Komite Kes 2. NON KLINIS
asikan proses 2.memberikan Penetapan SPK dan Lain BELUM
untuk Penetapan SPK dan RKK DIBUATKAN
4 rekruitmen, RKK Bagi Staf Klinis 3. SPK DAN RKK STAF
evaluasi dan KLINIK SUDAH
penetapan staf DIBUATKAN
serta prosedur 4. SPK DAN RKK STAF
terkait lainnya NON KLINIK
yang ditetapkan BELUM
oleh rumah DIBUATKAN
sakit.)
5 ( Pimpinan agar implementasi Reevaluasi Staf Klinik / Membuat SPK dan RKK Membuat SPK dan 1. Pokja KPS 1.PROSES
rumah sakit pemberian SPK dan Perawat yang di bagi staf klinis yang RKK bagi staf klinis 2. Pokja TKP KREDENSIAL STAF
mengembangka RKK dilakukan identifikasi belum sudah di identifikasi yang sudah di 3. Komite Medis KLINIK SUDAH
2
 n dan untuk semua staf mempunyai SPK dan RKK belum mempunyai identifikasi belum 4. Komite DIBUATKAN BAIK
mengimplement klinis SPK dan RKK setelah mempunyai SPK Keperawatan LAMA DAN BARU
asikan proses dilakukan Kredensial dan RKK setelah
untuk dilakukan 2.SPK DAN RKK STAF
rekruitmen, Kredensial KLINIK SUDAH
evaluasi dan DIBUATKAN.
penetapan staf
serta prosedur
terkait lainnya
yang ditetapkan
oleh rumah
sakit.)
KPS. 3.( Rumah Sosialisasi tentang tata 1. Membuat jadwal Semua Staf 1. Pokja KPS 1. KEPALA RUANG
sakit cara memberikan sosialisasi tentang tata mendapatkan 2. Personalia RS SUDAH
menggunakan penilaian bagi seluruh cara memberikan penilaian oleh 3. Kepala Instalasi MEMBERIKAN
proses yang kepala Instalasi penilaian oleh kepala kepala Instalasi dan / Karu PENILAIAN
ditetapkan Instalasi mendapatkan KINERJA
untuk 2. Melakukan evaluasi Evaluasi saat
memastikan penilaian Kinerja Staf menjalankan tugas
2
bahwa dan
pengetahuan tanggungjawabnya
dan ketrampilan
staf klinis sesuai
dengan
kebutuhan
pasien.)
3 ( Rumah sakit agar ka instalasi Reevaluasi dan memberikan surat 1. Kepala Instalasi 1. Pokja KPS 1.KEPALA RUANGAN
menggunakan melakukan Identifikasi Instalasi yang perintah kepada Ka memberikan 2. Personalia RS MEMBERIKAN
proses yang penilaian kinerja belum memberikan instalasi untuk penilaian kinerja 3. Kepala PENILAIAN
ditetapkan bagi semua staf penilaian Kinerja memberikan penilaian secara berkala Instalasi / Karu KINERJA
untuk yang bekerja di Kinerja staf Instalasi 2. Semua anggota PERORANGAN
memastikan instalasi secara berkala instalasi 2. SEMUA ANGGOTA
bahwa mendapatkan DIBERIKAN
pengetahuan penilaian PENILAIAN
dan ketrampilan
staf klinis sesuai
3
 dengan
kebutuhan
pasien.)
agar dilakukan Penambahan Penilaian Membuat penilaian Semua Staf klinis 1. Pokja KPS 1. SEMUA STAF
evaluasi kinerja evaluasi Kinerja Staf Klinis kinerja berdasarkan dan Kesehatan 2. Komite KLINIK SUDAH
( Rumah sakit
sesuai kinerja mutu dan Staf kesehatan uraian tugas sesuai lainnya Keperawatan DIBERIKAN
menggunakan
profesi yang lainnya selain Penilaian dengan kinerja mutu mendapatkan 3. Personalia RS PENILAIAN
proses yang
berkaitan dengan DP 3 profesi pada staf Klinis penilaian Kinerja KINERJA
ditetapkan
RKKnya dan kesehatan sesuai dengan RKK 2.SEBAGIAN STAF
untuk
lainmnya nya NON KLINIK
memastikan
DIBERIKAN
5 bahwa
PENILAIAN
pengetahuan
KINERJA
dan ketrampilan
( APOTEK DAN
staf klinis sesuai
REKAM MEDIK )
dengan
kebutuhan
pasien.)

