KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

Umur : immunosupressant seperti kortikosteroid dan dan dirujuk

Vaksin : kemoterapi?
A. MEJA PRA-REGISTRASI 6 Apakah anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya : vaksinasi
dalam keadaan sesak ? ditunda dan dirujuk
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama LUTHFI AYADI
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
NIK 1403010605080003 vaksinasi.
Tanggal Lahir 06-05-2008 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih
No. Hp (260 tahun) : jawaban Ya maka vaksin
Alamat JL. GATOT SUBROTO-RIMBA SEKAMPUNG 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk tidak dapat diberikan
naik 10 anak tangga?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari
SKRINING 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker,
No Pemerksaan Hasil Tindak Lanjut penyakit paru kronis, serangan jantung,
1 Suhu Suhu > 37,5 0C gagal jantung kongestif. nyeri dada,
vaksinasi ditunda asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit
sampai sasaran sembuh ginjal)?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
>180/110 mmHg berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?
pengukuran tekanan Apakah Anda mengalami penurunan berat
darah diulang 5 (lima) badan yang bermakna dalam setahun
sampai 10 (sepuluh) terakhir?
menit kemudian
Jika masih tinggi maka HASIL SKRINING : Paraf Petugas :
vaksinasi ditunda LANJUT VAKSIN
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak TUNDA
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi TIDAK DIBERIKAN
diberikan di Rumah Sakit
Apakah Anda memiki riwayat alergi berat HASIL VAKSINASI
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria Jenis Vaksin: Paraf Petugas :
seluruh badan atau reaksi berat lainnya No. Batch:
karena vaksi?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan Tanggal vaksinasi:
kontraindikasi untuk Jam Vaksinasi:
Apakah Anda membas riwayat alergi beral vaksinasi ke-2
setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
vaksinasi ditunda sampai
melahkan HASIL OBSERVASI
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi Paraf Petugas :
seperti asma, lupus. ditunda jika sedang Tanpa keluhan
dalam kondisi akut atau
belum terkendali
Ada Keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya vaksinasi ditunda
Sebutkan keluhan jika ada,...................
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya vaksinasi ditunda