BAB 4 PPN.

STANDAR 4.1.
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.1.1.
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan
melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat

Wawanc Simul
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi
ara asi
4.1.1.1. 7.1
Ditetapkannya Ada SK Indikator dan Ada bukti
indikator dan target target kinerja stunting pelaksanaan
kinerja stunting program stunting
disertai analisis disertai analisisnya
capaiannya (R,D,W)
4.1.1.2.
Ditetapkan program Ada program
pencegahan dan pencegahan dan
penurunan stunting. penurunan stunting
(R)
4.1.1.3. DOKUMENTASI
Kegiatan pencegahan TIM PENURUNAN PELAKSANAAN
dan penurunan STUNTING KEGIATAN
stunting dalam 1. PUSKESMAS , 1.NOTULEN
bentuk intervensi gizi 2. KECAMATAN LOKMIN LP
spesifik dan sensitif Ada DAN LS
dikoordinasikan dan 1. Pedoman, /Panduan 2.LAPORAN MMD
dilaksanakan sesuai , 3.LAPORAN
dengan rencana yang 2. KAK, PELAKSANAAN
disusun bersama 3. SOP SOP SURVEILANS
lintas program dan pencegahan dan GIZI
lintas sektor sesuai penurunan stunting
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur dan
kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (R,
D, O, W)
Wawanc Simul
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi
ara asi
Dilakukan 1. Ada rencana
pemantauan, dan jadwal
evaluasi dan tindak pemantauan
lanjut terhadap 2. Tersedia bukti
pelaksanaan program proses
pencegahan dan pemantauan
penurunan stunting dan penilaian
(D, W). (Ceklist
pemantauan,
catatan
pelaksanaan,
dll---cukup
3. Tersedia bukti
tindak lanjut
 hasil
pemantauan
4. Ada tindak
lanjut sesuai
hasil
pemantauan
dan penilaian
bukti proses
penyusunan
rencana tidak
lanjut
(DAUN/GAUN, dll

Wawanc Simul
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi
ara asi
Dilakukan pencatatan
Ada bukti
dan pelaporan sesuai SOP Pencatatan dan
pencatatan dan
prosedur yang telah pelaporan
pelaporan
ditetapkan. (R,D)

STANDAR 4.2.
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI(AKB)
KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin,
pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Wawanc Simul
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi
ara asi
4.2.1.1. SK Indikator dan Bukti pelaksanaan
Ditetapkannya target pelayanan pelayanan
indikator dan target kesehatan ibu, bayi kesehatan ibu, bayi
kinerja pelayanan dan balita dan balita disertai
kesehatan ibu, bayi analisisnya
dan balita yang
disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
4.2.1.2. Ada
Ditetapkan program 1. Pedoman/ panduan ,
penurunan AKI dan 2. KAK,
AKB. (R) 3. SOP
program penurunan
AKI dan AKB
4.2.1.3. Ada pedoman, Ada bukti
Tersedia alat, obat, panduan , KAK, SOP pelaksanaan
bahan habis pakai penyediaan alat, obat, penyediaan alat,
dan prasarana bahan habis pakai dan obat, bahan habis
pendukung prasarana pendukung pakai dan
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan prasarana
ibu dan bayi baru ibu dan bayi baru lahir pendukung
lahir termasuk termasuk standar alat pelayanan
standar alat kegawatdaruratan kesehatan ibu dan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal bayi baru lahir
maternal dan termasuk standar
neonatal sesuai alat kegawat
dengan standar dan daruratan maternal
dikelola sesuai dan neonatal
dengan prosedur. sesuai dengan
(R,D, O, W) kebijakan
4.2.1.4. Ada panduan Bukti pelaksanaan
Dilakukan pelayanan pelayanan pelayanan
kesehatan pada 1. Kesehatan bumil, 1. Kesehatan
masa hamil, masa 2. Bulin bumil,
persalinan, masa 3. Nifas 2. Bulin
sesudah melahirkan 4. Bayi baru lahir 3. Nifas
dan bayi baru lahir 5. Kewajiban 4. Bayi baru lahir
sesuai dengan penggunaan 5. Kewajiban
prosedur yang partograph penggunaan
ditetapkan, kewajiban 6. Upaya stabilisasi partograph
penggunaan pra rujukan pada 6. Upaya
partograph pada saat kasus komplikasi stabilisasi pra
pertolongan 7. pelayanan pada rujukan pada
persalinan dan upaya Puskesmas kasus
stabilisasi pra rujukan mampu PONED komplikasi
pada kasus 7. pelayanan pada
komplikasi termasuk Puskesmas
pelayanan pada mampu PONED
Puskesmas mampu
PONED sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur dan
kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (R,
D, W)
4.2.1.5. 1.sk jenis pelayanan - Ada bukti
Dilakukan pelayanan persalinan pelaksanaan
persalinan sesuai 2.sk tim ruang bersalin pelayanan
dengan kebijakan, di puskesmas persalinan sesuai
pedoman/panduan, 3.sop asuhan dengan kebijakan
prosedur dan persalinan normal
kerangka acuan yang 4.kak asuhan
telah ditetapkan. persalinan normal di
(R,D, O, W) puskesmas