KPS. 5.( Ada agar file Identifikasi ulang Tenaga Membuat SPK dan RKK Semua tenaga 1. Pokja KPS Memasukkan spk
informasi kepegawaian berisi medis dan Kesehatan bagi Tenaga Medis medis dan 2. Personalia RS dan rkk dalam file
kepegawaian kualifikasi staf lainnya yang belum dan Kesehatan lainnya Kesehatan lainnya 3. Komite Medis kepegawaian
yang medis tenaga mempunyai SPK dan RKK yang sudah di di pastikan sudah 4. Komite
2
didokumentasik kesehatan lain yang ada di dalam File identifikasi belum mempunyai SPK Keperawatan
an untuk setiap perawat Kepegawaian mempunyai SPK dan dan RKK dan ada di
staf.) RKK dalam File
kepegawaian
5 ( Ada informasi agar file Reevaluasi Penilaian Membuat Evaluasi Semua Tenaga 1. Pokja KPS 1. EVALUASI KINERJA
kepegawaian kepegawaian berisi Kinerja Staf Klinis, Staf Kinerja Staf tenaga medis,Keperawatan 2. Personalia RS STAF KLINIK
yang evaluasi kinerja kesehatan lainnya dan medis, ,kesehatan lainnya 3. Komite Medis SUDAH
didokumentasik tenaga medis , Staf Non Klinis yang Keperawatan,Kesehat dan staf non klinis 4. Komite DIBUATKAN
an untuk setiap tenaga kesehatan belum di evaluasi an lainnya dan non mempunyai Keperawatan PENILAIAN
staf.) lainnya perawat kinerjanya di dalam file klinis yang di evaluasi kinerja 6. Komite Kes KINERJA
dan non staf klinis kepegawaian identifikasi tidak ada yang Lain 2. SEBAGIAN STAF
di dalam file terdokumentasi NON KLINIK ADA
kepegawaian dalam file DIBUATKAN
4
 kepegawaian PENILAIAN
KINERJA ( RM DAN
APOTIK )
KPS. 7.( Seluruh agar orientasi Pada Program Orientasi Membuat program Semua karyawan 1. Kepala Rumah Dokumentasi :TOR
staf, baik klinis diberikan materi Karyawan baru materi orientasi mendapatkan Sakit materi, absebsi,
maupun mutu dan ditambahkan tentang karyawan tentang orientasi secara 2. Pokja KPS daftar hadir,
nonklinis keselamatan pasien materi Mutu dan mutu dan umum Rumah Sakit 3. Kepala Unit
evaluasi, laporan
diberikan ,PPI, Apar RS dan Keselamatan Pasien keselamatan pasien dan tingkat unit Diklat
orientasi di lanjutkan selain materi serta mendapatkan 4 .Komite Medis pelaksanaan,
tentang rumah orientasi tingkat BHD,APAR,PPI,Hand materi Pelatihan 5. Komite sertifikat
sakit, unit Hyiegene. Mutu dan Keperawatan
departemen/ Keselamtan 6. Kepala
unit kerja atau Pasien,BHD,APAR,P Ruangan
3
unit dimana PI,hand Hyiegene.
mereka
ditugaskan dan
tentang tugas
tanggung jawab
mereka yang
spesifik saat
mereka
diangkat
sebagai staf.)
