DAFTAR DOKUMEN KRITERIA 2.6.

KRITERIA 2.6.4: CAPAIAN DAN PELAKSANAAN

UKM ESENSIAL GIZI

Elemen R D O W S
Penilaian
2.6.4.a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
2.6.4.b Dilaksanakan upaya- upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W)
2.6.4.c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W)
2.6.4.d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D,W)
2.6.4.e Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
 R D O W S
Elemen SK Kepala Puskesmas tentang
Penilaian Indikator dan target Kinerja Gizi
2.6.4.a. sebagai bagian dari Pelayanan UKM
 R D O W S
Elemen 1.Bukti pencapaian target indikator
Penilaian kinerja gizi
2.6.4.a.

R D O W S
Elemen 2. Analisis pencapaian target
Penilaian indikator kinerja gizi
2.6.4.a.
 R D O W S
Elemen 1. RPK tahunan dan RPK
Penilaian
Bulanan
2.6.4.b.
 R D O W S
Elemen 2. KAK pelayanan UKM
Penilaian
gizi
2.6.4.b.
 R D O W S
Elemen 3. SK tentang pelayanan
Penilaian
UKM di Puskesmas
2.6.4.b.
 R D O W S
Elemen 4. SOP sesuai dengan
Penilaian
pelayanan UKM gizi
2.6.4.b.
 R D O W S
Elemen Bukti pelaksanaan pelayanan
Penilaian
UKM esensial sesuai dengan
2.6.4.b.
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.

Misal, apabila kegiatan dalam

bentuk pertemuan, minimal
melampirkan

1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
 R D O W S
Elemen Dilakukan pemantauan secara
Penilaian periodik dan berkesinambungan
2.6.4.c. terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W).
 R D O W S
Elemen 1. Jadwal
Penilaian
pemantauan
2.6.4.c.
 R D O W S
Elemen 2. Hasil pemantauan capaian
Penilaian indikator gizi yang disertai
2.6.4.c. dengan analisis
 R D O W S
Elemen Disusun rencana tindak lanjut dan
Penilaian dilakukan tindaklanjut berdasarkan
2.6.4.d. hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D,W)
 R D O W S
Elemen 1. Rencana tindak lanjut
Penilaian
pelayanan gizi sesuai hasil
2.6.4.d.
pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
 R D O W S
Elemen 2. Bukti hasil tindak lanjut
Penilaian
2.6.4.d.
 R D O W S
Elemen Dilaksanakan pencatatan dan
Penilaian pelaporan kepada kepala
2.6.4.e. puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
 R D O W S
Elemen SOP Pencatatan dan Pelaporan
Penilaian (lihat bab I)
2.6.4.e.
 R D O W S
Elemen 1. Bukti pencatatan indikator
Penilaian
kinerja pelayanan UKM
2.6.4.e.
Gizi
 R D O W S
Elemen 2. Bukti pelaporan capaian
Penilaian indikator pelayanan UKM
2.6.4.e. Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
 R D O W S
Elemen
Penilaian 3. Bukti pelaporan indikator
2.6.4.e. kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas