Form Sa Puskesmas - Mekar Wangi

BAB I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Mekar Wangi

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kota Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 13 Mei 2023
Petugas : dr.Candra
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
4
e
1.1.2 a
10
d
11
1.2 1.2.1 a
12
13
14
1.2.2 a
15
16
17
1.2.3 a
18
19
20
d
21
1.2.4 a
22
23
24
1.2.5 a
25
26
c
27
1.3 1.3.1 a
28
29
30
31
1.3.2 a
32
b
33
34
35
36
1.3.3 a
37
38
c
39
1.3.4 a
40
41
1.3.5 a
42
43
1.3.6 a
44
b
45
46
47
1.4 1.4.1 a
48
49
50
d
51
52
1.4.2 a
53
54
55
56
1.4.3 a
57
58
59
60
1.4.4 a
61
62
c
63
64
1.4.5 a
65
66
67
68
1.4.6 a
69
70
71
1.4.7 a
72
73
74
1.4.8 a
75
76
77
1.5 1.5.1 a
78
79
1.6 1.6.1 a
80
b
81
82
83
84
85
1.6.2 a
86
87
88
1.6.3 a
89
90
91
d
92
93
94
1.7 1.7.1 a
95
96
97
d
98
99
100
101
102
NAJEMEN PUSKESMAS
mas Mekar Wangi
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W). 10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W)
10
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
10
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
10
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W). 5
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
10
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D). 10
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah 10
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
10
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk opTimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
10
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
5
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
10

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
5
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
5
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
10
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada Tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku 5
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
10
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
10
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D).
10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
10
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
10
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
10
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, D, W).
10
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W).
10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
10
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W).
10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
10
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W).
10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D).
10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D).
10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).
10
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
10
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
10
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
10
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
5
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
10
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W). 10
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D). 10
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
10
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
10
Kepala Puskesmas membentuk Tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R).
10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
10
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
5
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W). 10
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W).
10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W). 10
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
Kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W). 5
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
5
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 5
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
5
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
5
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan visi, misi,

tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi
No. 445/1-007/SK/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No. 445/1-
005/SK/PKMMW/I/2023
DiPuskesmas Mekar Wangi telah disusun Rencana Lima

Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada
rencana strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)
Di Puskesmas Mekar Wangi telah disusun Rencana

Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana
lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R,
D, W).
pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W)

pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
DiPuskesmas Mekar Wangi telah disusun Renstra

Perubahan
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan kebijakan

tentang hak dan kewajiban pasien ® Sesuai SK Kapus
Mekar Wangi No. 445/1-006/SK/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan sosialisasi

tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W). ® Sesuai SK Kapus Mekar
Wangi No. 445/1-026/SK/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi Wangi telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan
(D, O, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan upaya
untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik ®
Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-023/SK/PKMMW/I/2022 dan SOP Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna Layanan Pusk. Mekar
Wangi No 445/1-024/SOP/PKMMW/I/2023 SOP
Pengukuran Kepuasan Pasien Pusk. Mekar Wangi No
445/1-025/SOP/PKMMW/I/2023 SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan Pusk. Mekar
Wangi No 445/1-026/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan

penanggung jawab dan koordinator pelayanan
Puskesmas sesuai struktur organisasi yang ditetapkan
(R). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-002/SK/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan kode etik

perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D,
W). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-012/SK/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan Kebijakan

dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari Kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan (R, D). ® Sesuai SK Kapus
Mekar Wangi No. 445/1-012/SK/PKMMW/I/2023 SOP
tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
Pusk.Mekar Wangi No.445/1-004/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan pedoman
tata naskah Puskesmas (R).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi
No.445/1-013/SK/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di lakukan
pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan sesuai dengan
yaitu SOP tentang Pengendalian No.
445/1-020/SOP/PKMMW/I/2023
SOP tentang Penataan
No.445/1-021/SOP/PKMMW/I/2023.SOP tentang
Distribusi
Dokumen No. 445/1-022/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan indikator
kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-016/SK/PkMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan identifikasi

jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas untuk opTimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah disusun dan

dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal
dan penanggung jawab yang jelas sesuai dengan
Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas Mekar Wangi
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
(D).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilaksanakan

pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas (R, D, W). ® Sesuai SK
Kapus Mekar Wangi No.
445/1-017/SK//PKMMW/I/2023, SOP tentang
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan No.
445/1-005/SOP/PKMMW/I/2023, SOP tentang
Analisis Data No. 445/1-006/SOP/PKMMW/I/2023,
SOP tentang Pelaporan
Di Puskesmas dan telah dilakukan evaluasi
Mekar Wangi
dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi Terdapat informasi

pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah mempunyai prosedur

pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). ® Sesuai
dengan SOP Kapus Mekar Wangi No.
445/1-008/SOP/PKMMW/I/2023

pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi terdapat bukti bahwa
pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan analisis

jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah disusun peta jabatan,

uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan upaya

untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan
dan hasil analisis beban kerja (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada Tim kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan uraian

tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan
untuk setiap pegawai (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar
Di Puskesmas Mekar Wangi telah di tetapkan indikator
penilaian kinerja pegawai (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan penilaian

kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). ® Sesuai
445/1-009/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan indikator

dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). ®
445/1-019/SK/PKMMW/I/2023, SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai No.
445/1-010/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan
pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah tersedia informasi

mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi
bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Di Puskesmas Mekar Wangi ada dukungan dari

manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas
untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D, W). ® Sesuai dengan SOP
445/1-011/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan dan

tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas,
serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W). ® Sesuai SK Kapus Mekar
Wangi No. 445/1-020/SK/PKMMW/I/2023, SOP
tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian No.
445/1-012/SOP/PKMMW/I/2023
dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi ada Orientasi pegawai

dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R,
D, W).

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan petugas

yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan
program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). ® Sesuai
SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-021/SK/PKMMW/I/2023 , SK Kapus Mekar
pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas (R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah Ada program dan

pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan konseling

dan tindak lanjutnya, Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat
kerja (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program
MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi
No. 445/1-002/SK/PKMMW/I/2023, SK Kapus Mekar
Di Puskesmas Mekar Wangi menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).

terhadap area-area berisiko (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah disusun daftar risiko
(risk register) yang mencakup seluruh lingkup program
MFK (D).

dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D).

terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W). ® Sesuai dengan SOP Kapus
Mekar Wangi No. 445/1-013/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan inspeksi

fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). ® Sesuai dengan
SOP Kapus Mekar Wangi No.
445/1-014/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan simulasi

terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S).

pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O,
W).
inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). ® Sesuai
445/1-016/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah tersedia IPAL sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D,
O, W).

penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya, Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3 (D, O, W).

risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).

manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan perbaikan

terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan manajemen

pengamanan kebakaran (D, O, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan inspeksi,

pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).

dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran (D, W, S).

larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). ® Sesuai SK
Kapus Mekar Wangi No. 445/1-028SK/PKMMW/I/2023
inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ilakukan pemenuhan

kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).

pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D, O, W). ® Sesuai dengan SOP
445/1-017/SOP/PKMMW/I/2023

inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).

manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya dengan No. 445/1-027/SOP/PKMMW/I/2023
Di Puskesmas Mekar Wangi telah pemantauan Sumber

air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).
Di Puskesmas Mekar Wangi ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan pemenuhan

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).

dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas (D, W).

dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi
No. 445/1-024/SK/PKMMW/I/2023, SOP Kapus Mekar
Wangi No. 445/1-002/SOP/PKMMW/I/2023

pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan
(D, O, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkan indikator

kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No. ®
445/1-033/SK/PKMMW/I/2023
pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-034/SK/PKMMW/I/2023, SOP Pemantauan dan
evaluasi No. 445/1-003/SOP/PKMMW/I/2023, SOP
Supervisi No. 445/1-023/SOP/PKMMW/I/2023, SOP
Lokakarya mini No. 445/1-001/SOP/PKMMW/I/2023,
SOP Audit internal No.
445/1-018/SOP/PKMMW/I/2023, SOP Pertemuan
tinjauan manajemen No.
445/1-019/SOP/PKMMW/I/2023

dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan analisis

terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah tersedia Hasil

pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D,
W).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ada Hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat
dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Di Puskesmas Mekar Wangi telah dilakukan lokakarya
mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan,
dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk Tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R). ® Sesuai SK Kapus Mekar Wangi No.
445/1-002/SK/PKMMW/I/2023
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W). ® Sesuai SK Kapus Mekar
Wangi No.
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
Kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
DOKUMEN YANG ADA
SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2. Dokumen hasil identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan
1. Renstra Puskesmas
2. Dokumentasi pertemuan penyusunan
rencana lima tahunan bersama lintas program dan lintas sektor
1. RUK tahun 2023
2. Renstra Puskesmas
3. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyrakat

4. Dokumentasi pertemuan penyusunan
RUK bersama lintas program dan lintas sektor
1. RPK Bulanan.
2.Dokumen capaian kinerja bulanan.
3. Dokumentasi bukti
pertemuan penyusuanan RPK bulanan
1. Renstra Perubhaan /RPK Perubahan

2. Dokumen kegiatan penyusunan Renstra
perubahankegiatan.
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
1. SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

2. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas
1. Dokumen evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan

kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
2. Dokumen evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak lanjutnya.
1. SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
a. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
c. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
2. Dokumen umpan balik pengguna layanan
yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
3. Dokumen pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
4. Dokumen penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.

2. Dokumen evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
3. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
3. Lembar surat pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1. SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

KMP,penyelenggaraan UKM, penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
1. SK Pengendalian, Penataan Dan Pendistribusian Dokumen

a. SOP Pengendalian Dokumen
b. SOP tentang Penataan Dokumen
c. SOP tentang Distribusi Dokumen.
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan

Jejaring Puskesmas.
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.
1. KAK pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas. 2. Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
3. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Dokumen hasil evaluasi indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas serta bukti tindak lanjut.
1. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta

Pelaporan dan Distribusi Informasi.
a. SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan
b. SOP tentang Analisis Data.
c. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Dokumen evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas dan

tindak lanjutnya.
Dokumen pencapaian kinerja Puskesmas
1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
Dokumen pelaporan dilema etik.

Dokumen dukungan Kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
1. Dokumen analisis.jabatan.
2. Dokumen analisis beban kerja.
Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan

tenaga.
Surat ajuan pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan
klinis dari Tim kredensial dinas kesehatan daerah kota
3. Dokumen tindak lanjut hasil kredensial dan/atau rekredensial di
Puskesmas).
1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.

SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
SK Penilaian Kinerja Pegawai

a. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
b. Dokumen
penilaian kinerja pegawai.
c. Dokumen tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

a. SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1. KAK survei kepuasan pegawai.

2. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
pegawai 3. Lembar
Instrumen survei kepuasan pegawai.
4. Dokumen pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
5. Dokumen upaya perbaikan.
1. Dokumen informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
RUK peningkatan kompetensi pegawai.

1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.
2. Dokumen pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
3. Dokumen evaluasi hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.
1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.

2. SOP tentang PengumpulanDokumen Kepegawaian.
3. Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
1. Dokumen evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data

kepegawaian.
2. Dokumen tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
1. KAK Orientasi pegawai.

2. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai
1. Dokumen evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

2. Dokumen tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

Pelayanan. 2. SK tentang Program K3
3. Dokumen program K3.
4. Dokumen evaluasi program K3.
1. RUK dan RPK yang kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai. 2. Dokumen hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
1. RUK dan RPK

2. Dokumen analisis tingkat risiko
pelayanan.
3. Laporan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Dokumen pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2. Dokumen tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

Pelayanan.
2. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
Dokumentasi Tersedianya akomodasi Pengguna layanan yang dengan

keterbatasan fisik
Dokumen identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan

keamanan fasilitas
Daftar risiko (risk register) program MFK.
Dokumen evaluasi dari pelaksanaan program MFK serta hasil tindak

lanjut
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
1. SOP inspeksi fasilitas

2. Laporan hasil inspeksi fasilitas Puskesmas
Dokumentasi simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan

kode biru)
Dokumen ICRA bangunan

Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

2. Dokumentasi pelaksanaan program manajemen B3
dan limbah B3
Tersedia IPAL sesuai dengan surat izin
1. Dokumen pelaporan dan hasil analisis dari penanganan

paparan/pajanan B3 atau limbah
2. Dokumen tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.
Dokumen indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard

Vulnerability Assessment (HVA).
Dokumentasi pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan

bencana
1. Dokumentasi pelaksanaan simulasi kedaruratan
2) Dokumen hasil evaluasi tahunan
3. Dokumentasi ukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
1) Dokumen rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi
2) Dokumen hasil evaluasi tahunan
Dokumentasi pelaksanaan program manajemen pengamanan kebakaran
1) Laporan pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian.

2. Dokumentasi pelaksanaan pemeliharaan alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
1) Dokumentasi simulasi pengamanan kebakaran

2) Dokumen evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan

pengunjung di area Puskesmas
Daftar inventarisasi alkes
Dokumentasi Pelatihan Penggunaan alat kesehatan
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan

2. Dokumen Jadwal pemeliharaan alat
3. Laporan pemeliharaan alat kesehatan
4. laporan kalibrasi alat kesehatan
Daftar inventarisasi sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya. 2. Dokumen pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya
ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Berkas usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas
Sertifikat Pelatihan MFK
Dokumen evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas Puskesmas dan tindak lanjut perbaikan
1. SK Pengelolaan Keuangan.
a. SOP Pengelolaan Keuangan.
Dokumen Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
1. SK indikator kinerja Puskesmas

1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
a. SOP Pemantauan dan evaluasi
b. SOP Supervisi
c. SOP Lokakarya mini
d. SOP Audit internal
e. SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
2. Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluai,supervisi, lokakarya

mini,audit internal,pertemuan tinjauan manajemen.
1. Dokumen hasil evaluasi, dan tindak lanjut terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,
2. Dokumen hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Dokumen hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja secara periodik
RPK PERUBAHAN
1. Dokumen PKP
1. Jadwal lokminbul/tribul
2. Dokumen bukti pelaksanaan
Dokumen Lokminbul/tribulanan
Dokumen Lokminbul/tribulanan
1. SK Tim audit Internal
1. KAK audit internal

2. Dokumen rencana audit internal (audit
plan),
3. Dokumen pelaksanaan audit internal,
4. Dokumen instrumen audit internal
1. Laporan hasil audit internal

2. Dokumen umpan balik hasil audit internal
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2. Dokumen Kegiatan RTM
Laporan pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas
1. SK TPCB beserta uraian tugas Tim TPCB

2. Jadwal program pembinaan TPCB
Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

Dokumen umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
1. RUK RPK Puskesmas
Dokumen pelaksanaan Lokmin & RTM
Dokumen umpan balik Tim TPCB
Dokumen umpan balik Tim TPCB & tindak lanjut Puskesmas