4 ( Seluruh staf, agar orientasi Pada Program Orientasi Membuat program Semua Mahasiswa 1. Pokja KPS 1. SEMUA
baik klinis diberikan materi Mahasiswa Praktek materi orientasi Praktek 2. Kepala Unit MAHASISWA YANG
maupun mutu dan ditambahkan tentang Mahasiswa Praktek mendapatkan Diklat PRAKTEK SUDAH
nonklinis keselamatan pasien materi Mutu dan tentang mutu dan orientasi secara DIBERIKAN
diberikan ,PPI, Apar RS dan di Keselamatan Pasien keselamatan pasien umum Rumah Sakit ORIENTASI SECARA
orientasi lanjutkan orientasi selain materi dan tingkat unit UMUM
tentang rumah tingkat unit BHD,APAR,PPI,Hand serta mendapatkan 2. MATERI MUTU,
sakit, Hyiegene. materi Pelatihan KESELAMATAN
departemen/ Mutu dan PASIEN,
unit kerja atau Keselamtan BHD,APAR,PPI DAN
unit dimana Pasien,BHD,APAR,P HAND HIYGENE
mereka PI,Hand Hyiegene. BELUM DIBERIKAN
ditugaskan dan
5
 tentang tugas
tanggung jawab
mereka yang
spesifik saat
mereka
diangkat
sebagai staf.)
KPS. 8.( Setiap agar pelatihan 1. Program Pendidikan 1. Menjalankan 1. Semua Staf 1. Kepala Rumah 1. PELATIHAN BHD,
staf internal dilakukan dan Pelatihan Internal Program Pendidikan Rumah Sakit Sakit APAR,,CUCI
memperoleh terus menerus Berkelanjutan dijalankan dan Pelatihan Mendapatkan 2. Pokja KPS TANGAN SUDAH
pendidikan dan yaitu materi mutu secara berkala. Berkelanjutan bagi Pendidikan dan 3. Kepala Unit DILAKUKAN
pelatihan yang dan keselamatan 2. Menambah materi seluruh Staf Rumah Pelatihan Diklat 2. PELATIHAN
in-service pasien PPI, MFK, Program pelatihan Sakit. Berkelanjutan 4. Komite Medis MUTUBELUM
berkelanjutan, BHD dan pelatihan Berkelanjutan yaitu Mutu 2. Menambahkan Tentang Mutu dan 5. Komite DILAKSANAKAN
maupun yang yang diperlukan dan keselamatan Pasien Materi pelatihan bagi Keselamatan Keperawatan 3. PELATIHAN
lain untuk oleh staf klinis 3. Identifikasi pelatihan Karyawan Rumah Sakit Pasien,BHD,APAR,P PENANGANAN
menjaga atau seperti yang diperlukan seluruh yaitu Mutu dan PI,Hand Hyiegene NYERI SUDAH
3 meningkatkan penanganan nyeri Karyawan khususnya Staf Keselamatan Pasien 2. Staf Klinis DIBERIKAN
keterampilan komunikasi efektif Medis dan keperawatan 3. Membuat Program mendapatkan
dan dll sehingga lebih Pelatihan Eksternal Update tentang
pengetahuanny dari 20 jam bagi Staf Medis dan Ilmu Kesehatan
a) pertahun Keperawatan untuk Terbaru untuk
Update ilmu Meningkatkan
Kesehatan Terbaru. Pelayanan Pasien
seperti Metode
penanganan Nyeri
dan Komunikasi
Efektif.
