KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

jantung berat dalam keadaan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI sesak?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Nama sasaran vaksinasi.
NIK 7 Pertanyaan tambahan bagi Jika terdapat 3 atau lebih jawaban
Tanggal Lahir sasaran lansia (≥60 tahun): Ya maka vaksin tidak dapat
No. HP 1. Apakah Anda mengalami diberikan
kesulitan untuk naik 10 anak
Alamat
tangga?
Tinggi Badan Cm 2. Apakah Anda sering merasa
Berat Kg kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
B. MEJA 1 (SKRINING & VAKSINASI) sedikit 5 dari 11 penyakit
SKRINING (Hipertensi, diabetes, kanker,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut penyakit paru kronis,
1 Suhu
0
Suhu > 37,5 C vaksinasi ditunda serangan jantung, gagal
sampai sasaran sembuh jantung kongestif, nyeri
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
>180/110 mmHg pengukuran
4. Apakah Anda mengalami
tekanan darah diulang 5 (lima)
kesulitan berjalan kira-kira
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
100 sampai 200 meter?
Jika masih tinggi maka vaksinasi Apakah Anda mengalami
ditunda sampai terkontrol penurunan berat badan yang
Pertanyaan Ya Tidak bermakna dalam setahun
1 Pertanyaan untuk vaksinasi 1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Rumah Paraf petugas :
Sakit HASIL SKRINING :
berat seperti sesak napas, bengkak
dan urtikaria seluruh badan atau  LANJUT VAKSIN
reaksi berat lainnya karena vaksin?  TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi 2 Jika Ya : merupakan
kontraindikasi untuk vaksinasi  TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat
alergi berat setelah divaksinasi ke-2
HASIL VAKSINASI
COVID-19 sebelumnya?
Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi Jenis Vaksin:
ditunda sampai melahirkan No. Batch:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika
Tanggal vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. sedang dalam kondisi akut atau
belum terkendali Jam Vaksinasi:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan untuk gangguan dirujuk C. MEJA 2 (PENCATATAN & OBSERVASI)
pembekuan darah, kelainan darah, HASIL OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? Paraf petugas:
 Tanpa keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan  Ada keluhan
pengobatan immunosupressant dirujuk Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?