4.2.1.6. 1.sk tim : tim dokumentasi

Kegiatan penurunan penurunan aki dan pelaksanaan
AKI dan AKB akb puskesmas , sk kegiatan
dikoordinasikan dan tim penurunan aki 1.notulen lokmin lp
dilaksanakan sesuai dan akb kecamatan x dan ls
dengan rencana 2.pedoman/ panduan 2.laporan mmd
kegiatan yang penurunan aki dan 3.laporan
disusun bersama akb pelaksanaan
lintas program dan 3.kerangka acuan surveilans aki
lintas sektor. (D, W) kegiatan dan akb
4.sop : misalnya sop
surveilans aki dan
akb
4.2.1.7. 1. Ada rencana
Dilakukan atau jadwal
pemantauan, pemantauan
evaluasi, dan tindak 2. Tersedia bukti
lanjut terhadap proses
pelaksanaan program pemantauan dan
penurunan AKI dan 3. Tersedia bukti
AKB termasuk tindak lanjut
pelayanan kesehatan sesuai hasil
pada masa hamil, pemantauan
persalinan dan bayi 4.Ada rencana
baru lahir di tindak lanjut
Puskesmas. (D, W) sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian
5. Tersedia bukti
proses
penyusunan
rencana tidak
lanjut
(DAUN/GAUN,
4.2.1.8. SOP Pencatatan dan Ada bukti
Dilakukan pencatatan pelaporan pencatatan dan
dan pelaporan sesuai pelaporan
prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D)
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan
capaian cakupan dan mutu imunisasi.

Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawanc Simul

ara asi
4.3.1.1. Ada SK Indikator dan Ada bukti
Ditetapkannya target pelayanan pelaksanaan target
indikator dan target imunisasi kinerja imunisasi
kinerja imunisasi disertai analisisnya
yang disertai capaian
dan analisisnya.
(R,D)
4.3.1.2. Ada SK, pedoman, Ada bukti
Ditetapkan program panduan , KAK, SOP pelaksanaan
Imunisasi. (R) program imunisasi program imunisasi
disertai analisisnya
4.3.1.3. Ada SK, pedoman, Ada bukti
Tersedia vaksin dan panduan , KAK, SOP pelaksanaan
logistik sesuai penyediaan vaksin dan penyediaan vaksin
dengan kebutuhan logistik sesuai dengan dan logistik sesuai
program imunisai. kebutuhan program dengan kebutuhan
(D,O,W) imunisai program imunisai
sesuai dengan
kebijakan
Dilakukan Ada SK, pedoman, Ada bukti
pengelolaan vaksin panduan , KAK, SOP pelaksanaan
untuk memastikan pengelolaan vaksin pengelolaan vaksin
rantai vaksin dikelola sesuai dengan
sesuai dengan kebijakan
prosedur. (R,D, O, W)