4 ( Setiap staf agar pelatihan 1. Program Pendidikan 1. Menjalankan 1. Semua 1. Pokja KPS 1. SERTIFIKAT
memperoleh untuk pegawai dan Pelatihan Internal Program Pendidikan Pendidikan dan 2. Kepala Unit PELATIHAN LAMA
pendidikan dan mutu dan Berkelanjutan dijalankan dan Pelatihan Pelatihan di Diklat SUDAH MASUK DI
pelatihan yang keselamatan pasien secara berkala. Berkelanjutan bagi Dokumentasikan 3. Personalia RS DALAM FILE
in-service , BHD , MFK, PPI 2. Menambah materi seluruh Staf Rumah dalam berkas Pokja KEPEGAWAIAN
berkelanjutan, komunikasi efektif Program pelatihan Sakit. KPS 2. SEBAGIAN
maupun yang penanganan nyeri Berkelanjutan yaitu Mutu 2. Menambahkan 2. Semua Sertifikat SERTIFIKAT
lain untuk pasien jatuh, dan keselamatan Pasien Materi pelatihan bagi Pelatihan PELATIHAN BARU
6
 menjaga atau pelatihan Karyawan Rumah Sakit dimasukkan ke BELUM
meningkatkan penggunaan alat2 yaitu Mutu dan dalam File Berkas DIMASUKKAN
keterampilan laboratorium dan Keselamatan Pasien Kepegawaian DALAM FILE
dan radiologi diberikan 3. Setiap Pelatihan Di KEPEGAWAIAN
pengetahuanny di dokumentasikan Dokumentasikan dan
a) semuanya diberikan Sertifikat
KPS. 8.3. lakukan pelatihan Identifikasi Tenaga Klinis Menambah Tenaga Terpenuhinya 1. Kepala Rumah PELATIHAN CI
( Pendidikan untuk CI di institusi yang menjadi Clinikal Klinis untuk mengikuti Kualifikasi Tenaga Sakit SUDAH ADA DI
professional pendidikan yang Instruktur untuk program Program Clinikal CI yang 2. Pokja KPS IKUTKAN
kesehatan, bila memberikan Pendidikan dan Pelatihan Instruktur sehingga Bersertifikast 3. Kepala Unit 1. AHAD ROHAYADI,
dilakukan di setifikat lalu di buat mendapatkan Diklat Amd. Kep
dalam rumah SK Ka, rumkit untuk Sertifikat CI 4. Komite 2. FITRIYADI, Amd.
sakit, Clinical instruktur Keperawatan Kep
1
berpedoman 3. GATOT
pada parameter YULIANTO,S.Kep
pendidikan yang Ns
ditetapkan oleh
program
akademis yang
mensubsidi.)
( Pendidikan agar semua Reevaluasi Mahasiswa yang Semua mahasiswa 1. Pokja KPS SEMUA MAHASISWA
professional mahasiswa MahasiswaPraktek yang Praktek dilakukan yang Praktek di 2. Kepala Unit PRAKTEK DI RUMKIT
kesehatan, bila pemakai lahan di belum mendapatkan Orientasi Ke seluruh Lahan Diklat MENDAPATKAN
dilakukan di RS dilakukan Orientasi di Rumah Sakit Ruangan yang ada di mendapatkan 3. Komite ORIENTASI UMUM
dalam rumah orientasi Rumah Sakit Orientasi Keperawatan
sakit,
6 berpedoman
pada parameter
pendidikan yang
ditetapkan oleh
program
akademis yang
mensubsidi.)
3 KPS. 9.( Rumah agar semua Re-evaluasi Semua Staf Tindak lanjuti Semua ijazah Staf 1. Pokja KPS 1. SEBAGIAN SURAT
sakit kredensial antara Baik Medis dan mengirim surat Medis, 2. Kepala Unit VERIFIKASI DARI
mempunyai lain pendidikan Keperawatan serta tentang Verifikasi Keperawatan dan Diklat KAMPUS SUDAH
7
 proses yang surat izin regristrasi tenaga Kesahatan lain Ijazah dari sumber Tenaga Kesehatan 3. Komite Medis ADA DI DALAM
efektif untuk di verifikasi dengan yang Belum Terkredensial aslinya lain Sudah di 4. Komite BERKAS
mengumpulkan, sumber yang verifikasi dari Keperawatan 2. KARYAWAN BARU
memverifikasi, mengeluarkan sumber aslinya MASIH BELUM
mengevaluasi kredensial sebelum DIBUATKAN DAN
kredensial/bukti individu tersebut DIMINTAKAN
-bukti mulai memberikan VERIFIKASI DARI
keahlian/kelulus pelayanan kepada SUMBER ASLI
an (izin/lisensi, pasien
pendidikan,
pelatihan,
kompetensi dan
pengalaman)
dari staf medis
yang diizinkan
untuk
memberikan
asuhan pasien
tanpa supervisi.)
