Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

fisik pada sasaran vaksinasi.
A. MEJA PRA-REGISTRASI 7 Pertanyaan tambahan
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
bagi sasaran lansia (≥60
Nama
tahun):
NIK
1. Apakah Anda mengalami
Tanggal Lahir
kesulitan untuk naik 10 anak
No. HP tangga?
Alamat 2. Apakah Anda sering
merasa kelelahan?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
3. Apakah Anda memiliki paling
SCREENING
No Pemeriksaan Hasil sedikit 5 dari 11 penyakit
1 Suhu (Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung
2 Tekanan Darah kongestif, nyeri dada, asma,
nyeri sendi, stroke dan penyakit
ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami
Pertanyaan Ya Tidak kesulitan berjalan kira-kira 100
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
sampai 200 meter?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak Apakah Anda mengalami
dan urtikaria seluruh badan atau reaksi penurunan berat badan yang
berat lainnya karena vaksin? bermakna dalam setahun
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke- TUNDA
2
TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19 HASIL VAKSINASI

2 sebelumnya? Jenis Vaksin Paraf petugas:

Apakah Anda sedang hamil
3 Apakah Anda mengidap No Batch
penyakit autoimun seperti Tanggal
4 asma,
Apakahlupus.
Anda sedang mendapat Jam Vaksin
pengobatan untuk gangguan C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah, HASIL OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima Paraf petugas:
Tanpa keluhan
produk darah/transfusi?
Ada keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengobatan immunosupressant
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung
berat dalam keadaan sesak?