Revisi 2

TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN
PADA REKAM MEDIS RAWAT INAP DALAM

MENUNJANG AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
DI RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU
NOR CHIA
17D30385
PROGRAM STUDI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2020
TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN
PADA REKAM MEDIS RAWAT INAP DALAM
MENUNJANG AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
DI RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU
Karya Tulis Ilmiah

Diajukan Untuk Melengkapi Sebagian Persyaratan
Guna Mencapai Gelah Ahli Madya Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan (A.Md.RMIK)
NOR CHIA
17D30385
PROGRAM STUDI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan limpahan Rahman dan karunia-Nya sehingga saya dimudahkan
dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ Tinjauan Penggunaan
Simbol Dan Singkatan Pada Rekam Medis Rawat Inap Dalam Menunjang
Akreditasi SNARS Edisi 1.1 Di RSD Idaman Kota Banjarbaru”
Karya Tulis Ilmiah ini disusun dan dibuat dalam rangka memenuhi salah
satu persyaratan tugas akhir untuk menyelesaikan pendidikan pada program
pendidikan D3 Perekam Medis & Informasi Kesehatan STIKes Husada Borneo
Banjarbaru.
Karya Tulis Ilmiah ini tidak dapat terselesaikan tanpa bantuan dari
berbagai pihak, saya ingin mengucapkan terima kasih yang tiada terhingga
kepada Ibu
Nina Rahmadiliyani, S.Kep.,MPH selaku pembimbing utama yang telah banyak
membantu saya dalam menyelesaikan tugas akhir ini dan kepada Bapak Riko
Ijami, SKM.,M.Kes selaku pembimbing pendamping yang telah banyak
memberikan masukan dan saran dalam menyelesaikan tugas akhir ini, tanpa
adanya bantuan dari pembimbing tugas akhir ini tidak dapat terselesaikan
dengan baik. Dan tidak lupa juga dalam kesempatan ini saya ucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Ibu Hj. Nor Wahidah., S.Si.T.,M.Kes selaku Pembina Yayasan Husada
Borneo
2. Bapak Dr. H. Suharto., SE., MM selaku Ketua Yayasan Husada Borneo
3. Ibu Faizah Wardhina., S.Si.T.,M.Kes selaku Ketua Stikes Husada Boreno
Banjarbaru yang memberikan izin untuk melakukan penelitian.
4. Ibu Ermas Estiyana., MM selaku ketua Program Studi D3 Perekam Medis
& Informasi Medis STIKes Husada Boreno Banjarbaru
5. Ibu Dr.Hj. Endah Labiati Silapurna, MH.Kes selaku Direktur RSD Idaman
Kota Banjarbaru
6. Bapak Apit Widiarta, A.Md.Pk selaku Kepala Instalasi Rekam Medis
7. Seluruh staf Bagian Instalasi rekam medis RSD Idaman Kota Banjarbaru
yang telah membantu dalam penelitian ini.
8. Orang Tua saya yang telah memberikan dukungan baik moril maupun
materil dengan tulus dan iklas telah mencurahkan segala kasih sayang dan
semangat yang tiada hentinya.
9. Teman-teman mahasiswa/I STIKes Husada Borneo Banjarbaru yang telah
banyak membantu dan memberikan saran untuk kelancaran penulisan
tugas akhir ini.
Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’alla memberikan imbalan atas
segala amal yang telah diberikan. Saran dan kritik yang bersifat
membangun untuk kesempurnaan penulisan tugas akhir ini sangat
diharapkan. Semoga tugas akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak
dan dapat menjadi pedoman dalam melakukan penelitian lain dan
selanjutnya.
Banjarbaru, Juli 2020
Peneliti
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................3
DAFTAR ISI.......................................................................................................... 5
DAFTAR TABEL...................................................................................................7
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................8
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................9
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................10
1.1. Latar Belakang.....................................................................................10
1.2. Rumusan Masalah..................................................................................7
1.3. Tujuan Penelitian....................................................................................7
1.4. Manfaat Penelitian..................................................................................8
1.5. Keaslian Penelitian.................................................................................8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................10
2.1. Tinjauan Teori.......................................................................................10
2.2. Landasan Teori.....................................................................................31
2.3. Kerangka konsep..................................................................................32
BAB 3 METODE PENELITIAN............................................................................32
3.1. Rancangan Penelitian...........................................................................34
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian................................................................34
3.3. Subjek dan Objek Penelitian.................................................................34
3.4. Variabel Penelitian Dan Definisi Oprasional........................................31
3.5. Instrument Penelitian............................................................................32
3.6. Teknik Pengumpulan Data...................................................................33
3.7. Teknik Analisis Data.............................................................................34
3.8. Prosedur Penelitian..............................................................................35
3.9. keterbatasan dan kelemahan penelitian...............................................36
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN....................................................................37
4.1 Hasil Penelitian.....................................................................................37
4.2 Pembahasan Penelitian........................................................................53
BAB 5 PENUTUP..............................................................................................60
5.1 Kesimpulan...........................................................................................60
5.2 Saran....................................................................................................61
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................62
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian......................................................................................9Y