1 KPS.10.( Rumah lengkapi regulasi Reevaluasi Semua Staf Melibatkan Mitra Semua Staf Medis 1. Kepala RS Melibatkan mitra
sakit untuk memberikan Medis yang belum bastari untuk sudah 2. Pokja KPS bastari
mempunyai kewnangan klinis mendapatkan menentukan Terkredensial dan 3. Komite Medis
tujuan yang Staf medis dengan kewenangan klinis kewenangan klinis ada kewenangan
terstandar, melibatkan Mitra Klinis
prosedur Bestari
berbasis bukti
untuk memberi
wewenang
kepada semua
anggota staf
medis untuk
menerima
pasien dan
memberikan
pelayanan klinis
lainnya
8
 konsisten/sesua
i dengan
kualifikasi.)
( Rumah sakit lengkapi SPK dan Reevaluasi dan Membuat SPK dan RKK Semua Staf Medis 1.Kepala RS SPK DAN RKK STAF
mempunyai RKK di Unit Identifikasdi Semua Staf bagi staf klinis yang sudah punya SK dan 2. Pokja KPS MEDIS SUDAH DI
tujuan yang Pelayanan tempat Medis yang belum sudah di identifikasi RKK di semua unit 3. Komite Medis BUATKAN
terstandar, staf medis tersebut mendapatkan SPK dan belum mempunyai pelayanan 4. Komite
prosedur melakukan RKK SPK dan RKK setelah Keperawatan
berbasis bukti pelayanan dilakukan Kredensial
untuk memberi
wewenang
kepada semua
4 anggota staf
medis untuk
menerima
pasien dan
memberikan
pelayanan klinis
lainnya
konsisten/sesua
i dengan
kualifikasi.)
3 KPS.11.( Rumah agar semua     Komite Medis  
Sakit evaluasi
menggunakan mempertimbangka
proses n dan
berkelanjutan menggunakan data
terstandardisir dan dibandingkan
(ongoing) untuk dengan ilmu
mengevaluasi literature
sesuai kualitas kedokteran
dan keamanan berbasis literatur
pelayanan
pasien yang
diberikan oleh
setiap staf
9
 medis.)
KPS.12.( Rumah lakukan Verifikasi Reevaluasi Semua 1. Tindak lanjut Semua Staf Perawat 1.Pokja KPS Verifikasi untuk
sakit ijazah 100 persen Perawat yang belum tentang Surat Memiliki STR dan 2. Personalia RS ijazah, STR dan SIP
mempunyai dan pastikan memiliki STR dan belum pengiriman Verifikasi Ijazah sudah Di 3. Komite
proses yang seluruh perawat di Verifikasi ijazah dalam Ijazah dari Sumber Verifikasi dari Keperawatan Lakukan kridensial
efektif untuk memiliki STR, file kepegawaian Aslinya. sumber aslinya untuk semua
mengumpulkan, tingkatkan 2.Membuat Program perawat (sudah)
memverifikasi pelatihan dasar pelatihan tingkatan
2 dan kepada seluruh dasar bagi perawat Melibatkan perawat
mengevaluasi perawat aktif dalam PMKP
kredensial staf
keperawatan
(izin,
pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman).)