Link Dokumen Nilai Bab
https://drive.google.com/drive/folders/1PAZuC2WHKXh0alkHPor325iVEVS6jFet?usp=drive_link
93.14%
https://drive.google.com/drive/folders/191K132dItvN3FfM4SOryCCi0EZRajmVL?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Oxcf66_fZuzIKOTYbYsnye1a-pL1TVST?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1WQJpt7FCVgjRIE6Bgf8DZetUc7R3lrjp?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1LzJP353j8CgLt-kvU1WbcBYuoKN6AC-u?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16yfoOitvREoQ7OIKN9CEZTRolVMMAhk9?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1PpyPQKRM60DrjGHFMjg1hhKBNiSgBj-x?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16dEsdhnkImiy8ZAwa64geEY0v5gPq0vs?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1MPKa6iAFFXMuk5nPC_bjN73zD6Ewy9vl?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1LbqrQcqojAiGqpOUI_koe46mM8p5pOz1?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1LccA5XqaaG_3pHOUYogp3T0x6WoVbjFe?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wezrQwSOo4Zh52wS2eJB3VxYMv9F9ZSD?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1NIL3nz0mGa4STa9rB4ALPZEUwBjJ3h8U?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1U7SaqQa7N-aGn1L71jwFonfcm58kUwgQ?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1jJpmOGH4VUih6NvVvqZ9zX02_iJCLxh_?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1WApZsonNp9BFWpubvlu9xws4059Cs-tU?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Lxn_c-eBWzl39tnlD4FYpJVZrNDnfXeJ?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1EkeoNOVtwIGAtMdfotos-UOY5fMVaoB6?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/19MsiB6q4o_fWDHm1AzxwI7XWLQWYnC7T?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1kjBgdMaANxrtgPgWHVYOqmBWJAut_el_?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/17brs3bZYS7eizzP6xnqZtFQzic8A0Oc7?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1tKtmGbDQGIuK2CXd6H1932eISGKWb5fh?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1EdAXAaVqJv7rFh1OeTYUg4vtBGc_c8Ys?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1rCRUXks2l1BZeZoLGWdNJkcgYnMSIaPg?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1qkRaxwsCl2JLqo-MC6viCBIl-lEmDaSS?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Qw-FJNyqMSMJ7dsNARaZxZKKYrxPneaG?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wg1h4dG6ODVUFz7JZNy39ly2qiHtJ9te?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1TLpUCuf5y7hnnzC18HT3FGxLG2laLL2G?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1uwxCFa5TJoZSNvkodaYfGrVsThWVG3GM?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1PRLdaSXayEwsbirkc1AycJCqCW9ot7Fr?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1G6xDVCtvrww88blCxZHfUEvloPXafZ8a?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Wd8OJUhfzg-x4Fa2Vz7eGVEGkw7d2O57?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1h4WUktfs__gLBcy1kr0zeFV1z2ojJxsO?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/15Oqgms4nI6qXcECdJ6q52PGRNs3swURE?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wyF7BRmUYZO_gggGRFh1Cnbx3ZWLobEH?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1KzqZuAfkKflkJLVu1K5HMnULkn8RxaDB?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/10T1eOUoi0qbU4NsgHII5fE4h7qEpTsu0?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16xr6p2tSm-sCmHzZPxXWE-sVxFsGud8J?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1PqbQwI0hoR-uS1UXGQvZhZw3wyUoL-Y1?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1qa38485ZDSupjnSP6R40G_k1SomiTSq7?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/15g3OtlQUGsUX1tStM4KplBv4sUSmzXrY?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/116xDVvahSRgy3yuBwW30POmh0iO5j8O0?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1iaoxWHIu9A61ki4Ep9j5sFRB1xrhSgeI?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_0WLKbT266LwUSex8-a3fBOj1je-aAF5?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1lMvz_Z_UV4kz1O8tkcgS5h62J8pKGCBU?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Z-8oda9sR5Nd1mF1ahVT_WITkcxo_qNI?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Qu6XK4yepUiIrc3rpm7Q9e_Nptzn-ARb?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/14zoOwjlFibRtj1wZ50IE3-kB16d_VLqi?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1mxFOmfCqY7su4RVBR4kGbEVPr2roe4kL?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16R8pr1zwf-cJfMJ9ZR-HBMm26jMbJoJE?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1keAiQMulsBlKdZh0OkmEHBlNbWpJNDWJ?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1xap7wL6YwTvA01wtXMF-tw0icGCE_8tl?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1NMdHuOfypRR9QDSYRr_TDXvycwFVxihE?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/18fpHVR0JQkj0U2f20un-MKVK89gSTUny?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1DH7FMWZ0zIthozH8aUvy1jADWFGMctg9?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1DCdfJ4P6uuLD-8JGv4wCYequVGlGq9-a?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16ScvBo47VATkNDXbOwOJBIrXQ3oL5ULq?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1llMZRpEcjHTS8leDql5ohkIkkAznW71K?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16X97kslrQiSznEVrBsXPuF9Oc0n_jyNQ?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/11a1tTmN36O1wEs2vGDXIFhrB4ArQ4-UU?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1AND8nY-QIr6VH-43TR6SKsxnYeHyGFgl?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/192ZO3FbDSOsiCmyWngKX1G9RQ94byrpi?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1pK9TL-41WlATOkTvQBl_iV2Zf-ZxbtVn?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wwwZ0SGJmlS7KXMKTHzMduXYzCGBcg07?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/106Wd9HAxuZ-N9JbQ2kvKvhbuVWtNgOxv?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1rVTM4F6sSA8mEgo6y7IZIQWcc54henaO?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1copdGsFsNIJuF-Ij2ZJ16O0Z7-M9Y0uh?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1vZL4kxPkmhokOwRmfRQY6y7DoimJFCyF?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1x1FDwdopp6BXTrhnk3wt7QshNvWGv1JB?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1KqXqZdWTpgUSTIAaJdTxhnl9G-1PdXCI?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1VM1QmpX_MUVXyAtaZw3AkaksT7mXZQ04?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1IlEJamPixxWsQOu_xKv4xA0cTjRQsfaM?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1nOgVo0McpXzDxFoBvzbPOr6HY9A5_z6w?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1c0xEWLtB1Pg6u9QXhGGKRP2gMxO1KUoh?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1ATgESEsQ3WHp6nwFz7Rh835gcjgg48il?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_kCdsGL-KIFFR94G2QMUe47EpUe7tHgq?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1f2aO9NlUPKTGbDjk337rWmTO63WDXbMy?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1bRQqRdkwt-hJZddLgZPO8UFYJX_pBy3t?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wZmbqqmXGjLnqGlmR274Vs_39Bu9nBCY?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1jBJIVzDgGyXIfgUb0kznPdWNd-LpBt0F?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1JaEv9S7XMTDZYLBWPPn142z-ImydRsok?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1AtK7HVEz9Vot5DyV2nbYA8tY_TR0P5sM?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1jQVU8YNYgDynE4fNEjrsP2uddJfC7J2D?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1b8xL3agW718vNNamQ39DITUfkECqhmDR?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1LJuyYxPTmawbjK7-adwYsz5dtoHRzi0D?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1AYmXdeQMTQKPstJYkBZdWchU9S-lNYiu?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16YhsEKkslVwRj47FfBqNSTnxVD3zMLey?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1vrWSpCBMzGJF5vJOGHt4P9ckTODlvzXE?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/120Hc4aUZnAWRHRjOEwR3-sO9QqpfPIlB?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1JSQkx_mKrZM6rEPCUUkM9wL2NupaJTB_?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1kwj-ADZPap0BH0_sXrzxERBpXvoeiXrS?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1iraVrb9EhDFsLdyQPY8EFoTesSaDgWQX?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dw04UtUpEEj52zZ_0Jeit52msIy7Z0Dz?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Imu00A-UpwUDdrqchEzjPwRYn--rnzs3?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1GBI41uXsS9Yvs30BMYfBRx3T3E3K_9Dp?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_OTdZtMUweIj9q0bU9nZzNNspFACZnZy?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1EOKh_gXK0YvOP0_LCFCyswxKheO3XKjo?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/119rPl9X4AulWGxM6qhN4uWhhr0x0yFRg?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Ek4FW9dO4epvay_lRSvxtNhm-mtwPzxG?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wFfXp_HTb0gFHz7MbVzQ-TbQLEsM-f1y?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1o6REoQ8RTjuTgEGftbtRTIESx8DjjhTY?usp=drive_link
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PR
Nama Puskesm: Puskesmas Mekar Wangi

Jenis Puskesm: Rawat Jalan
Petugas : Aya Afya, S.Kep, M.Sc
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM sesuai
2.1 2.1.1 a dengan kebijakan dan 10
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi
masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas
program dan lintas
sektor sebagai bahan
untuk pembahasan
dalam menyusun
b rencana kegiatan UKM 10
(D, W).
Data capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis
bersama lintas program
dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
c pembahasan dalam 10
menyusun rencana
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara
d terpadu dan berbasis 10
wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan
Terdapat kegiatan
fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat bersumber
dari swadaya
masyarakat dan sudah
2.1.2 a disepakati bersama 10
masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
Terdapat bukti
keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya
b (D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
c 10
Tersedia rencana
pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan UKM
2.1.3 a yang terintegrasi dalam 10
rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
Tersedia RPK bulanan
(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM
b yang disusun setiap 10
bulan (R).
Tersedia kerangka
acuan kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan dari
c masing-masing 10
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang
disusun (R).
Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
d berdasarkan hasil 10
pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian
Tersedia jadwal serta
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan
hasil kesepakatan
dengan sasaran,
2.2 2.2.1 a masyarakat, kelompok 10
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program, dan
b lintas sektor melalui 10
media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti
penyampaian informasi
perubahan jadwal
c bilamana terjadi 10
perubahan jadwal
(D, W).
Dilakukan identifikasi
terhadap umpan balik
yang diperoleh dari
2.2.2 a masyarakat, kelompok 10
masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan
balik dianalisis dan
disusun rencana
tindaklanjut untuk
b pengembangan dan 10
perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan

keluhan dari
masyarakat, kelompok
c masyarakat, dan 10
sasaran ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme
komunikasi dan
koordinasi untuk
mendukung
2.3 2.3.1 a keberhasilan pelayanan 10
UKM kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi
dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
lintas program dan
lintas sektor terkait
b sesuai kebijakan, dan 10
prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai 10
dengan jadwal yang
disepakati (D, W).
Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
Puskesmas
mengidentifikasi,
b menganalisis 5
permasalahan dan
hambatan dalam
UKM, dan menyusun
rencana tindaklanjut (D,
W).
Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
melaksanakan tindak
c lanjut untuk mengatasi 5
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
d pelaksanaan pada 5
elemen penilaian huruf
c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil
evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan Tim
pengelola data PIS-PK
2.5 2.5.1 a dengan uraian tugas 10
yang jelas (R).
Tim pembina keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi
awal yang telah
direncanakan melalui
b proses persiapan dan 10
mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).

melakukan
penghitungan indeks
c keluarga sehat (IKS) 10
pada tingkat keluarga,
RT, RW,
desa/kelurahan, dan
menyampaikan
informasi masalah
kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan
d untuk bersama-sama 10
melakukan analisis
hasil kunjungan
keluarga dan
mengomunikasikan
dengan penanggung
jawab Mutu (D, W)

bersama penanggung
jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan
menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga
e sesuai permasalahan 10
kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
f lanjut bersama dengan 10
pihak terkait (D, W).

bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan
masalah di tiap
tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
2.5.2 a intervensi lanjut secara 10
terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi
lanjut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini
b bulanan dan lokakarya 10
triwulanan Puskesmas.
(D, W).
Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun
c (D, W). 10
Puskesmas
berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian,
penanggung jawab
jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas 10
dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).

tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS
PK antara lain melalui
supervisi, laporan,
e lokakarya mini dan 10
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang
telah dilaksanakan
kepada Tim pembina
f keluarga dan 10
selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran
Germas dalam
2.5.3 a UKM Puskesmas oleh 10
Kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan
penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara
terintegrasi dalam
b kegiatan UKM 5
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang
melibatkan lintas
program dan lintas
c sektor terkait untuk 10
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan
pemberdayaan
masyarakat, keluarga
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(D, W).
d 5

pelaksanaan pembinaan
e gerakan masyarakat 5
hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan sesuai
dengan yang diminta
dalam pokok pikiran
2.6 2.6.1 a disertai dengan 10
analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
b acuan kegiatan yang 10
telah ditetapkan (R, D,
W)
Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D,
c W) 10
Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
d 10
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
(D, W)
Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
e dengan prosedur yang 10
W).
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran
disertai dengan
2.6.2 a analisisnya (R, D, W). 10
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok
dalam RPK, sesuai
b dengan kebijakan, 5
acuan kegiatan yang
W)
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
c indikator dan upaya 10
W).

tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
d terintegrasi ke dalam 5
dokumen perencanaan
(D, W).
Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
e dengan prosedur yang 5
W).
Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan
pokok pikiran disertai
2.6.3 a dengan analisisnya (R, 10
D)
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok
dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan,
b prosedur dan kerangka 10
acuan kegiatan yang
W)
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
c indikator dan upaya 10
W).

tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan
(D, W).
Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
dengan prosedur yang
e 10
W).
esensial gizi
sebagaimana yang
diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan
2.6.4 a analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan,
b acuan kegiatan yang 10
W).
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
c W). 10

tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan
(D, W).
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
e 10
W).
esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai
2.6.5 a dengan analisisnya (R, 10
D).
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok
dalam RPK, sesuai
b dengan kebijakan, 10
acuan kegiatan yang
W).
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
c yang telah dilakukan (D, 5
W).

tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan
(D, W).
Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
e O, W). 10
Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis
permasalahan di
2.7 2.7.1 a wilayah kerja 10
Puskesmas (R, D).
Pengembangan disertai
b dengan analisisnya 10
(R,D).
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan yang
telah ditetapkan dan
c tertuang di dalam RPK, 10
sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan
kegiatan yang telah
secara periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
d indikator dan upaya 10
O, W).

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
e terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan
(D, W)
Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
f 10
W)

menyusun kerangka
acuan dan jadwal
2.8.1 a supervisi pelaksanaan 10
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan
jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan 10
UKM . (D.W)
UKM Puskesmas
melaksanakan analisis
c mandiri terhadap proses 10
UKM Puskesmas
sebelum supervisi
Kepala Puskesmas
dilakukan (D, W). dan
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan
d kegiatan supervisi dan 10
jadwal yang disusun (D,
W).

Puskesmas
e menyampaikan hasil 10
supervisi kepada
koordinator pelayanan
dan pelaksanan
UKM menindaklanjuti
f hasil supervisi dengan 5
tindakan perbaikan
sesuai dengan
permasalahan yang
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap
kerangka acuan dan
jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
2.8 2.8.2 a 10
Dilakukan pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan
b pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
mini triwulanan (D, W).

