Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Jalan Percetakan Negara 29
Jakarta 10560

Studi Kualitas Air Minum Rumah Tangga di Indonesia

PENJELASAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN

Kami dari Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan

Masyarakat, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan RI mengadakan penelitian tentang “ Studi
Kualitas Air Minum Rumah Tangga di Indonesia “. Penelitian ini
bertujuan memperoleh data dan informasi tentang kualitas air minum di
rumah tangga di seluruh kabupaten/kota.

Kami meminta Bapak/Ibu untuk bersedia berpartisipasi dalam wawancara

mengenai hal-hal yang berkaitan dengan kondisi air minum di rumah
tangga Bapak/Ibu. Bapak/Ibu dapat bebas menjawab setiap pertanyaan
yang disampaikan selama wawancara berlangsung. Selain wawancara,
kami akan mengambil sampel air minum di rumah tangga Bapak/Ibu.
Jumlah air yang akan diambil sekitar 200 ml, yang diambil dari titik sarana
dan siap minum. Kerahasiaan identitas dan keterangan Bapak/Ibu pada
saat wawancara akan tetap terjaga. Identitas Bapak/Ibu tidak akan
ditampilkan dan seluruh data akan dimasukkan ke dalam komputer yang
terproteksi yang dimiliki oleh peneliti.

Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela tanpa paksaan dan bila tidak

berkenan dapat menolak, atau sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri
tanpa sanksi apapun. Partisipasi Bapak/Ibu sangat kami harapkan agar
dapat terkumpul informasi tentang kondisi kesehatan lingkungan rumah
tangga dan sekitarnya. Waktu Bapak/Ibu akan terpakai sekitar 30 menit
untuk menjawab beberapa pertanyaan yang kami ajukan pada saat
wawancara. Sebagai kompensasi terhadap waktu Bapak/Ibu, kami
akan memberikan KARTU HASIL pemeriksaan kualitas air minum
yang Bapak/ibu gunakan.
Semua informasi dan hasil penjelasan Bapak/Ibu akan dijaga
kerahasiaannya dan akan disimpan di Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI Jakarta dan
hanya digunakan untuk pengembangan kebijakan program kesehatan dan
pengembangan ilmu pengetahuan.

Apabila Bapak/Ibu memerlukan penjelasan lebih lanjut mengenai

penelitian ini, dapat menghubungi Ketua Pelaksana Penelitian: Dr. Joko
Irianto (HP 081) ; jokoirianto@yahoo.com
 Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) / Informed Consent

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) / INFORMED CONSENT

Saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengetahui maksud dan
tujuan penelitian tentang “ Studi Kualitas Air Minum Rumah Tangga di
Indonesia ” yang dilaksanakan oleh Puslitbang Upaya Kesehatan Masyarakat,
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI. Saya
memutuskan SETUJU/TIDAK SETUJU (CORET YANG TIDAK PERLU) untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila saya inginkan,
maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

, ........................................ 2020

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN )

( …………………………………………………………………
SAKSI RESPONDEN

( ………………………………………………………………… ) ( ………………………………………………………………… )