( Rumah sakit lakukan verifikasi Reevaluasi Semua Tindak lanjut tentang Semua Ijazah 1.Pokja KPS 1. KARYAWAN LAMA
mempunyai 100 persen dari Perawat yang belum Surat pengiriman perawat sudah Di 2. Personalia RS SUDAH DI
proses yang sumbernya memiliki STR dan belum Verifikasi Ijazah dari verifikasi dari 3. Komite VERIFIKASI IJAZAH
efektif untuk di Verifikasi ijazah dalam Sumber Aslinya. Sumber Aslinya Keperawatan DARI SUMBER ASLI
mengumpulkan, file kepegawaian 2. KARYAWAN BARU
memverifikasi BELUM SEMUA
dan DIVERIFIKASI DARI
3
mengevaluasi SUMBER ASLI
kredensial staf IJAZAHNYA
keperawatan
(izin,
pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman).)
4 ( Rumah sakit tingkatkan Reevaluasi Semua Mengkredensial Semua Perawat dan 1.Pokja KPS KREDENSIAL
mempunyai kredensial pada Perawat dan Bidan yang Perawat dan Bidan Bidan Sudah 2. Personalia RS PERAWAT DAN
proses yang seluruh perawat belum dilakukan Terkredensial 3. Komite BIDAN SUDAH
efektif untuk dan bidan Kredensial di dalam file Keperawatan DILAKUKAN
mengumpulkan, Kepegawaian
memverifikasi
10
 dan
mengevaluasi
kredensial staf
keperawatan
(izin,
pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman).)
( Rumah sakit lakukan kredensial Reevaluasi Semua Mengkredensial Semua Tenaga 1.Pokja KPS  KREDENSIAL
mempunyai pada seluruh Perawat yang belum Perawat tenaga Perawat Kontrak 2. Personalia RS PERAWAT DAN
proses yang perawat yang dilakukan Kredensial di kontrak sebelum sudah dilakukan 3. Komite BIDAN SUDAH
efektif untuk dikontrak dalam file Kepegawaian memulai bekerja di Kredensial Keperawatan DILAKUKAN
mengumpulkan, rumah sakit
memverifikasi
dan
5
mengevaluasi
kredensial staf
keperawatan
(izin,
pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman).)
1 KPS.13.( Rumah agar semua perwat Identifikasi Perawat yang Membuat SPK dan RKK Semua Perawat 1.Pokja KPS SPK DAN RKK SUDAH
sakit mempunyai SPK Belum mempunyai SPK bagi Perawat sudah memiliki SPK 2. Personalia RS DIBUATKAN UNTUK
mempunyai dan RKK dan RKK di dalam File dan RKK 3. Komite PERAWAT
standar Kepegawaian Keperawatan
prosedur untuk
mengidentifikasi
tanggung jawab
pekerjaan dan
untuk membuat
penugasan kerja
klinis
berdasarkan
atas kredensial
staf perawat
11
 dan peraturan
perundangan.)
KPS.14.( Rumah agar semua Reevaluasi Keterlibatan Melibatkan Perawat Semua Perawat 1.Pokja KPS
sakit perawat aktif Perawat dalam untuk lebih aktif Aktif dalam 2. Pokja PMKP
mempunyai dalam PMKP dan Peningkatan Mutu rumah dalam peningkatan Peningkatan Mutu 3. Komite
standar mempunyai Sakit Mutu Rumah Sakit dan Rumah Sakit Keperawatan
prosedur untuk logbook harian membuat Buku Loog
staf Book Harian
keperawatan
berpartisipasi
1
dalam kegiatan
peningkatan
mutu rumah
sakit, termasuk PROGRAM
mengevaluasi PENINGKATAN
kinerja individu, MUTU OLEH PMKP
bila MASIH
dibutuhkan.) DILAKSNAKAN
( Rumah sakit agar dilakukan Identifikasi perawat yang Membuat Penilaian Semua Perawat 1.Pokja KPS
mempunyai penilaian yang belum dilakukan perawat yang mendapatkan 2. Pokja PMKP