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan
c pelaksana melakukan 10
tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
bersama lintas program
dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan
d 5
tetap
memperTimbangkan
masyarakat atau
sasaran (D, W)
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada
koordinator pelayanan,
e pelaksanan kegiatan, 5
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator
kinerja pelayanan UKM.
(R)
2.8.3 a 10
UKM melakukan
pengumpulan data
capaian indikator
b sesuai dengan 10
periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)

dan Koordinator
pelayanan serta
c pelaksana kegiatan 10
melakukan pembahasan
terhadap capaian
kinerja bersama dengan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
d pembahasan capaian 5
(D,W)
Dilakukan pelaporan
data capaian kinerja
kepada dinas kesehatan
e daerah kabupaten/kota. 10
(D)
Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
f kabupaten/kota 10
terhadap laporan upaya
perbaikan capaian
Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik
dari dinas kesehatan
g daerah kabupaten/kota. 10
(D)
Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM
, koordinator pelayanan
UKM melakukan
pembahasan penilaian
2.8.4 a kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun
(R, D, W).

lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
b 10
(D, W).
Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
c kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik
kesehatan daerah
kabupaten/kota
d terhadap laporan hasil 5
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik

kesehatan daerah
e kabupaten/kota 10
ditindaklanjuti. (D).
AYA PROMOTIF & PREVENTIF
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Susuai dengan SK No. 445/2-006/SK/PKMMW/I/2022,
SOP No. 445/2-006/SOP/PKMMW/I/2022 , wawancara
dengan metode dan sudah dilakukan analisis dan
tindak lanjutnya
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah terdapat hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W) dengan adanya
bukti analis hasil identifikasi, rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis, bukti dilakukan analisis
bersama lintas program dan lintas sektor
di Puskesmas Mekar Wangi sudah terdapat Data
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas yang
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W)
sesuai dengan SK No 445/1-037/SK/PKMMW/I/2022,
Capaian Kinerja pelayanan UKM berdasarkan hasil
PISPK, Rencana kegiatan dan dokumentasi lintas
program dan lintas sektor
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah tersedia rencana

usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara
terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) dengan adanya
bukti RUK UKM
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah terdapat kegiatan
fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan SK No
445/2-008/SK/PKMMW/I/2022 SOP no
445/2-029/SOP/PKMMW/I/2022 KAK, RUK dan RPK
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Terdapat bukti
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilakukan evaluasi

dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W). Sesuai dengan bukti hasil evaluasi
kegiatan pemberdayaan masyarakat, Bukti hasil tindak
lanjut dari pelaksanaan evaluasi
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R). Sesuai dengan RPK
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Tersedia RPK

bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan (R).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Tersedia kerangka

acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
Di Puskesmas Mekar Wangi ada perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan kebijakan
dan penyesuaian BOK (D, W), dibuktikan dengan
adanya RPK Perubahan
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W) dibuktikan dengan :
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan
UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah tersedia jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D, W) dibuktikan dengan
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).

identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
dibuktikan dengan hasil identifikasi umpan balik sesuai
dengan metode umpan balik yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Hasil identifikasi
umpan balik dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W) dibuktikan dengan
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP
"a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah tersedia umpan balik

dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W)
dibuktikan dengan
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah ditetapkan

mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk
mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait (R) sesuai dengan SK
No 445/1-035/SK/PKMMW/I/2022 dan SOP
komunikasi dan koordinasi No
445/2-005/SOP/PKMMW/I/2022

komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
dibuktikan dengan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2
dengan melihat implementasi berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
Penanggung jawab UKM di Puskesmas Mekar Wangi

sudah melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W) dibuktikan
dengan
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM di Puskesmas Mekar Wangi
sudah mengidentifikasi, menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W) dibuktikan
dengan
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaankegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis

sudah melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.(D,W) dibuktikan dengan Bukti pelaksanaan
tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang
telah dituliskan pada angka 3 EP "b"

sudah melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W)
dibuktikan dengan
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dibentuk Tim

Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
dengan uraian tugas yang jelas (R) sesuai dengan SK No
445/2-001/SK/PKMMW/I/2022
Tim pembina keluarga di Puskesmas Mekar Wangi
sudah melakukan kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W)
dibuktikan dengan
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto

sudah melakukan penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan,
dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D) dibuktikan dengan
hasil IKS
sudah menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W) dibuktikan dengan
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM di Puskesmas Mekar Wangi sudah menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) dibuktikan
dengan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut minimal melampirkan:daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
sudah mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) dibuktikan
dengan
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM di Puskesmas Mekar Wangi sudah
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W) dibuktikan dengan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilaksanakan

rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W) dibuktikan
dengan
1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan.
intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun
(D, W) dibuktikan dengan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut.
sudah berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W) dibuktikan dengan Bukti
koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang
dilakukan,

dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W)
dibuktikan dengan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM di

Puskesmas Mekar Wangi sudah melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W) dibuktikan dengan
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah ditetapkan sasaran

Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R) sesuai dengan
1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W)
dibuktikan dengan
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan
Di Puskesmas Mekar Wanfi sudah dilakukan upaya

pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W) dibuktikan
dengan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan.

pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat
(D, W) dibuktikan dengan
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) dibuktikan
dengan
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan di Puskesmas Mekar Wangi sudah
sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D) sesuai dengan SK
No .445/1-033/SK/PKMMW/I/2022 dibuktikan dengan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilaksanakan upaya-

upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
3. SK tentang Jenis dan jadwal pelayanan kesehatan
pada masa pandemi C-19
445/1-005/SK/PKMMW/I/2022
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan ,
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal.
6. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan

pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W) dibuktikan dengan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dibuat rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) dibuktikan dengan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1.

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

Penyehatan Lingkungan di Puskesmas Mekar Wangi
sudah sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W) sesuai dengan SK No ....
dibuktikan dengan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan.
pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK No ...
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.

2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah disusun rencana

perencanaan (D, W) sesuai dengan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
ditetapkan (R, D, W) dibuktikan dengan
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Kesehatan Keluarga di Puskesmas Mekar Wangi sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
sesuai dengan SK No... Dibuktikan dengan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah ilaksanakan upaya-

pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK No ...
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.

2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis.

perencanaan (D, W) sesuai dengan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmasesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi di Puskesmas Mekar Wangi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D) sesuai dengan SK No ... dibuktikan
dengan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi

pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK No ...
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
6) Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
dilakukan (D, W) dibuktikan dengan ...
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis

1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut

pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan No.
445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023
2) Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas, kpd
Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit di Puskesmas
Mekar Wangi sudah sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D) sesuai dengan SK No.
445/1-033/SK/PKMMW/I/2022
1) Bukti pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2) Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3) SK No. 445/1-005/SK/PKMMW/I/2022
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.

2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis
Di Puskesmas Mekar Wangi disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut
ditetapkan (R, D, O, W) dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan No.
445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023
pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Di Puskesmas Mekar Wangi ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D) sesuai dengan
1) SK Jenis-jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan di Puskesmas Mekar Wangi disertai
dengan analisisnya (R,D) sesuai dengan SK No. 445/1-
033/SK/PKMMW/I/2023 dibuktikan dengan bukti
capaian kinerja UKM Pengembangan

pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan
sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
dilakukan (D, O, W) dibuktikan dengan
1) Bukti pemantauan UKM pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan

tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
dibuktikan dengan rencana tindak lanjut UKM
pengembangan berdasarkan hasil pemantauan.

1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.

sudah menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D) sesuai
dengan
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi
2) Jadwal kegiatan supervisi
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah tersedia kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
dibuktikan dengan bukti penyampaian informasi KAK
dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas Mekar Wangi sudah melaksanakan analisis
mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W)
dibuktikan dengan Hasil analisis mandiri dari
koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum
disupervisi.
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas Mekar Wangi sudah melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun (D, W) dibuktikan dengan bukti
pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas
b)laporan supervisi beserta dokumentasi.

Puskesmas Mekar Wangi sudah menyampaikan hasil
supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D, W) dibuktikan dengan bukti penyampaian
hasil supervisi minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi
Puskesmas Mekar Wangi sudah menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan (D, W) dibuktikan
dengan bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W) dibuktikan dengan
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1)
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana di Puskesmas Mekar Wangi
sudah melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W) dibuktikan dengan Bukti
tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

Puskesmas Mekar Wangi bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W) dibuktikan dengan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Mekar Wangi sudah
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait (D,W) dibuktikan dengan Bukti penyampaian
informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan.
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah ditetapkan indikator

kinerja pelayanan UKM. (R) sesuai dengan SK No.
445/1-033/SK/PKMMW/I/2023

Puskesmas Mekar Wangi sudah melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W) sesuai dengan SK No.
445/1-039/SK/PKMMW/I/2023. dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan pelaporan No.
445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023
2) Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan di Puskesmas Mekar Wangi
sudah melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
dibuktikan dengan bukti pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W) dibuktikan dengan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilakukan pelaporan
data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D) dibuktikan dengan Bukti pelaporan
data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Sudah ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas Mekar Wangi secara periodik. (D) dibuktikan
dengan Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja Puskesmas
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilakukan tindak
lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D) dibuktikan dengan Bukti
hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM di
Puskesmas Mekar Wangi sudah melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
dalam setahun (R, D, W) sesuai dengan SK No. 445/2-
011/SK/PKMMW/II/2022
SOP pelaksanaan penilaian kinerja No.
445/2-061/SOP/PKMMW/II/2022 dibuktikan dengan
Bukti pembahasan penilaian kinerja

tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D, W) dibuktikan dengan Bukti
rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
Hasil penilaian kinerja Puskesmas Mekar Wangi sudah

dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D) dibuktikan dengan Bukti pelaporan
kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Sudah ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM di Puskesmas
Mekar Wangi (D) dibuktikan dengan Bukti umpan balik
dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan.
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap Puskesmas Mekar
Wangi sudah ditindaklanjuti. (D) dibuktikan dengan
bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota.
DOKUMEN YANG ADA
1. SK tentang identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
3. Dokumen hasil identifikasi
kebutuhan masyarakat,
4. Dokumen pendukung identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat
1. Dokumen analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Dokumen analisis bersama lintas
program & lintas sektor,
1.SK Indikator Kinerja Puskesmas
2. Dokumen Capaian dan Analisis
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
hasil PIS PK.
3. Dokumen Rencana kegiatan kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan hasil
PIS PK.
4. Dokumentasi keterlibatan lintas
program & lintas sektor
1. Dokumen RUK UKM.
1. SK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
4. RUK & RPK kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
5. Dokumen kesepakatan kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
1. Dokumentasi pelaksanaan
keterlibatan
masyarakat:
2. RPK kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Dokumentasi keterlibatan
masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
Masyarakat
1. Dokumen hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
2. Dokumen hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemberdayaan
masyarakat
Dokumen RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
Dokumen RPKB pelayanan UKM
Dokumen KAK pelayanan UKM

Dokumen RPK Perubahan
1. Dokumen jadwal dan informasi

pelayanan UKM Puskesmas
2. Dokumentasi kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor
Dokumentasi penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
Dokumentasi penyampaian informasi

perubahan jadwal
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik
1. Dokumen hasil analisis
2. Dokumen rencana tindaklanjut
1. Dokumen hasil tindaklanjut umpan

balik dan keluhan
2. Dokumen hasil evaluasi dari
tindaklanjut.
1. SK Media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Dokumentasi Pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi
1. Jadwal pembinaan
2. Dokumen hasil pembinaan yang
dilaksanakan
1. Dokumen Hasil identifikasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Dokumen Hasil analisis identifikasi
masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
3. Dokumen Rencana tindaklanjut
Dokumentasi pelaksanaan tindak

lanjut
berdasarkan rencana tindak lanjut
1. Dokumen hasil pelaksanaan

evaluasi
2. Dokumen rencana tindak lanjut
SK Tim pembina keluarga dan Tim

pengelola PISPK
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
Dokumen Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan,
1. Dokumen rencana intervensi lanjut

2. Dokumen pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut
Dokumen koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut
Dokumen analisis IKS awal dan

pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah
1. Dokumen Rencana intervensi lanjut.

2. Notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan.
Dokumentasi pelaksanaan rencana

intervensi lanjut
Dokumen koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan
1. Dokumen hasil evaluasi perbaikkan

pada tahapan PIS PK
2. Dokumen hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
1. Dokumen pelaksanaan intervensi

lanjut
2. Dokumen pemuktahiran / update
1. Dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
penyusunan
perencanaan pembinaan germas
Dokumen pelaksanaan pembinaan
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan

masyarakat
2. Dokumen Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
1. Dokumen hasil evaluasi

pelaksanaan pembinaan germas
2. Dokumen hasil tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
1. SK Indikator Kinerja Puskesmas,
2. Dokumen pencapaian target

indikator kinerja promosi kesehatan
3. Dokumen Analisis pencapaian target
indikator kinerja promosi kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.

2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang Jenis dan jadwal
pelayanan kesehatan pada masa
pandemi C-19
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan
6. Dokumentasi pelaksanaan sesuai
jenis kegiatan.
2. Dokumen hasil dan analisis capaian
indikator promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Dokumen hasil tindaklanjut
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan

2. Dokumen pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan.
3. Dokumen pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM promosi
kesehatan Puskesmas
4. Dokumen pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
1. SK Indikator Kinerja Puskesmas

indikator kinerja penyehatan
lingkungan
3. Analisis pencapaian target indikator
kinerja penyehatan
lingkungan.
1.RPK tahunan danRPK Bulanan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM
5. Dokumen pelaksanaan pelayanan
UKM esensial penyehatan lingkungan
2. Hasil pemantauan dan analisis
capaian indikator penyehatan
lingkungan
1. RUK atau RPK perubahan

2. Dokumen hasil tindak lanjut.
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan
2. Dokumen pencatatan indikator

indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala
Puskesma
kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
1. SK Indikator Kinerja Puskesmas.
indikator kinerja kesehatan keluarga
3. Analisis pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. SK Jenis dan jadwal pelayanan
kesehatan pada masa pandemi C-19
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga.
5. Dokumen pelaksanaan pelayanan
UKM esensial kesehatan keluarga
2. Hasil pemantauan dan analisis
capaian indikator kesehatan keluarga
1. RUK atau RPK perubahan atau RPK

bulanan
2. Dokumen hasil tindaklanjut.
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan
2. Dokumen
pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala
Puskesmas.
kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
1) SK Indikator kinerja Puskesmas
2) Dokumen pencapaian target

indikator kinerja gizi
3) Analisis pencapaian target indikator
kinerja gizi

2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK Jenis dan jadwal pelayanan
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM
gizi
5) Dokumen pelaksanaan pelayanan
UKM esensial sesuai dengan pokok
pikiran minimal.
2) Hasil pemantauan capaian
indikator gizi yang disertai dengan
analisis
1) Rencana tindak lanjut pelayanan

gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Dokumen hasil tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat

bab I) 2)
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Dokumen pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi kepada
Kepala Puskesmas
4) Dokumen pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Kepala kepada Dinas Kesehatan.
1. SK indikator kinerja Puskesmas
2 Dokumen pencapaian target

indikator kinerja Pencegahan dan
3) Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
3)SK Jenis dan jadwal pelayanan

Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit.
2) Hasil pemantauan capaian
indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai
dengan analisis
1) RUK atau RPK perubahan atau

RPK bulanan
2) Dokumen hasil tindak lanjut.
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan
2) Dokumen pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit
indikator pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
kinerja pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
1) SK Jenis-jenis Pelayanan UKM

pengembangan yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK indikator kinerja Puskesmas
2) Dokumen capaian kinerja UKM

pengembangan

2) KAK pelayanan UKM
pengembangan
pengembangan.
UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas
1) Dokumen pemantauan UKM
pengembangan
2) Dokumen penilaian serta rencana
tindak lanjut UKM pengembangan
1) Rencana tindak lanjut UKM

pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan

2) Dokumen pencatatan indikator
pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas
kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi

2) Jadwal
kegiatan supervisi
1) Dokumen penyampaian informasi

KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
1) Hasil analisis mandiri dari
koordinator dan pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi
1) Dokumen pelaksanaan supervisi
1) Dokumen penyampaian hasil

supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil
supervisi

Supervisi
2) Dokumen pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan
3).Dokumen pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2) Dokumen pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil capaian
1) Dokumen tindak lanjut perbaikan

sesuai hasil pemantauan.
1) RUK atau RPK Perubahan atau

RPKB.
2) Dokumen pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan.
1) Dokumen penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan
1) SK indikator kinerja Puskesmas
1) SK pencatatan dan pelaporan

2) SOP Pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pengumpulan data
capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode
1) Dokumen pembahasan capaian

kinerja dengan lintas program
1) Dokumen rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja
1) Dokumen pelaporan data capaian
kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan
1) Dokumen umpan balik dari Dinas

Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas.

terhadap umpan balik hasil kinerja
dari Dinas Kesehatan Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja

2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Dokumen pembahasan penilaian

kinerja
1) Dokumen rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
1) Dokumen pelaporan kinerja ke

Dinas Kesehatan
1) Dokumen umpan balik dari Dinkes
atas laporan
1) Dokumen hasil tindak lanjut umpan

balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Link Dokumen
1. https://drive.google.com/drive/folders/1EB46fhpWm1bm2ga__IYKmoAEcUDWeNIk?usp=drive_lin
1. https://drive.google.com/file/d/1uMN5QYG2t8ur4rKP8HDj2riDVpCVVU2F/view?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/file/d/1oJu5UUCbseN3urJ-MoDTJ0PyEiAe7ydG/view?usp=drive_link 2
https://drive.google.com/drive/folders/1Aqd58SdzGS63tz2wT_p9lkA7IsyqWlUx?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1LKo3KpIpnKnh03-uAP_qS3OA-2OHNRMG/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/19nlI241S41rYJnRUufwu3DpfH_GNXF4C/view?usp=drive_link h
1. https://drive.google.com/file/d/1jK6bRUmtaMpuqM4xF_QcwRa35pqrhMMh/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1x4qi_9OjYqJwzCzHxhPvctSbcI1N3_6K?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1ArvC9sFsUydMKogQ1_GbxXEuak_pdgy5?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1JM83AvL_iMiXd2jV0PIlU0Ok6GF_VHy1?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16DY6uQ3VIH_QVticZ_5J_WzU0pQYCseP?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/drive/folders/1MABASWrxznEZoxT59YbuL19NlTjMDOgu?usp=drive_lin
https://drive.google.com/file/d/1klcMXpTIZQbhVm8hTHSnVRVZbyRVKiJE/view?usp=drive_link htt
https://drive.google.com/file/d/1WyvsdhnGswyJgiDr3ZxjuRlw9XQmhWj_/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/file/d/1dDwao9t3Gb_g4_Ldzfd0AHMVukkPKMq4/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1wWIi9XUp7trsAuTN-pvUbmHhpHbjdez8/view?usp=drive_link 2.
1. https://drive.google.com/file/d/1ypHAgAJUD6s_MKwWh3uUggShUETHNPV8/view?usp=drive_lin
1. https://drive.google.com/drive/folders/1IjOpoeMZxWtzuVHsO7QbvB-shVIlp12k?usp=drive_link 2
https://drive.google.com/file/d/1ZvhQJXhS8eadS5G_oeOQ7YcxqK6yG8K9/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1-EdknVIbBsccDhy2AL6kyBgrqgV_nqdn/view?usp=drive_link 2.
https://drive.google.com/file/d/1Tc1tE75u5lwVilVK8l7WUbhNzsBXySvT/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1z6F35M9HJ2Q1JOCMllvRa0EsZYs9peQW?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1GhVg7Siv_8dUuQuLouzIco7kTFmdtSrZ/view?usp=sharing 2. ht
https://drive.google.com/file/d/1EGMgqlZxs2xe0BpKKlSDj_AadNR_0X-o/view?usp=sharing
1. https://drive.google.com/file/d/1W-UflAtFRE-KBtDXVK8A5Yx25Fm1UwSU/view?usp=sharing 2.
1. https://drive.google.com/file/d/1d9y9r8ZuHOr3xoRPzm4-GV-aJPlp11Mp/view?usp=sharing 2. h
https://drive.google.com/file/d/1GVJWNQoCR5b0EX50j_Ljx4148BfxRdCp/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1NuXy31qSqPsS-y-xhLStgoj0hCXyltk6/view?usp=sharing
1. https://drive.google.com/file/d/19CsxwnK0_Gm9lN2refElSraHi4WOAFi7/view?usp=sharing 2. ht
https://drive.google.com/file/d/1lzp23iZFNcoxhpNudOFN0clTske9M_jl/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1-cr7wrd1FA0WdV_F8yNPeEeL5DMQYh2U/view?usp=sharing
1. https://drive.google.com/file/d/1f_c6DantaP9q4faMom8H8plSABC6j098/view?usp=sharing 2. htt
1. https://drive.google.com/file/d/10V3_2A1KShpDBYzo3Dl15mTPSv1JvYYF/view?usp=sharing 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/1rQA6AGuIHea8QTfGTAWM3OV7ZTswX5Ho/view?usp=sharing h
1. https://drive.google.com/file/d/1zliJ6jpNgwQRj217hh3o5QetERp_ltMK/view?usp=sharing 2. http
https://drive.google.com/drive/folders/1WMhrOE3JT1LT25TyFqYaHvEndetH0HFT?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1CpKtlIlOPEO8k4dbLLhkXgba46vycMPF/view?usp=sharinghttps:
1. https://drive.google.com/file/d/1dvWCz0Da2Y9mfepiILgIsN9HqqjGy8I6/view?usp=sharing 2. http
1. https://drive.google.com/file/d/123b1sFk4WKE9gqUH2uG9gfHsvpmn9uFB/view?usp=sharing 2.
1. https://drive.google.com/drive/folders/1GaS7o8gqMV9BK6jX6mjcAvc_MmZ6ZF4q 2. https://driv
1. https://drive.google.com/file/d/1ImPXlWL0H0lkpox40saKJiTaFF4V6C8D/view?usp=drive_link ht
1. https://drive.google.com/file/d/1UIDM3gP6j5IB93X-8hELqEIiEzaUdFPv/view?usp=drive_link 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/13gP80TEJ-YJwljEqWhRbuYqxeXBog8r4/view?usp=sharing 2. ht
1. https://drive.google.com/file/d/1TZaFZ6v9_uSdBXb4K23eAxGK4hMOclmX/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1I5_ZfMgg-6TED6QAmVAmvb7YxYoxU0B7/view?usp=sharing htt
1.2. https://drive.google.com/file/d/1vIUmOd538eCm5b4WNgdglmEQSyaCdJTv/view?usp=sharing
1. https://drive.google.com/file/d/1aXtMf8Xw2RtWUZHBAKBE3RHbwshkdaFB/view?usp=sharing 2
1. https://drive.google.com/file/d/13gP80TEJ-YJwljEqWhRbuYqxeXBog8r4/view?usp=sharing 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/1uLNijIZDJN-8fvmxf3BDGVy-D0uYD2Bq/view?usp=drive_link 2.
1. https://drive.google.com/drive/folders/1REGvGj3U3NrVls2FzRAiU0qVtzXEgx-X 2. https://drive.
1. https://drive.google.com/file/d/1flchMkEExuUWpzqjv2QeVkmnNfQe1PLA/view?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/file/d/159pk4F2_VOQcasoPtWE5toaALuM9WBjh/view?usp=sharing 2.
1. https://drive.google.com/drive/folders/1JCjPJZQQrR9HvvY5RFaLfk_1P34gCYao?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/file/d/1t-7I4LJ38DjxgaZnCq6po4n5CyMEpylx/view?usp=drive_link http
1. https://drive.google.com/file/d/1IdjSDm08JRoNSc1J_2HmLrj4ZtJlf3w1/view?usp=drive_link 2. h
1. https://drive.google.com/drive/folders/1weI-4Xlv6bzeAD2O58Vx3epzU2ksLCBr?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/drive/folders/1DRxfbrClx_5nxjDhBvgdgrW5T_fxB4HQ?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/drive/folders/1XO-rL1YzNQQPdBbVWPbRC0OZcdaZBG3k?usp=drive_lin
1. https://drive.google.com/file/d/1rrYZbROBuDb2spNwZeVccTw_gRQPVCvZ/view?usp=sharing 2.
1.2. https://drive.google.com/file/d/1wZWE5XNB5lur78mFqroPmah_CZi-XHa7/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/drive/folders/1yKI5S2QpbhA_r0I8GeaOAf2EZvL6YJ7Z?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/drive/folders/1dvbpZQ9w-nGyxUrqckVCZ9wB_Mrq0OeA?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1U364y5rMsn1JpoyQvu43JFk2xep9lF4F/view?usp=sharing 2. ht
1. https://drive.google.com/file/d/1-83lEOpTEVJ4j5hiye-Wteu5uJDDIZ9Y/view?usp=sharing 2.
https://drive.google.com/file/d/1Oe7ksrHZES76MjCc0foh_JzzNlLVVHFZ/view?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/15OH91eHgDxzxhogPMOebALQ3Lkppjq9J
1. https://drive.google.com/file/d/1diirttJgAwjfHfLmbzNmxYuAfv5RtHte/view?usp=sharing https:/
https://drive.google.com/file/d/1dDQXVGFeRHGlfqSwiFuPatUWtMx1KCiA/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1e2XVLKtj03nD2X7ZRwIyomHnbk93nVTr/view?usp=sharing
1. https://drive.google.com/file/d/1AnYYIWESlY18TRPhs1ppVnbt9zBlrN4a/view?usp=sharing 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/1o_LCh74-mZ4qjvr7xTskRLp66ZsMwLxW/view?usp=sharing 2. h
https://drive.google.com/file/d/1MTbam7SeE3R2EfRWp0DVIBlBKH1S-FDs/view?usp=sharing
1. https://docs.google.com/spreadsheets/d/17oE5ZZ0QnibG7_bHtUKcUZ4lpiaUEEWw/edit#gid=52
https://drive.google.com/file/d/1htfkofe4nao8qtcXTDleJvpX4yga7OuF/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/123b1sFk4WKE9gqUH2uG9gfHsvpmn9uFB/view?usp=sharing
1. https://drive.google.com/file/d/1quuC3c-AseuXlIBwaD-3VTEN2K19qW-v/view?usp=sharing 2. h
https://drive.google.com/file/d/1-KRFpKfzCCgAU-yVFMEmDL0-oZkYw2ng/view?usp=sharing
1.
2.
https://drive.google.com/drive/folders/1v8mTR0rbQ8GXFnGHVM2Y2bA4cL2kxHP1
https://drive.google.com/drive/folders/1cl9yod4eSNBKaJ5gfERamGx37Pv-S3Mc
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1y1NLO1GCe8Xe2IbAlsYjmWlgiBc8fuet/edit#gid=2351576
1. https://drive.google.com/file/d/1eAJ6tUKChOudzcEZQdS3Y6AMcXhIn2qO/view?usp=sharing 2.
1.
https://drive.google.com/drive/folders/11XAoCQYfb23YKabN8s-UHdO4X7Pdj3K7
https://drive.google.com/drive/folders/1KRu25oEI1Q_2GvKAcu4jYOVsjdU5O_Yc
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1vgDRbg9nLWREPiidWNbgFBvJLVvcGySC/edit#gid=2145
Nilai Bab
91.49%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas : Puskesmas Mekar Wangi

Petugas : dr. Novie Roma Kartini

a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
3.5 3.5.1
b
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
b
c
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
a
3.10 3.10.1
c
d
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
smas Mekar Wangi
vie Roma Kartini

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S). 10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, 10
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
5
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, 5
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar 10
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 5
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 10
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, 10
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh 10
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W). TDD
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).). TDD
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W) TDD
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). TDD
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
TDD
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). TDD
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). TDD
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
TDD
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 10
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W). 10
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
10
1. SK ttg Penyelenggaraan UKP, Laboratorium dan

Kefarmasian
2. SOP Pengisian Rekam Medis
3. SOP Pengolahan Data dan Pengkodean
4. SOP Penyimpanan Rekam Medis
5. SOP Penjaminan Mutu
6. SOP Pelepasan Informasi Kesehatan
7. SOP Pemusnahan Rekam Medis 10
8. SOP Penyusutan Rekam Medis
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan 10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Pemantapan Mutu internal dan pemantapan Mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
320
320
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas Mekar Wangi telah menetapkan Surat
Keputusan tentang Penyelenggaraan Usaha Kesehatan
Perseorangan, Laboratorium dan Kefarmasian sebagai
acuan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Mekar Wangi serta prosedur dalam
mengidentifikasi pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan
resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus
\
Petugas Pendaftaran Puskesmas Mekar Wangi
melakukan pelayanan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas Mekar Wangi telah menyediakan informasi

yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi pelaksanaan
penandatanganan persetujuan umum dilakukan saat
pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap (D, W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan skrining dan
pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O,
W).
Puskesmas Mekar Wangi dalam keadaan tertentu
melakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan(R, D).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan rencana asuhan
dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan
dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D, W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan

penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dengan mudah dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien di Pusksmas Mekar Wangi
memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent), termasuk konsekuensi
dari keputusan penolakan tersebut (D).
Pasien Puskesmas Mekar Wangi diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Puksemas Mekar Wangi melakukan pemeriksaan dan

stabilisasi kepada pasien gawat darurat sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum melakukan rujukan ke
FKTRL dan memastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
Puskesmas Mekar Wangi melakukan pelayanan anestesi
lokal dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan rencana asuhan
gizi disusun berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
Puksemas Mekar Wangi melakukan penyimpanan dan
persiapan makanan dilakukan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
(R, D, O, W).).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan pendistribusian
dan pemberian makanan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Puskemas Mekar Wangi melakukan edukasi kepada

pasien dan/atau keluarga pasien tentang pembatasan
diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Puskesmas Mekar Wangi menggunakan proses

kolaboratif merencanakan, memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
Pukesmas Mekar Wangi melakukan pemantauan dan

pencatatan ke dalam Rekam Medis terkait respon pasien
terhadap pelayanan gizi (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan
di Puskesmas Mekar Wangi melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R, D).
Puskesmas Mekar Wangi memberikan Resume medis

kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat
melakukan pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Puskesmas Mekar Wangi memberikan informasi tentang

informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan kepada pasien/keluarga terdekat
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan melakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan serah terima
pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan di

Puskesmas Mekar Wangi melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan di

Puskesmas Mekar Wangi melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Pukesmas Mekar Wangi melakukan pemantauan dalam

proses rujukan balik serta mencatat dalam formulir
pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Mekar

