Elemen Penilaian Ukm Bab IV

UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................
Elemen Penilaian 4.1.3

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.1.3 EP 1  Dokumen eksternal regulasi yang
terkait dengan program pedoman
penyelenggaraan program dari
kemenkes
 Hasil identifikasi masalah
perubahan regulasi
EP 2  Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif untuk
mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja
EP 3  Bukti pembahasan melalui forum-
forum komunikasi dengan
masyarakat sasaran kegiatan
UKM lintas program dan lintas
sektor
EP 4  Rencana perbaikan inovatif,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
 Bukti-bukti pelaksanaan program
inovasi, monitoring dan evaluasi
EP 5  Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi
Garut, ....................................... 20
Ttd
PJ .........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.1.2 EP 1  Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik atau asupan pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 2  Analisis dan tindak lanjut hasil
identifikasi umpan balik
 Dokumen hasil identifikasi umpan
balik analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik
EP 3  Pembahasan umpan balik program
 Bukti pelaksanaan pembahsaan, hasil
pembahasaan, tindak lanjut
pembahasaan
EP 4  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 5  Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap pebaikan yang dilakukan
Garut,.......................................2016
Ttd
PJ Promkes
(...............................................)
NIP.
UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.1 EP 1  Jadwal kegiatan, rencana program
kegiatan
EP 2  Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan
kejelasan petugas yang bertanggung
jawab
EP 3  Bukti pelaksanaan penyamapaian
jadwal kegiatan
EP 4  Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
EP 5  Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Garut,.......................................20
Ttd
PJ Promkes
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.2 EP 1  Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM bukti
penyamapaian informasi kepada lintas
program terkait
EP 2  Penyampaian informasi tentang
kegiatan program UKM kepada lintas
program terkait
EP 3  Bukti penyamapaian informasi kepada
lintas sektor terkait
EP 4  Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran lintas program
dan lintas sektor terkait
EP 5  Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi
Garut,.......................................20
Ttd
PJ ................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.3 EP 1  Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2  Rencana kegiatan program hasil
evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya
EP 3  Jadwal sosialisasi, daftar hadir notulen
dalam mengkomunikasikan proram
kegiatan UKM dengan masyarakat
EP 4  Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5  Bukti tindak lanjut
EP 6  SOP/SPO pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal).
Garut,.......................................2016
Ttd
PJ ......................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.5 EP 1  Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2  Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan rencana tindak lanjut
EP 3  Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang di analisis
EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan
EP 5  Bukti dilaksanakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
Garut,.......................................2016
Ttd
PJ ..........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.6 EP 1  Media komunikasi yang digunakan
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan puskesmas kepala
puskesmas
EP 2  Media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan kepala
puskesmas
EP 3  Bukti analisis keluhan
terhadap keluhan
EP 5  Bukti penyampaian informasi tentang
informasi dan tindak lanjut terhadap
keluhan
Garut,.......................................2016
Ttd
PJ ......................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.3.1 EP 1  Dokumen SK kepala puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
 Indikator dan target dari dinas kesehatan
kabupaten atau kota
EP 2  Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
EP 3  Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM
EP 5  Dokumen hasil analisis dan tindak
lanjut terhadap capaian kinerja
Garut,.......................................2016
Ttd
PJ .......................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.1.1 EP 1  SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran
terhadap UKM
 Bukti pelaksanaan identifikasi
kebuthan
EP 2  Kerangka acuan metode
instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/ sasaran kegiatan
UKM
EP 3  Hasil identifikasi kegiatan UKM
EP 4  Rencana kegiatanUKM yang
ditetapkan oleh kepala puskesmas
 Pedoman-pedoman
penyelenggara puskesmas dari
kemenkes
EP 5  Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat
kelompok masyarakat dan sasaran
EP 6  SOP koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor
 Pedoman penyelenggaran UKM
dari kemenkes
EP 7  Rencana kegiatan untuk tiap-tiap
UKM
Garut, ....................................... 20
Ttd
PJ .........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.4 EP 1  SOP tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan atau masyarakat
EP 2  SOP tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminakan kesepakatan
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3  Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu
sasaran dan tempat
EP 4  Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu sasaran
dan tempat pelaksanaan
EP 5  Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Garut, ....................................... 20
Ttd
PJ .........................
(...............................................)

Elemen Penilaian Ukm Bab IV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian Ukm Bab IV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.1.3

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.1.2

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.1

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.2

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.3

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.5

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.6

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.3.1

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.1.1

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.4

Anda mungkin juga menyukai