standar berkaitan dengan penilaian yang berkaitan berkaitan dengan penilaian berkaitan 3. Komite
prosedur untuk mutu dengan mutu Mutu dengan mutu Keperawatan
staf 1. PENILAIA
keperawatan PERAWAT
berpartisipasi DAN BIDAN
2 dalam kegiatan ADA
peningkatan 2. PENILAIAN
mutu rumah YANG
sakit, termasuk BERKAITAN
mengevaluasi DENGAN
kinerja individu, MUTU
bila BELUM ADA
dibutuhkan.) DIBERIKAN
3 ( Rumah sakit agar hasil penilaian Identifikasi perawat yang Membuat Penilaian Semua Perawat 1.Pokja KPS  
mempunyai kinerja yang belum dilakukan perawat yang mendapatkan 2. Pokja PMKP
standar berkaitan dengan penilaian yang berkaitan berkaitan dengan penilaian berkaitan 3. Personalia RS
12
 prosedur untuk mutu di dengan mutu Mutu dan Di dengan mutu dan 4. Komite
staf dokumentasikan Dokumentasi dalam Terdokumentasi Keperawatan
keperawatan pada file File Kepegawaian dalam berkas file
berpartisipasi kepegawain Kepegawaian
dalam kegiatan
peningkatan
mutu rumah
sakit, termasuk
mengevaluasi
kinerja individu,
bila
dibutuhkan.)
KPS.15.( Rumah lakukan Verifikasi Identifikasi dan reevaluasi Tindak lanjut tentang Semua 1.Pokja KPS 1. VERIFIKASI IJAZAH
sakit dari sumbernya Tenaga Kesehatan Lain Surat pengiriman IjazahTenaga 2. Personalia RS KARYAWAN LAMA
mempunyai untuk semua staf yang belum di Verifikasi Verifikasi Ijazah dari Kesehatan lain 3. Komite SUDAH DIBERIKAN
standar tenaga kesehatan dari sumber aslinya Sumber Aslinya. sudah Di verifikasi Keperawatan 2. KARYAWAN BARU
prosedur untuk lainnya dari Sumber Aslinya BELUM
mengumpulkan, DIBUATKAN
memverifikasi VERIFIKASI IJAZAH
dan DARI SUMBER
3
mengevaluasi ASLINAYA
kredensial staf
kesehatan
professional
lainnya (izin,
pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman))
2 KPS.17.( Rumah agar dilakukan Reevaluasi Keterlibatan Melibatkan Tenaga SemuaTenaga 1.Pokja KPS Riview temuan
sakit penilaian terkait Tenaga Kesehatan Lain Kesehatan lain untuk Kesehatan lain 2. Pokja PMKP peningkatan mutu
mempunyai mutu pada seluruh dalam Peningkatan Mutu lebih aktif dalam mendapatkan
proses yang tenaga kesehatan rumah Sakit peningkatan Mutu penilaian terkait
efektif untuk lainya Rumah Sakit Dan mutu
anggota staf diberikan penilaian
professional terkait mutu
kesehatan lain
13
 berpartisipasi
dalam kegiatan
peningkatan
mutu rumah
sakit.)
( Rumah sakit agar penilaian Identifikasi Tenaga Membuat Penilaian SemuaTenaga 1.Pokja KPS
mempunyai kinerja yang Kesehatan lain yang Tenaga Kesehatan lain Kesehatan lain 2. Pokja PMKP
proses yang berkaitan dengan belum dilakukan yang berkaitan dengan mendapatkan 3. Personalia RS
efektif untuk mutu hanya penilaian yang berkaitan Mutu dan Di penilaian berkaitan 4. Komite
anggota staf sebagian yang dengan mutu Dokumentasi dalam dengan mutu dan Keperawatan
professional didokumentasikan File Kepegawaian Terdokumentasi TENAGA
3 KESEHATAN LAIN
kesehatan lain dalam berkas file
berpartisipasi Kepegawaian BELUM DIBERIKAN
dalam kegiatan PENILAIAN
peningkatan BERKAITAN
mutu rumah DENGAN MUTU
sakit.)

14