Wangi dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan Mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, melakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan pengisian rekam
medis secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta membubuhkan nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D,
O, W).
Kepala Puskesmas Mekar Wangi telah menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Puskesmas Mekar Wangi menyediakan reagensia
esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
Petugas Laboratorium Puskesmas Mekar Wangi

melakukan pelayanan laboratorium yang meliputi (1)
sampai dengan (9), serta melaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

melakukan pemantapan Mutu internal dan pemantapan
Mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan
melakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Puskesmas Mekar Wangi tersedia daftar formularium

obat Puskesmas (D).
Petugas Farmasi Puskesmas Mekar Wangi melakukan

pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)

edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O, W).
Puskesmas Mekar Wangi menyediakan obat gawat

darurat pada unit yang diperlukan dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Puskesmas Mekar Wangi melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
DOKUMEN YANG ADA
1. SK ttg Penyelenggaraan UKP, Laboratorium dan Kefarmasian
2. SOP Identifikasi pasien dengan kebutuhan khusus
3. SOP Identifikasi pasien dengan resiko jatuh

Kefarmasian
2. SOP Pendaftaran
3. SOP Informed Consent
4. SOP Penapisan
5. Alur Pelayanan
6. Form Informed Consent
7. Form General Consent
1. Dokumentasi jadwal layanan di berbagai media

2. Dokumentasi tarif layanan
3. Dokumentasi alur pelayanan
4. Daftar RS Rujukan
1. SOP Pendaftaran Pasien Baru

2. Form Persetujuan Umum
1. SK ttg Penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan

Laboratorium
2. SOP Pengkajian Awal Klinis
3. SOP Pemeriksaan Umum
4. SOP Pemeriksaan Gigi
5. SOP Kegawatdaruratan
6. SOP Triase
7. SOP 10 Penyakit Terbanyak
1. SK Pendelegasian Wewenang
2. SOP Pendelegasian Wewenang
3. Dokumentasi Pendelagasian Wewenang
1. Rekam Medis (SIMPUS)
2. Rekam Medis Persalinan
3. Rekam Medis Kegawatdaruratan
4. Dokumentasi Rujukan Internal
1. Rekam Medis (SIMPUS)

2. Rekam Medis Persalinan
1. SOP KIE
2. Dokumentasi pelaksanaan KIE
1. SOP Informed Consent

2. Form Informed Consent

Kefarmasian
2. Panduan Triase
3.
1. SOP Triase
SK ttg Penyelenggaraan UKP, Laboratorium dan
4.
KefarmasianKegawatdaruratan
SOP
5.
2. Rekam
Panduan Medis Kegawatdaruratan
triase
3. SOP Triase
4. SOP Stabilisasi
5. SOP Kegawatdaruratan
7. Dokumentasi Rujukan

Kefarmasian
2. SOP Anestesi
1. SOP Anestesi
2. Dokumentasi Anestesi
-
-
-
-
-
-
1. SOP Rujukan Umum

2. SOP Rujukan BPJS
3. SOP Rujukan Internal
4. Form Rujukan Umum
5. Form Rujukan Internal
7. Dokumentasi KIE
1. SOP Komunikasi Efektif
2. Rekam Medis (stabilisasi)
3. Dokumentasi Komunikasi Efektif
1. SOP Komunikasi Efektif
2. Dokumentasi Komunikasi Efektif

Kefarmasian
2. SOP Pasien Rujuk Balik
3. Dokumentasi Rujuk Balik
1. Dokumentasi Tindak Lanjut Pasien Rujuk Balik
1. Dokumentasi Tindak Lanjut Pasien Rujuk Balik

Kefarmasian
2. SOP Pengisian Rekam Medis
3. SOP Pengolahan Data dan Pengkodean
4. SOP Penyimpanan Rekam Medis
5. SOP Penjaminan Mutu
6. SOP Pelepasan Informasi Kesehatan
7. SOP Pemusnahan Rekam Medis
8. SOP Penyusutan Rekam Medis
9. Dokumentasi pemusnahan rekam medis
1. Rekam Medis

Kefarmasian
Kefarmasian
2. SOP-SOP ttg pelayanan lab
3. Data Sheet tiap reagen (MSDS)
4. Dokumentasi penyimpanan dan pelabelan reagen
5. Dokumentasi penghitungan kebutuhan reagensia
6. Dokumentasi pemesanan reagensia
7. Dokumentasi ketersediaan reagensia
Kefarmasian
2. SOP-SOP ttg pelayanan laboratorium

Kefarmasian
2. SOP PMI
3. SOP PME
4. Dokumentasi PMI & PME
5. Dokumentasi perbaikan setelah PMI & PME
1. Dokumentasi evaluasi dan tindak lanjut hasil pelaporan

laboratorium
1. Formularium Obat Puskesmas

2. Dokumentasi penyusunan Formularium Obat Puskesmas

Kefarmasian
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP
3. LPLPO
4. Dokumentasi monitoring oleh Dinkes
5. Dokumentasi penerimaan obat
6. Kartu Stok
7. Dokumentasi penyimpanan obat
1. SOP Rekonsiliasi Obat
2. SOP Pelayanan Farmasi Klinik
3. Dokumentasi Rekonsiliasi Obat
4. Dokumentasi Asuhan Kefarmasian
1. SOP Kajian Resep
2. SOP Pemberian Obat
1. SOP Pemberian Informasi Obat (PIO)

2. Dokumentasi PIO
1. SOP Penyediaan Obat Gawat Darurat

2. SOP Penyimpanan Obat Gawat Darurat
3. Dokumentasi Penyediaan Obat Gawat Darurat
1. Dokumentasi evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium
2. Dokumentasi tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
3.1.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/16yBJT2-9UXIp36X8QkRZBqtmOktjXdbv?usp=sharin
94.12%
3.1.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1E__76hMVEnoCupUXmeIPwv5khGWvpT7j?usp=shar
3.1.1.chttps://drive.google.com/drive/folders/1gPq1q9qr6SmiJ_FA9qAYFDqdnp4nPCdp?usp=sharin
3.1.1.dhttps://drive.google.com/drive/folders/1shMDLCruYXLOD6RpMJP8n2R-5IxvCs9F?usp=shar
3.2.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/10YN-IZhSrA-DAsPT2crGULJLYjN2V_Se?usp=sharing
3.2.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1PUeWXJAWQfstfYutqx0ZxLMoRB-zKsPE?usp=sharin
3.2.1.chttps://drive.google.com/drive/folders/1FHHa0k-GRhJ6MV21kDlqnZrsiTIm4tEc?usp=sharin
3.2.1.dhttps://drive.google.com/drive/folders/1NbCbrA-ANutnUdR3kQNUMH8LtU3gpVTg?usp=shar
3.2.1.ehttps://drive.google.com/drive/folders/1KHHs21m8Hb6ipNMFpLdP2ZcIwXQJnbac?usp=shar
3.2.1.fhttps://drive.google.com/drive/folders/1kgmJaSheL6S_aD2fp-j9fpYP1ERlyh8q?usp=sharing
3.3.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/1PCHJAicF4Eoino6nxwIko5IgjkHKHvzK?usp=sharing
3.3.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1Wr9bs8FfrpDfCosCUZjoAiuu33D9qi9b?usp=sharing
3.4.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/12o0lsjyC5x3KUXq93gp8Trf2DpBLB3Qv?usp=sharing
3.4.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1rRxjVJ9DcyaeaI3jbEeYGL74-3YzEPAU?usp=sharing
-
-
3.7.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/1s8TR2V-lpeWPn10eaUlQoHglN-3b6OfV?usp=sharing
3.7.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/18pf82xuLHRd_MxR8jVTbLNgDNQ7N7wbE?usp=drive
3.7.1.chttps://drive.google.com/drive/folders/1E-XyraQ0x875-Z5vc5nN6RlEId8VwT66?usp=sharing
3.7.2.ahttps://drive.google.com/drive/folders/1aUOZecJ_wI7bJbfB0p96Ntt92SKBoYAq?usp=sharing
3.7.2.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1K_d6kKLoUejKDejSTEKtopLDax7OtS8K?usp=sharin
3.7.2.chttps://drive.google.com/drive/folders/12TWPhPXM67flXSX0sE96_cdQaTLdzVmT?usp=shari
3.8.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/1684_OobMXHf5e_ap19gsP90PpyE4Gi9A?usp=sharin
3.8.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1LexLniFL2g4aQqB5Zn8Jf0tG74gkMUKc?usp=sharin
3.9.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/13HeIjKXZoyeJC8absmacS0m0W765ujVg?usp=sharin
3.9.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1_bu13Waf3Y8cOJdMU-_6ZDF3iWH0xvod?usp=shari
3.9.1.chttps://drive.google.com/drive/folders/1flqHLfBfFKDz03ybtcx3kyFva-5K6AL2?usp=sharing
3.9.1.dhttps://drive.google.com/drive/folders/1IK_nIwo3knR4rUk7VFcisn29v2LXoO7i?usp=sharing
3.9.1.ehttps://drive.google.com/drive/folders/1JxD7SP7R5DpIlJCDRA7-G__RuRV_jeTQ?usp=sharin
3.10.1.ahttps://drive.google.com/drive/folders/1fn_a4MpiHRyISjUUs2cN0oxog08sD8p6?usp=sharin
3.10.1.bhttps://drive.google.com/drive/folders/1YswJVWVllBxCpZwYUi6tehfrXWZoAkTs?usp=shari
3.10.1.chttps://drive.google.com/drive/folders/1mAwkN1mTMRydcrUjgr6Swr_ur-JdkGLI?usp=shari
3.10.1.dhttps://drive.google.com/drive/folders/1WOqGbZ5k1GTBd0lFO70584oPaKUEzHAl?usp=sha
3.10.1.ehttps://drive.google.com/drive/folders/1q1iFEKqsgYO0h_Lf_MX9KzHnnRDcIvNU?usp=shar
3.10.1.fhttps://drive.google.com/drive/folders/16DuTztxfUESCP_Ql-ZWUE_spgR8RFfEL?usp=sharin
3.10.1.ghttps://drive.google.com/drive/folders/1mNUbqjzMjSIEq8o903FKi2N9rVzkVgyx?usp=sharin
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas: Puskesmas Mekar Wangi

Petugas : dr Intan Kartika Anggraeni
Ditetapkan indikator dan

target kinerja stunting
dalam rangka
mendukung program
pencegahan dan
penurunan, yang disertai
4.1 4.1.1 a
capaian dan analisisnya
(R, D, W).
Ditetapkan program
pencegahan dan
penurunan stunting. (R,
W)
b
Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan
penurunan stunting
dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan rencana
yang disusun bersama
lintas program dan lintas
c sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang
W).
Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan
penurunan stunting (D,
W)..
Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
e dengan prosedur yang
W).
Ditetapkannya indikator
dan target kinerja dalam
rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
4.2 4.2.1 a yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat,

bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
c sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dilakukan pelayanan
kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,
masa sesudah
melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk
pelayanan pada
d Puskesmas mampu
PONED, sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan yang telah
Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah
kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas
e sektor (R, D, W).
lanjut terhadap
pelaksanaan program
penurunan jumlah
kematian bayi termasuk
f pelayanan kesehatan
pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas
(D, W).
Dilaksanakan
pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
W).
g
target kinerja program
imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya
(R, D, W).
4.3 4.3.1 a
Ditetapkan program
Imunisasi. (R)
Tersedia vaksin dan

logistik sesuai dengan
kebutuhan program
imunisai. (R, D, O, W)
c
Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk
memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R, D,
O, W)
Kegiatan peningkatan
cakupan dan Mutu
imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
ditetapkan bersama
secara lintas program
dan lintas sektor sesuai
e dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
acuan yang telah
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D,
W).
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
W).

target kinerja
penanggulangan
tuberkulosis yang
disertai capaian dan
4.4 4.4.1 a analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana
program penanggulangan
tuberkulosis (R).
Ditetapkan Tim TB DOTS

di Puskesmas yang
terdiri dari dokter,
perawat, analis
c laboratorium dan
petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik

OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan
kebutuhan program serta
dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
d
Dilakukan tata laksana
kasus tuberkulosis mulai
dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan,
e pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan
tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang
disusun bersama secara
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
f
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D, W).
g
kepada Kepala
Puskesmas, dinas
kesehatan daerah
telah ditetapkan (R,
D,W).
Ditetapkan indikator
kinerja pengendalian
penyakit tidak menular
yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D,
4.5 4.5.1 a W).
Ditetapkan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
b
Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
telah disusun bersama
Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan,
c pedoman/panduan,
acuan yang telah
Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan
pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
d
Dilakukan tata laksana

Penyakit Tidak Menular
secara terpadu mulai
dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik
e
klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit
f tidak menular (D, W).
Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada Kepala
Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
W).
g
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah ditetapkan indikator

dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung
program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W) sesuai dengan SK No
445/2-003/SK/PKMMW/I/2022 dan dibukikan dengan
bukti pencapaian indikator stunting yang disertai
10
dengan analisisnya
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Ditetapkan program

pencegahan dan penurunan stunting. (R, W) dibuktikan
dengan RUK, RPK pelayanan UKM gizi dan KAK
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
10
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilakukan koordinasi
dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). sesuai dengan SK
No.445/1-035/SK/PKMMW/I/2022, SOP No. 445/2-
005/SOP/PKMMW/I/2022 dibuktikan dengan hasil
10 pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK an RUK
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Dilakukan

pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..dibuktikan dengan adanya jadwal dan
hasil pemantauan
10
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Dilaksanakan

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
ditetapkan (R, D, W).sesuai dengan SK No.
445/1-039/SK/PKMMW/I/2023, SOP No.
10 445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023 dan bukti pelaporan
kasus stunting kepada kepala puskesmas
Di Puskesmas Mekar Wangi telah ditetapkannya
indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya dibuktikan dengan SK
No. 445/2-010/SK/PKMMW/I/2022 dan bukti
10 pelaporan kasus stunting (R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi Ditetapkan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi dibuktikan dengan adanya RUK, RPK, RPK bulanan
dan KAK terkait dengan kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
10 terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM (R,
W).
Di Puskesas Mekar Wangi telah Tersedia alat, obat,

bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
dibuktikan dengan SOP ketersediaan obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir, SOP pelayanan
10 kegawatdaruratan maternal dan neonatal, Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal. (R, D, O, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Dilakukan pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan dibuktikan dengan SK Puskesmas
PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED
SOP pelayanan ANC) No.
445/3-082/SOP/PKMMW/I/2023
SOP pelayanan persalinan No.
10 445/3-083/SOP/PKMMW/I/2023
SOP pelayanan sesudah melahirkan NO.
445/3-084/SOP/PKMMW/I/2023
SOP pelayanan bayi baru lahir No.
445/3-085/SOP/PKMMW/I/2023
SOP Pengisian Partograf No.
445/3-086/SOP/PKMMW/I/2023
SOP Stabilisasi prarujukan No.
445/3-087/SOP/PKMMW/I/2023 dan Bukti
pelaksanaan: Pemberian pelayanan ANC, Persalinan,
Pelayanan sesudah melahirkan,Pelayanan bayi baru
lahir,Pengisian partograf, dan Bukti stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi (R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Dikoordinasikan dan

dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas No. 445/1-
035/SK/PKMMW/I/2022
SOP komunikasi dan koordinasi No.
445/2-005/SOP/PKMMW/I/2022
10 Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi dan
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
(R, D, W).
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas dibuktikan dengan jadwal
pemantauan dan evaluasi, hasil pemantauan dan
5 evaluasi sesuai dengan jadwal dan Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi (D, W).
di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilaksanakan

pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
ditetapkan sesuai dengan SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan No. 445/1-039/SK/PKMMW/I/2023
SOP pencatatan dan pelaporan No.
445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023
di buktikan dengan adanya bukti pencatatan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas,
10 Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan dan Bukti jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.(R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Ditetapkan indikator
dan target kinerja program imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya sesuai dengan Indikator dan
target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM , RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2, RPK Bulanan
program imunisasi, KAK terkait program imunisasi dan
dibuktikan dengan Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya
10 (R, D, W).

Imunisasi. sesuai dengan RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program imunisasi yang terintegrasi, RUK dan
RPK pelayanan P2, RPK Bulanan programimunisasi,
KAK terkait program imunisasi (R)
10
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Tersedia vaksin dan

logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi
sesuai dengan SOP pengadaan obat dan vaksin No.
445/3-045/SOP/PKMMW/I/2023 dan dibuktikan
dengan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya(R, D,
O, W)
10
pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur sesuai dengan SOP
penyimpanan vaksin No.
445/3-049/SOP/PKMMW/I/2023
SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin No.
445/3-077/SOP/PKMMW/I/2023
dan dibuktikan dengan Bukti pemantauan suhu vaksin,
Bukti pengecekkan kondisi vaksin dan Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur suhu vaksin (R, D, O, W)
10
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah dilakukan Kegiatan

peningkatan cakupan dan Mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas No. 445/1-035/SK/PKMMW/I/2022
dengan Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
10 cakupan dan Mutu imunisasi dan Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang
ditetapkan.(R, D, W).
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi dibuktikan dengan Jadwal
pemantauan dan evaluasi, Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal dan Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
5 evaluasi (D, W).

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
kabupaten/kota sesuai dengan SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan No. 445/1-039/SK/PKMMW/I/2023
445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023
dibuktikan dengan Bukti pencatatan program imunisasi
di Puskesmas, Bukti pelaporan program imunisasi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
5 telah ditetapkan, Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan(R, D, W).

dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisny sesuai dengan SK
indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
10 pelayanan UKM No. 445/2-010/SK/PKMMW/I/2022,
dan dibuktikan dengan adanya Bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
10
10
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Ditetapkan Tim TB DOTS di Puskesmas yang terd
Puskesmas No. 445/1-030/SK/PKMMW/I/2023 (R)
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Tersedia logistik,
baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan prosedur sesuai
dengan SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan
Non OAT No.....,SOP pengelolaan OAT dan non OAT
No.... dan dibuktikan dengan Bukti perhitungan
5 kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang
ditetapkan. (R, D, O, W).
Di Puskesmas Mekar wangi sudah Dilakukan tata
laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan SOP tata laksana kasus tuberkulosis No.
445/3-092/SOP/PKMMW/I/2023, dibuktikan dengan
Telaah rekam medis pasien TB( R, D, O, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Dikoordinasikan dan

dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor, sesuai dengan SK
tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas No.. 445/1-035/SK/PKMMW/I/2022
445/2-005/SOP/PKMMW/I/2022 dan di buktikan
10 dengan Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
program penanggulangan tuberkulosis dan Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (R, D, W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sduah Dilakukan

pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program penanggulangan tuberculosis
dibuktikan dengan Jadwal pemantauan dan evaluasi,
Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
dan Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
5 pemantauan dan evaluasi (D, W).
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
No. 445/1-039/SK/PKMMW/I/2023,
dengan Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas dan
Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,W).
10

kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang
disertai capaian dan analisisnya sesuai dengan SK
indikator dan target
kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
10 target kinerja pelayanan UKM No.
445/2-010/SK/PKMMW/I/2022 dan dibuktikan dengan
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai
dengan analisisnya (R, D, W).

pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM sesuai
dengan RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2, RPK
Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
10 Menular, KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular(R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan sesuai dengan SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas No. 445/1-
035/SK/PKMMW/I/2022, SOP komunikasi dan
10 koordinasi No. 445/2-005/SOP/PKMMW/I/2022 dan
dibuktikan dengan Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular dan Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan(R, D, W).
Di Pusesmas Mekar Wangi sudah Diselenggarakan

tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu No. 445/2-004/SK/PKMMW/I/2022, SOP
terkait kegiatan PTM di Posbindu No.
10 dengan Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu (R, D, O,
W).
Di Puskesmas Mekar Wangi sudah Dilakukan tata

laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten dibuktikan dengan Telaah rekam medis
terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap
pasien ( D, O, W).
10
Di Puskesmas Mekar Wangi Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak menular
dibuktikan dengan Jadwal pemantauan dan evaluasi,
hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
10 dan Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (D, W).

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
kabupaten/kota sesuai dengan SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan No. 445/1-039/SK/PKMMW/I/2023
445/1-029/SOP/PKMMW/I/2023 , dibuktikan dengan
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas, Bukti
pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan dan Bukti
10 pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
(R, D, W).
DOKUMEN YANG ADA
1) SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II.
2) Dokumen pencapaian indikator stunting yang

disertai dengan analisisnya
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
(lihat bab II)
3) Dokumen koordinasi kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
4) Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3) Dokumen hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3)Dokumen pencatatan kasus stunting di
Puskesmas
4) Dokumen pelaporan kasus stunting kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
1) SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
2) Dokumen pencapaian
indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya.

program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai

dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal
dan neonatal,
3) Dokumen pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas
ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Dokumen pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC,
b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Dokumen stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Dokumen koordinasi
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi.
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3) Dokumen hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK

dan SOP pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pencatatan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
4) Dokumen pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5) Dokumen jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
1) SK Indikator dan target kinerja imunisasi yang
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM
2) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4) KAK terkait program imunisasi
5) Dokumen pencapaian indikator kinerja pelayanan

imunisasi yang disertai dengan analisisnya

program imunisasi yang terintegrasi dengan
2) RUK dan RPK pelayanan P2 RPK Bulanan

program imunisasi.
3) KAK terkait program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan

logistik
2) Dokumen pengelolaan vaksin dan logistiknya
terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi
vaksin
3) Dokumen pemantauan suhu vaksin
4) Dokumen pengecekkan kondisi vaksin
5) Dokumen kalibrasi terhadap alat ukur suhu

vaksin
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi

di Puskesmas.
2) SOP komunikasi dan koordinasi
3) Dokumen koordinasi kegiatan peningkatan
cakupan dan Mutu imunisasi
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
dengan jadwal

2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK
dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I
3) Dokumen pencatatan program imunisasi di
Puskesmas
4) Dokumen pelaporan program imunisasi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
5) Dokumen pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis

yang merupakan bagian dari indikator & target
2) Dokumen pencapaian indikator kinerja
pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan
analisisnya
program penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
P2P
RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan

Non OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Dokumen perhitungan kebutuhan OAT dan

non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis
2) Telaah rekam medis pasien TB

di Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Dokumen koordinasi
kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.

dengan jadwal
2) SOP pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pencatatan kasus TB di Pukesmas

4) Dokumen pelaporan kasus TB kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5). Dokumen pelaporan kasus TB Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
1) SK indikator dan target

kinerja PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di
bab II.
2) Dokumen pencapaian indikator kinerja PTM
yang disertai dengan analisisnya

program pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular
di Puskesmas.
2). SOP komunikasi dan koordinasi
3) Dokumen koordinasi kegiatan peningkatan
program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4). Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Dokumen pelaksanaan PTM di Posbindu
1) Telaah rekam medis terkait tata laksana

PTM secara terpadu terhadap pasien

dengan jadwal

2) SOP pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pencatatan kasus PTM di
Puskesmas
4) Dokumen pelaporan kasus PTM kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
5) Dokumen pelaporaan kasus PTM Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapakan.
1. https://drive.google.com/drive/folders/1uMxtg-iVtBp6KGWUvylGxFyCtPzcTFtZ?usp=drive_link 2.
91.18%
1. https://drive.google.com/file/d/15He4g1jTb-xYhTkGBYkTXNn-Va-CfjKM/view?usp=drive_link 2.
1. https://drive.google.com/drive/folders/11wB1d5t6hUVhmSbTV56WrCpEjUpc576e?usp=drive_lin
1. https://drive.google.com/file/d/1bXgsSuDkMirzyPYjRnPVTHuiADc7q3CT/view?usp=drive_link ht
1. https://drive.google.com/drive/folders/1Mr-l-5Lgrd7Yhk_Sl2llf1kAaZ-NkEsa?usp=drive_link 2. ht
1. https://drive.google.com/file/d/14ZQCrtWim_sqkLa9zv2rpXcE6v6J-jXO/view?usp=sharing 2. htt
1. https://drive.google.com/file/d/172zc1cCPpD5b2xxv06ENL_ODh0K9oqM1/view?usp=sharing 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/1XZi0R8Iu4akxRDvZ6JoTPhmFL2AWvpeY/view?usp=sharing 2.
1. https://drive.google.com/file/d/1z3Wson9IKwNE-8Nzv4LTwuGmvPmQzW_5/view?usp=sharing 2.
1. https://drive.google.com/file/d/128KlPmDURVYh-8Y7oK9pAHdX1LoCpsCD/view?usp=sharing 2.
1. https://drive.google.com/file/d/1SG0VTH-p7qcgIL1hLsSzkxQ4a9Yd3PhO/view?usp=sharing 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/17wfs9sevG9p1gnb2zJn_9B46NoLzUlhs/view?usp=sharing 2. htt
1. https://drive.google.com/file/d/1603UrzSU-Xya_cNjA5FD0czQjdOuTGet/view?usp=drive_link 2. h
1. https://drive.google.com/file/d/1LTFyv_2V24o-qArWDrrhE39OKbz3DNQz/view?usp=drive_link h
1. https://drive.google.com/file/d/1rIwMk-Sv6iFxWZO1Tur6rrfXgODWkkpx/view?usp=drive_link 2.
1. https://drive.google.com/file/d/1hO9FVin-vrT3Wp9Z1TaX1JAqmNsrgCr3/view?usp=drive_link 2.
1. https://drive.google.com/drive/folders/16t9DA6utwJYg84evt1IOJoncouWVE4gA?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/file/d/1XC24pNpLUT2QDW6Bfte5WRoNvOCiAhuW/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/drive/folders/1knX8TPeHgY1-GFizfrPI4WSLNZ-SBOM0?usp=drive_link
1. https://docs.google.com/spreadsheets/d/1HYzOirUUek7xxqtHt-vTiol5R1LoGxOS/edit?usp=drive_
https://drive.google.com/file/d/18pyANuY3KnH_XLZiFkEen_ACfQV-dq1-/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1R6NDEgafxzLnDRnO8eZywbFvpbmUB0Lj/view?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/drive/folders/1hxRI7ZyHtFDgBbO89LJCqtic9NBPuqjk?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/drive/folders/1B3w7VomYVGvZZlTksg84MpFcq0NnbuXf?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/171vAzZ8JOlN4vGF-MEPXfX2geQS3pcte/view?usp=drive_link 2.
1. https://drive.google.com/drive/folders/1_oroOQX1wqqHbrrfwkANcuaPAq3vEGAP?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/14ZQCrtWim_sqkLa9zv2rpXcE6v6J-jXO/view?usp=sharing 2. htt
1. https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KUr-L7KquSR_4AmDfDDcoNLKoM5ieY4_/edit?usp=dr
1. https://drive.google.com/drive/folders/1mQdt7_fvGlh1m56eLn_B5uYsrcT4n6eH?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/drive/folders/1554i3miG_-YOBIHVR_nldNp7uclUQleS?usp=drive_link 2
1. https://drive.google.com/file/d/1H2egn8_250PlpbuV-XaXc7-JLyJ8i0M9/view?usp=drive_link
1. https://drive.google.com/file/d/1YHhjuw-3-x6SqoiPIuk0wYKYnSdcf1co/view?usp=drive_link 2. h
1. https://drive.google.com/drive/folders/1B0lOZvBqwv4xHrmFSG533VTsEov1-Pdl?usp=drive_link
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas: Puskesmas Mekar Wangi

Jenis Puskesmas: Rawat Jalan
Petugas : drg. Prisilia Paseru
5.1 5.1.1 a
c
d
5.1.2 a
c
5.1.3 a
d
e
5.1.4 a
b
c
d
5.2 5.2.1 a
b
c
d
5.2.2 a
b
c
d
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
b
c
5.3.3 a
b
5.3.4 a
b
c
5.3.5 a
b
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
b
5.4.2 a
b
c
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
b
5.5.3 a
b
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
b
5.5.6 a
b
UTU PUSKESMAS
smas Mekar Wangi
risilia Paseru

Kepala Puskesmas membentuk Tim Mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan
menetapkan program peningkatan Mutu (R, W).
10
Puskesmas bersama Tim Mutu mengimplementasikan

dan mengevaluasi program peningkatan Mutu (D, W).
10
Tim Mutu menyusun program peningkatan Mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan Mutu
secara berkesinambungan (D, W).
10
Program peningkatan Mutu dikomunikasikan kepada
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada Kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W).
10
Terdapat kebijakan tentang indikator Mutu Puskesmas

yang dilengkapi dengan profil indikator (R).
10
Dilakukan pengukuran indikator Mutu sesuai profil

10
indikator (D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan Mutu
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W). 10
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan
data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
(D, O, W).
10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam

pokok pikiran (D, W).
10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis dalam bentuk program peningkatan Mutu. (R, D,
W)
10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program 10

peningkatan
Dilakukan Mutu pada
pelaporan huruf c.
indikator (D, W)
Mutu kepada Kepala 10
Puskesmas
Terdapat danPuskesmas
bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
telah mengujicobakan 10
sesuai dengan prosedur
rencana peningkatan
Terdapat yang
Mutu telah
bukti Puskesmas telah ditetapkan
berdasarkan
melakukan (D,5.1.1
kriteria W).dan
evaluasi 10
dan 5.1.2
tindak (D, terhadap
lanjut
Keberhasilan W). hasil uji cobaMutu
program peningkatan peningkatan Mutu
di Puskesmas 10
(D, W).
dikomunikasikan
Dilakukan danprogram
pelaporan disosialisasikan kepada
peningkatan LP kepada
Mutu dan LS 10
serta dilakukan
dinas kesehatan
Disusun pendokumentasian
programdaerah kabupaten/kota
manajemen kegiatan
risiko untuk program
minimal
ditetapkan 10
peningkatan
setahun
oleh Mutu
Tim Kepala Mutu
sekali (D,
Puskesmas
Puskesmas (D,
W). W).
(R, W). penatalaksanaan risiko
memandu 5
(D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang 10
dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan 10

dalam
Tim Mutuperencanaan
Puskesmas tingkat
membuat Puskesmas
pemantauan sebagai upaya
terhadap 10
untuk meminimalkan
rencana penanganan
Dilakukan pelaporan kepada dan/atau memitigasi
(D,W). Kepala Puskesmas dan risiko (D). 10
kepada
Ada buktidinas kesehatan
Puskesmas telahdaerah kabupaten/kota
melakukan dan serta 10
lintas program
menindaklanjuti
Dilakukan dan lintas
analisis
identifikasi sektor
efek sebelum
pasien terkait
modus kegagalan (D, W).
dilakukan(failure 10
mode effect
Dilakukan analysis)
prosedur diagnostik,
prosedur tepat minimal
tindakan, setiap
pemberian
identifikasi setahun
apabila obat,sekali
dijumpai pada 10
proses
pemberian
pasien
Pemberianberisiko
dengan tinggisecara
imunisasi,
kondisi
perintah yang
dan
khususdiprioritaskan
pemberian
verbalseperti
lewat diet
yang (D, W). dengan
sesuai
disebutkan
telepon 10
kebijakan
pada pokok
menggunakan
Pelaporan dan
kondisiprosedur
pikiran
teknik sesuai
pasienSBAR yang
dan danditetapkan
dengan TBAK
pelaporankebijakan(R, D,
sesuai
nilai danO, W).
dalam
kritis hasil 10
prosedur
pokok
pemeriksaan yang
pikiran ditetapkan
(D, W).
laboratorium (R, D,
dilakukan O,
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima W). sesuai dengan 10
prosedur,
pasien
Disusun yangyaitu
daftar ditulis
memuat
obat hal
yang lengkap,
kritikal dibaca
dilakukan
perlu diwaspadai ulang oleh
secara
dan obat 10
penerima
konsisten
dengan pesan,
sesuai
nama atau dan
dengan
rupadikonfirmasi
prosedur
mirip
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaanserta oleh
dan pemberi
metode
dilakukan pesan,
SBAR
pelabelan 10
dengan
dan menggunakan
penataan
obat-obatan
Dilakukan obat yang formulir
perlu
psikotropika/narkotika
penandaan sisi yang dan
diwaspadai
operasi/tindakan dibakukan dan (R, D, W,
obat
obat-obatan
medis 10
dengan
lain yang
secara
Dilakukan nama
perlu
konsisten atau
verifikasi rupa
diwaspadai
oleh mirip
pemberi
sebelum (high sesuai
alert)dengan
pelayanan
operasi/tindakan(D,yang kebijakan
O, W). akan
medis 5
melakukan
untuk
Dilakukan tindakan
memastikan
penjedaan sesuai
bahwa dengan
(Timeprosedur
out) kebijakan
telah dilakukan
sebelum dan 5
prosedur
dengan benaryang
operasi/tindakan
Ditetapkan ditetapkan
(D, O,
standar (R, O,
W). untuk memastikan
medis
kebersihan W, S).
tangan yang semua mengacu 10
pertanyaan
pada standar
Dilakukan sudah terjawab atau meluruskan
WHO (R).tangan sesuai dengan regulasi
kebersihan kerancuan 10
(O,
yangW).ditetapkan
Dilakukan penapisan(D, O,pasien
W). dengan risiko jatuh jatuh di 10
rawat jalanevaluasi
Dilakukan dan pengkajian
dan tindak risiko jatuh
lanjut di IGD
untuk dan rawat
mengurangi 5
inap sesuai
risiko terhadap
Dilakukan dengan kebijakan
situasijika
pelaporan danterjadi dan
lokasiinsidenprosedur serta
yang diidentifikasi
sesuai dengan 10
dilakukan
berisiko
kebijakan dan
Dilakukan upaya
terjadi untuk
pasien
prosedur
pelaporan mengurangi
jatuh
kepada (D,
yang Komite W).).
ditetapkan risiko tersebut
kepada
Nasional Tim(R, 10
keselamatan
Keselamatan
Dilakukan pasien
Pasien dan
pengukuran (KNKP) Kepala
budaya terhadapPuskesmasinsiden,
keselamatan yang disertai
analisis,
pasien 10
dengan
dan
dengan
Puskesmas analisis,
tindak lanjut
menlakukan
membuatinvestigasi
sesuai
survei
sistem insiden,
dengan
budaya
untuk dan tindak
kerangka
keselamatan waktu
mengidentifikasi lanjut
yang
pasien
dan 5
ditetapkan
yang menjadi
menyampaikan (D, O,
acuan W).
laporandalam program
perilaku
Dilakukan edukasi tentang Mutu klinis dan keselamatanyang budaya
tidak keselamatan
mendukung 5
(D,W).
budaya
pasien
Puskesmas keselamatan
pada semua tenaga
menyusun atau "tidak
kesehatan
rencana dapat
dan diterima"
pemberi
melaksanakan dan
asuhan 10
upaya
(D,
Dilakukanperbaikannya
W). PPI
program pemantauan, (D,
yang terdiri atas (R, D):
evaluasi, (1) implementasi
tindak lanjut, dan 10
kewaspadaan
pelaporan isolasi
terhadap yang
pelaksanaanterdiri
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi atas
program kewaspadaan
PPI dengan
terkait 10
standar
menggunakan
dengan dan kewaspadaan
indikator
penyelenggaraan yangberdasar
ditetapkan
pelayanan
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk transmisi,
di (D,
Puskesmas W). (D, 5
W).
meminimalkan
Terdapat risiko infeksi
bukti penerapan dan terkait dengan prinsip
pemantauan 10
penyelenggaraan
kewaspadaan
Jika ada pengelolaan pelayanan
standar sesuai
pada didengan
pokok Puskesmas Pokok
pikiran danPikiran
angka (6) pada 10
dipastikan
angka (1)
sampai
Dilakukan ketersediaan
sampai
dengan
edukasi dengan
angka (a)
(8) yang
kebersihan sampai
angkadilaksanakan
tangan (c)
(9) sesuaiyang
pada tercantum
dengan
oleh pihak
seluruh 10
prosedur
ketiga,
karyawan
Sarana yang
Puskesmas
dan ditetapkan
Puskesmas, harus
prasarana pasien, (R, D,
memastikan O, W).
dan keluarga
untuk kebersihan standar
tangan Mutu
pasien (D,
tersedia 10
diterapkan
W). oleh
di tempat pelayanan
Dilakukan pihak
evaluasi dan ketiga sesuai
(O).tindak lanjut terhadapdengan ketentuan 10
pelaksanaan
Dilakukan kebersihan
identifikasi tangan infeksi
penyakit secara yang periodik sesuai
ditularkan 10
dengan
Dilakukan ketentuan
melalui transmisi
evaluasi yang
airborne ditetapkan
dan tindak dan lanjut (D,
prosedur W).atau tindakan
terhadap hasil 10
yang dilayani
pemantauan
Dilakukan di Puskesmas
terhadap mengenai
identifikasi yang
pelaksanaan menimbulkan
penataaan ruang
kemungkinan 10
aerosolisasi
periksa,
terjadinya
Jika serta
penggunaan
terjadioutbreak upaya APD,
outbreakinfeksi, pencegahan
penempatan
infeksi,baik yangpenularan
dilakukan pasien,
terjadi infeksi
di dan
penanggulangan 10
transferdengan
Puskesmas
sesuai pasien untukdimencegah
maupun
kebijakan, wilayah
panduan, transmisi
kerja Puskesmas
protokol infeksi (D,W).
(D,
kesehatan, W).
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas Mekar Wangi telah membentuk Tim
Mutu sesuai dengan persyaratan yang dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
Mutu.
R : Sesuai SK Kepala Puskesmas Mekar Wangi No

445/1-011/SK/PKMMW/I/2023 tentang Pembentukan
Tim Mutu
R : Sesuai SK Kepala Puskesmas Mekar Wangi No
445/4-001/SK/PKMMW/I/2023 tentang
Penanggungjawab Mutu
Puskesmas Mekar Wangi bersama Tim Mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi program
peningkatan Mutu.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi telah menyusun

program peningkatan Mutu dan melakukan tindak
lanjut sebagai upaya peningkatan Mutu secara
berkesinambungan.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi memberi informasi
tentang program peningkatan Mutu kepada lintas
program dan lintas sektor, serta melakukan pelaporan
secara berkala kepada Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kota Bogor sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan.
Puskesmas Mekar Wangi telah memiliki kebijakan

tentang indikator Mutu Puskesmas yang dilengkapi
dengan profil indikator.
Tim Mutu melakukan pengukuran indikator Mutu sesuai

dengan profil indikator.
Tim Mutu melakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan Mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut
dari rencana perbaikan.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi melakukan validasi
data terhadap hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran.
Validasi data dilakukan ketika:
(1) ada indikator baru yang digunakan;
(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui
media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya
perubahan alat pengumpulan data, perubahan
numerator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, dan perubahan definisi
operasional dari indikator;
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak
diketahui sebabnya; dan
(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian
dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik
sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas;
atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya
perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan
pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi melakukan analisis

data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi menyusun rencana

tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk
program peningkatan Mutu.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi melakukan

tindaklanjut
Tim dan evaluasi
Mutu Puskesmas terhadap
Mekar Wangi program peningkatan
telah melakukan
Mutu padaindikator
pelaporan
Puskesmas huruf
Mekarc.Wangi
Mututelah
kepada Kepala Puskesmas
mengujicobakan dan
rencana
Dinas Kesehatan
peningkatantelah
Puskesmas Mutu Kota Bogor sesuai
berdasarkan
melakukan dengan
kriteria
evaluasi dan prosedur
5.1.1 danlanjut
tindak 5.1.2
yang telah
Puskesmas ditetapkan.
terhadap hasil uji coba
Mekar Wangi peningkatan Mutu (D, W).
menginformasikan
keberhasilan
Tim program Mekar
Mutu Puskesmas peningkatan
Wangi Mutu kepada Lintas
melakukan
Program
pelaporan
Tim dan
Mutu telahLintas
program Sektor serta
peningkatan
menyusun melakukan
Mutu
program kepada Dinas
manajemen risiko
pendokumentasian
Kesehatan
dan Kota Bogor
sudahPuskesmas
Tim Mutu kegiatan
ditetapkan memandu program
minimal setahun
oleh Kepala peningkatan
sekali.
Puskesmas.
penatalaksanaan Mutu.
risiko.
Tim Mutu Puskesmas Mekar Wangi telah melakukan
identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam
daftar resiko.
profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasarkan evaluasi terhadap hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih lanjut.
rencana
Tim Mutu penanganan
Puskesmasrisiko Mekaryang Wangi diintegrasikan
telah membuat dalam
perencanaan
pemantauan
Tim Mutu Puskesmas tingkat Puskesmas
terhadap Mekar rencana sebagai
penanganan.
Wangi upaya
telah melakukan untuk
meminimalkan
pelaporan kepada
Puskesmas dan/atau
Mekar Kepala memitigasi
Puskesmas
Wangi telah risiko.
dan kepada
melakukan dan dinas
kesehatan
menindaklanjuti
Puskesmas daerah kabupaten/kota
Mekaranalisis
Wangi efek
telahmodus serta lintas
kegagalan
melakukan program
(failure
identifikasi
dan
mode lintas
effect
pasien sebelum
Puskesmas sektor
analysis)
Mekar terkait.
minimal
dilakukan
Wangi telah setiap
prosedur setahun
diagnostik,
melakukan prosedurpada
sekali
proses
tindakan,
tepat berisiko
pemberian
Dalamidentifikasi
proses tinggi
apabila
pemberian yang
obat, diprioritaskan.
pemberian
dijumpai
perintah imunisasi,
pasien
secara denganlewat
verbal dan
kondisi
pemberian
khusus
telepon,
Puskesmas diet
seperti
Puskesmas
Mekar sesuai
yang dengan
disebutkan
Mekar
Wangi Wangi
telah kebijakan
pada pokok
menggunakan
melakukan dan prosedur
pikiran
pelaporanteknik
sesuai
SBAR
kondisi
Puskesmasdengan
dan TBAK
pasien Mekarkebijakan
dansesuai dan
dalam
melaporkan
Wangi prosedur
melakukanpokok yang
pikiran.
nilai kritis
komunikasi ditetapkan.
hasil efektif
pemeriksaan
saat proses laboratorium
serah terima sesuai
pasien
Puskesmas Mekar Wangi sudah menyusun daftar obat dengan
yang memuat prosedur,
hal yaitu
ditulis
kritikal
yang lengkap,
dilakukan
perlu
Puskesmas dibaca
Mekar secara
diwaspadai Wangi ulang
dan oleh
konsisten penerima
sesuai
obatmelakukan
telah dengan nama pesan,
denganatau rupa
pengawasan
prosedur
mirip
dan dan
pengendalian
Puskesmas metode
serta melakukan
Mekar penggunaanSBAR
Wangi dengan
pelabelan menggunakan
dan penataan
obat-obatan
telah melakukan obat
penandaan
yang
sisi perlu diwaspadai
psikotropika/narkotika
operasi/tindakan
Puskesmas Mekar Wangi dan
dan
medis obat
telahsecaradengan
obat-obatan nama
konsisten
melakukan lain atau
yang rupa
oleh perlu
verifikasi
diwaspadai
pemberi pelayanan
sebelum
Puskesmas (high
Mekaralert).
operasi/tindakan yang akan
Wangi medis
telah melakukan tindakan
untuk memastikan
melakukan penjedaan
sesuai
bahwaout)
(Time
Puskesmasdengan
prosedur
sebelum
Mekarkebijakan
telah dan
dilakukan
operasi/tindakan
Wangi prosedur
dengan
telah menetapkan yang
medis ditetapkan.
benar.
untuk
standar
memastikan
kebersihan
Pegawai semuayang
tangan
Puskesmas pertanyaan
Mekar mengacu
Wangi sudah
padaterjawab
telah standar WHO
melakukan atau
meluruskan
kebersihan tangan
Puskesmas kerancuan
Mekar sesuai
Wangi (O, W). melakukan
dengan
telah regulasi yang penapisan
ditetapkan.
pasien dengan
Puskesmas Mekarrisiko jatuhtelah
Wangi jatuh di rawat jalan
melakukan dan dan
evaluasi
pengkajian
tindak
Tim risiko
lanjut untuk
keselamatan jatuh di IGD
mengurangi
pasien Puskesmas dan rawat
risiko
Mekar inap
terhadap sesuai
Wangisituasi
telah
dengan
dan
melakukan
PJ kebijakan
lokasi
Keselamatanyang
pelaporan dan
pasienjikaprosedur
diidentifikasi serta
berisiko
terjadi insiden
Puskesmas dilakukan
terjadi
Mekarsesuai upaya
pasien
Wangidengantelah
jatuh.
kebijakan dan
melakukan pelaporan
Puskesmas prosedur
Mekar Wangi yang
kepada ditetapkan
telahKomite
melakukan kepada
Nasional Tim
pengukuran
keselamatan
Keselamatan
budaya pasien
Pasien
keselamatan dan
(KNKP)Kepala
pasien
Puskesmas Mekar Wangi telah membuat sistem Puskesmas
terhadap
dengan insiden,
melakukan yang disertai
analisis,
survei
untuk
dan tindak
budaya
mengidentifikasi
Tim Mutu lanjutdan
keselamatan
Puskesmas sesuai
pasiendengan
yang
menyampaikan
Mekar Wangi kerangka
menjadi
laporan
telah waktu
acuan yang
dalam
perilaku
melakukan
program
yang
edukasitidak
Puskesmas budaya
mendukung
tentang
Mekar keselamatan.
MutuWangi budaya
klinis
telah dan keselamatan
keselamatan
menyusun atau
rencana "tidak
pasien dan
dapat
pada diterima"
semua
melaksanakan tenagadan
program upaya
kesehatan
PPI perbaikannya.
yangpemberi
Puskesmas Mekar Wangi telah melakukan pemantauan, terdiri asuhan.
atas :
evaluasi,
Puskesmas tindak
Mekar lanjut,
Wangi dan
telahpelaporan
melakukan terhadap
identifikasi
pelaksanaan
dan kajian program
risiko infeksi PPI dengan
terkait
Puskesmas Mekar Wangi telah menyusun dan menggunakan
dengan penyelenggaraan
indikator
pelayananyang
melaksanakan
Puskesmas diMekartelah
Puskesmas.
strategi ditetapkan.
Wangi untuk
memliki meminimalkan
bukti penerapan risiko dan
infeksi terkait
pemantauan
Puskesmas dengan
prinsip
Mekar penyelenggaraan
kewaspadaan
Wangi sesuai
telah memastikan pelayanan
standar.
standar di
Puskesmas.
Mutu yang diterapkan
Puskesmas Mekar Wangi oleh pihak
telah ketiga sesuai
memberikan dengan
edukasi
ketentuan
Puskesmas peraturan
kebersihan tanganMekar Wangi perundang-undangan.
pada seluruh karyawan
telah memiliki Puskesmas,
sarana dan
pasien,
Puskesmas dan
prasarana untuk keluarga
Mekarkebersihan pasien.
Wangi telah tangan yang tersedia
melakukan evaluasididan
tempat
Puskesmas pelayanan.
Mekar Wangi pelaksanaan
telah melakukan kebersihan tangan
identifikasi
secara
Puskesmasperiodik
penyakit infeksi Mekar sesuai
yang dengan
ditularkan
Wangi ketentuan yang
melalui transmisi
telah melakukan evaluasi dan
ditetapkan.
airborne
Puskesmas dan
tindak lanjut prosedur
terhadap
Mekar Wangi atau
hasil
telahtindakan
pemantauan yang
melakukanterhadap dilayani di
identifikasi
Puskesmas
pelaksanaan
mengenai
Pada yang
saat kemungkinan
terjadi menimbulkan
penataaan
outbreak ruang
terjadinya aerosolisasi
periksa,
infeksi, outbreak
Puskesmas serta
penggunaan upaya
infeksi,
Mekar baik
APD, terjadi
yang
Wangi penempatan
telah di pasien,
Puskesmas
melakukan dan
maupun transfer
penanggulangan pasien
di wilayahsesuai untuk
kerja
dengan
Puskesmas.panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
kebijakan,
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN YANG ADA
1) Program Kerja Mutu Tahun 2023
2) RUK Mutu Puskesmas 2023
3) SK Kepala Puskesmas No
445/1-011/SK/PKMMW/I/2023 tentang Pembentukan
Tim Mutu
4) SK Penanggungjawab Manajemen Mutu No 445/4-
001/SK/PKMMW/I/2023
5) Undangan, Absensi, Notulen, Gambar tanggal 05
Januari 2023 tentang Pembentukan Tim Mutu
1) Indikator Mutu Puskesmas (INM, INPP, INPEL &

Program)
2) Laporan hasil evaluasi pelaksanaan program
peningkatan Mutu (Triwulan)
1) RUK Mutu Puskesmas 2023
2) Jadwal Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu
Puskesmas
3) Undangan, Absen, Notulen dan Gambar Rapat Mutu
tanggal 19 Januari 2023 tentang Penyusunan Program
Mutu
1) SMD-MMD 2022
- Hasil Identifikasi SMD MMD 2022
- Undangan Absensi Notulen Foto SMD MMD 2022
- Foto kegiatan pelaksanaan SMD MMD 2022
2) Informasi tentang Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Mekar Wangi tahun 2023
- Lintas Sektor : Undangan, Absensi, Notulen dan
Gambar Loktri Februari 2023
- Lintas Program : Undangan, Absensi, Notulen dan
Gambar Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas bulan
Februari 2023
3) Poster yang di share di Medsos dan ditempel di area
puskesmas
- Etika Batuk
- 6 Langkah Cuci Tangan
- 7 Benar pemberian obat
- 6 Sasaran Keselamatan Pasien
4) Sosialisasi kebersihan cuci tangan
- Pada petugas : Saat apel pagi
- Pada pasien dan keluarga pasien : diruang tunggu
- Pada pasien : diruang pemeriksaan
5) Komitmen Peningkatan Mutu Puskesmas Mekar
Wangi
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja dan

Mutu di UPTD Puskesmas Mekar Wangi No. 445/1-
037/SK/PKMMW/I/2023
- Indikator Kinerja
- Indikator Mutu Puskesmas (INM, IMPP, IMPEL,
IMPPI)
- Profil Indikator Mutu Puskesmas
1) Profil Indikator Mutu Puskesmas

2) Evaluasi pengukuran Indikator Mutu (Triwulan)
1) Laporan Indikator Mutu Puskesmas tahun 2022
(Analisa dan Tindaklanjut) -> TB -> Pojok Dahak
2) Analisa dan rencana tindaklanjut Indikator Mutu
tahun 2022
1) Penentuan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas tahun
2023 -> Laporan Indikator Mutu Puskesmas tahun 2022
(Analisa dan Tindaklanjut) -> TB -> Pojok Dahak
2) Laporan Analisa Kelengkapan Arsip Pegawai tahun
2022 -> Indikator baru (Presentase melakukan absensi
kehadiran apel pagi)
3) Indikator Mutu Puskesmas tahun 2023
4) Validasi data
- Indikator mutu program TB (TCM)
- Indikator mutu Kepegawaian (Presentase melakukan
absensi kehadiran apel pagi)
5) Analisa dan rencana perbaikan Indikator Mutu tahun
2023

(Analisa dan Tindaklanjut) -> TB -> Setelah ada TCM ->
Inovasi Pojok Dahak
2) Jadwal pengumpulan data capaian indikator mutu
tahun 2023
(Analisa dan Tindaklanjut) -> TB -> Setelah ada TCM ->
Inovasi Pojok Dahak
2) Jadwal pengumpulan data capaian indikator mutu
tahun 2023
3) Bukti Pelaksanaan In House Training PPI
(Analisa
1) dan
Notulen Tindaklanjut)
Lokakarya mini -> TB ->
Bulan Pojok
April Dahak
2023 tentang
analisa
1) danIndikator
Laporan evaluasi program TB setelah
Mutu Puskesmas ada pojok
tahun 2022
dahak
(Analisa
1) dan
Laporan Tindaklanjut)
Monitoring dan -> TB -> Pojok
Evaluasi Dahak
Indikator tahun
2023
1) Laporan Monitoring dan Evaluasi Indikator tahun
2023
1) Laporan bulanan
1) SK Manajemen Risiko sesuai SK Kepala Puskesmas No
445/1-011/SK/PKMMW/I/2023
1) Laporan Manajemen Risiko setiap tentang Pembentukan
6 bulan
Tim Mutu
1) Register Identifikasi Risiko
1) Profil Risiko Puskesmas Mekar Wangi tahun 2023
1) Rencana penanganan risiko

1) Laporan Monitoring, Evaluasi dan Rencana Strategi
Manajemen
1) Risiko Risiko 2023
RUK Manajemen
1) FMEA Pendaftaran
"1) SK Keselamatan Pasien sesuai SK Kepala Puskesmas
NoSOP
1) 445/1-011/SK/PKMMW/I/2023
identifikasi pasien khusus tentang
Pembentukan Tim Mutu
1) SOP Komunikasi Efektif
1) Telaah rekam medis
1) SOP Komunikasi Efektif No.
445/4-025/SOP/PKMMW/V/2023
1) SOP Pengelolaan Obat Kewaspadaan Tinggi (High
Alert)
1) Daftar Obat Golongan Psikotropika/Narkotika
1) SOP Penandaan sisi operasi/tindakan medis No.
445/3-118/SOP/PKMMW/I/2023
1) Sosialisasi Time out ke petugas
1) Dokumen Time out observasi dan tindakan yang
dilampirkan
1) SK Kepala di Rekam Medis
Puskesmas No.
445/4-002/SK/PKMMW/I/2023
1) Jadwal Observer Kepatuhan Cuci tentang Pelaksanaan
Tangan
PPI
1) SOP Identifikasi Pasien Risiko Jatuh No.
445/3-102/SOP/PKMMW/I/2023
1) Laporan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap
situasi
1) dan lokasi yang
SK Keselamatan Pasiendiidentifikasi berisiko
sesuai SK Kepala terjadi
Puskesmas
pasien
Mekar
1) jatuh
Wangi
Laporan Nomelalui
IKP 445/1-011/SK/PKMMW/I/2023
aplikasi pelaporan IKP, baik
tentang
pelaporan
1) Pembentukan
Surat Keputusan Tim
nihil atauKepala Mutu
pelaporan jika terjadi
Puskesmas MekarKTD atau No.
Wangi
sentinel
445/1-012/SK/PKMMW/I/2023 tentang SK
1) Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mekar Wangi Kode Etik
No.
dan Perilaku Pegawai Puskesmas
445/1-012/SK/PKMMW/I/2023 Mekar
tentang Wangi
SK
1) Sosialisasi kode etik dan peraturan internal Kode Etik
dan
1) SKPerilaku
(Undangan, Pegawai
Absensi,
Pencegahan Puskesmas
danNotulen, Mekar
Gambar
Pengendalian Wangi
dan
Infeksi TTD
(PPI)
Komitmen Staf)
1) Indikator PPI (Profil Indikator)
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
1) Laporan evaluasi hasil kegiatan program PPI.
1) SOP Kewaspadaan standar
1) MOU dengan pihak ketiga limbah medis
1) Sosialisasi kebersihan cuci tangan
1) Dokumentasi Sarana dan Prasarana kebersihan
tangan
1) Form.puskesmas
Checklist Kebersihan Kamar Mandi &
Kelengkapan
1) Cuci Pasien
SOP Penapisan Tangan
1) Laporan Monev pemisahan pasien ISPA, non ISPA, TB
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas
https://drive.google.com/drive/folders/1IixRS8oGWONtk5OAI5vTmAPbpQJVqy8Y?usp=sha
93.75%
https://drive.google.com/drive/folders/1uH4V9VJiqaMaOpjjL2f2F-JOvFw-xFmc?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1oeVxBTypxzmr91k-1SyYrSX2ft7Nj5uw?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1fsp92tP-xqMPd_z6auV--sTEv1jD46na?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1U70-j6-ZQmPBU72Ys_ep6UhOiQvM0KeY?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/1mPVduvTwcjk68AUQjGY7otzANFsLpYZ2?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1S83Nn0FlrUfwnX3s7ZtursvRdrFlGZ8r?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/14y7SXJT5vvUYXz6bhQTMZvrD4kCtRSwf?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1S3vPhXdco6CKCP1Wvz8IqQXLkoRp4EJ-?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1YXn9cYNPeNMCSlkGi94e-9K3jzOTA-qP?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1ByQGCFBiWdpcM_rf1OH_Cdz_aTrZTLEr?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1uFL57D1AHCC_AWaXnCwz1_oA2RLf-PzZ?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/1hOUf5z38dJf59LX9TO4505yE7XXxZ1VI?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/13On7bU0_P0t0QkbfVEyLWlX6ywTacAMq?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/1tXSEt3xggYKYqcUwThnw3bHxjdr1K6BK?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1pXwI1JSS_HgtIKb1_BSxPfg6YaNTcLC1?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1kJxMuV0uBa33BFSazyBEokTfYpObHpis?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1ijshmTdzuX1BhERrNFY3HuhFQZX6qBzJ?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/11dRT0O1Ms4QsWra9_kLNiowIVWQFGUYA?usp=sh
https://drive.google.com/drive/folders/1WYmrCbTv_U8CepxRYxSqqSK-Rr7YrmFY?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/10_jccPu2yb-5qZx-J8pwIMO6z47J3eLT?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1PCqc0nQUSytmmsTnm6DaQ7GVWvw-eT4A?usp=s
https://drive.google.com/drive/folders/1WEnqQ6t_sSI74aIJB8f3s3rWMHgevP3a?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/1FiTjnbixlk-ejUF4ZKe42NWBfG7apx0W?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1zyWIfCVnNnUpJ0exfn653eFC-bxbBn3u?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/1ec6KT1aEPdzLEu71jE7cIHTKhhPvaeR0?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1K52HZyMgVUUQ7OynucSw32mf2E7yYEXC?usp=s
https://drive.google.com/drive/folders/1snSE3w9X_Mzbh8hPrkrB8nT44_g8OYYI?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1fL-7Bm70fJgccCIbD8Crc4aSHvh0mwRN?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1rT9ICACp5WD1cnjvBPJ_jVX-mbf3hlw6?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1_tv0ZWqmTwkNwvsYtAe5_Nv0U2ejkUEH?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1qqosnFtcyTj0S3JjIka7fqeHT5y0mxmy?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/11nsKpK3uBmwI5LWdtlfp6o6Ge-c8-s-z?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1e888PhcGwhL-I_AQOhcwk0VKU_r9o4q9?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1diKqR8oAFVodf-p-DjhWVOMFUncUSM35?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/1Y7YCOdbcWWEMPD2zWgI-QBMtkWo8VjzP?usp=sh
https://drive.google.com/drive/folders/1LBOoJoDAJCWiIcBvYJofgcILctYukuTp?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1mgo5jhSVW9TxK6CK3iuG7BTGsco3Elao?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1kLcKE-BtZRB1iz71-vJkzIG-23x9djFZ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17TEkGw2UzYfhH3_-XWGiBoWpGIfoeGSt?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1WZSsXUG32XuRBp5jwp8jqStG4-ow-dI1?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1cpeXmtl8gn2PL5p6ZgUe102Sb7eg_Wg8?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1xXPPySDVZXYAvZ9g8H0jtZRbLkjZdeQd?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/1jRep32BJPnO_JRqo2XQyf8oTiE_1WZRl?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/19UBBjrQeoJ1_LBMw2Tq5f6adFAlYXqPr?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/1Vk_gDZYNuzqMGwfgPXUv9VQcmRivujsK?usp=sha
https://drive.google.com/drive/folders/1tuOKwYY_GVtScJliLgrp_kI3Zw9YIUoq?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1O75onYriZ7HTQyRF24f22_j0HTl4SkuF?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1mo-zNkG_82Ze5w7vzkwRWiRNCuP6GOvG?usp=sh
https://drive.google.com/drive/folders/1QIhT-ve9vQq4dRJiyGUww3tyfkXqTNYN?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/19jlJyqvTg_Mtqa51f7N4M-l7Gx3sEhTE?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1SH7FeqNC7ppjdgr20eFx5Wt5a3d5rSrz?usp=sharin
https://drive.google.com/drive/folders/1YuhV9HarH9INqGUMXPur8odVyx-OXifo?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/17u0MjJuOssfD7ARdJR8_L1CCrtfGWjSe?usp=shari
https://drive.google.com/drive/folders/1lbTFQ1qyGJfJXQBu29YFsy6f8lRNFRBH?usp=shar
https://drive.google.com/drive/folders/1HR9E2aGkAJoOVWRuR0xyBH-dLoaGxu-K?usp=sh
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB CAPAIAN
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 93.14%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 91.49%
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 94.12%
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 91.18%
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 93.75%
CAPAIAN Puskesmas 92.73%
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%
2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%
3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%
4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%
5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80%

Form Sa Puskesmas - Mekar Wangi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sa Puskesmas - Mekar Wangi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Mekar Wangi

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

mas Mekar Wangi

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,