Tabel 3.1 Definisi Oprasional.......................................................................................32
DAFTAR GAMBAR
YGambar 2.1 Kerangka Konsep......................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Pedoman Wawancara.....................................................................66

Lampiran 2. Verbatim.........................................................................................74
Lampiran 3. Pedoman Observasi........................................................................88
Lampiran 4. Lembar Persetujuan Menjadi Responden.......................................89
Lampiran 5. SOP Simbol Dan Singkatan Di RSD Idaman Kota Banjarbaru........90
Lampiran 6. Buku Pedoman Simbol dan Singkatan Di RSD Idaman Kota
Banjarbaru.....................................................................................91
Lampiran 7. Studi Dokumentasi..........................................................................99
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Menurut Undang-undang RI NO 44 tahun 2009 Rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh pengembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat.
Yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340 /
MENKES / PER / III / 2010, Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karna
pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendididikan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar
rumah sakit mampu melaksanaakan fungsi yang professional baik dibidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga mutu rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
disemua tingkatan. (Rustiyanto, 2010)
Salah satu kegiatan pelayanan kesehatan tersebut adalah rekam
medis yaitu yang menggambarkan riwayat kesehatan pasien yang sedang
menderita sakit mulai dari pendaftaran, pemeriksaan diagnosa sampai
dengan pengobatan serta tindakan selanjutnya Menutut Permenkes No.269/
MENKES/ PER / III / 2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dari pengertian tersebut,
informasi yang terdapat dalam rekam medis tentu sangat berguna karena
dapat digunakan sebagai salah satu sarana komunikasi antar tenaga
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Menurut Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 Akreditasi Rumah Sakit
adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit, setelah dilakukan
penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi. Standar
Akreditasi adalah pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dinilai
oleh rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien. Seperti yang sudah diatur dalam Undang-undang nomor 44 Tahun
2009 tentang rumah sakit pasal 40 ayat (1) menyebutkan bahwa dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.
Akreditasi tersebut diselenggarakan oleh lembaga akreditasi yang
sudah ditetapkan oleh menteri kesehatan yaitu Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS). Pada tahun 2019 KARS mengeluarkan standar akreditasi baru
bersifat nasional dan diberlakukan mulai 01 Januari 2020 yang disebut
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 yang ada di RSD Idaman
Banjarbaru. SNARS Edisi 1.1 ini merupakan revisi dari SNARS Edisi 1
Menurut Harjanti (2019) dalam penelitiannya menyatakan bahwa
singkatan yang tidak tepat 13%, tidak ada di buku pedoman ada 17%.
Sedangkan simbol yang tidak ada dalam buku pedoman ada 83%. Adapun
tujuan ketepatan penggunaan simbol dan singkatan pada dokumen rekam
medis yaitu untuk meningkatkan standardisasi yang berguna untuk
mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan. Sesuai dengan
peraturan pada elemen penilaian akreditasi SNARS.
Standar yang berkaitan dengan rekam medis dalam SNARS Edisi 1.1
terdapat pada kelompok standar manajemen rumah sakit bab keenam yaitu
Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM). MIRM memuat 15 sub
kelompok standarisasi yang salah satunya standar MIRM 12, mengenai
pengelolaan dokumen rekam medis mengenai Rumah Sakit menetapkan
standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan
artinya. Maksud dan tujuan MIRM 12 Terminologi, arti, kamus, serta
nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data dan informasi di
dalam rumah sakit dan membandingkan antar rumah sakit. Standardisasi
berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan.
Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan
pengumpulan data serta analisisnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (SNARS Edisi 1.1 MIRM 12).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti pada
tanggal 18 November 2019 di RSD Idaman Kota Banjarbaru dengan
melakukan wawancara kepada kepala instalasi rekam medis tentang standar
akreditasi yang di gunakan oleh rumah sakit, diketahui bahwa RSD Idaman
Kota Banjarbaru telah menggunakan standar SNARS Edisi 1.1 dan sudah
memiliki regulasi tentang penggunaan simbol dan singkatan pada rekam
medis, monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan simbol dan singkatan
pada rekam medis dilihat pada saat kegiatan koding, indeksing dan analisis.
Namun monitoring dan evaluasi masih simbol dan singkatan masih ada yang
belum di lakukan.
Berdasarkan latar belakang diatas perlunya peninjauan dalam
penggunaaan simbol dan singkatan pada rekam medis yang dilakukan untuk
meningkatkan standardisasi yang berguna untuk mencegah terjadi salah
komunikasi dan potensi kesalahan. Sesuai dengan peraturan pada elemen
penilaian akreditasi SNARS Edisi 1.1. Dengan demikian peneliti tertarik
untuk meneliti Tinjauan Penggunaan Simbol Dan Singkatan Pada Rekam
Medis Rawat Inap Dalam Menunjang Akreditasi SNARS Edisi 1.1 di RSD
Idaman Kota Banjarbaru.
1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan permasalahan diatas, maka rumusan masalah
adalah “ Bagaimana Tinjauan Penggunaan Simbol dan Singkatan Pada
Rekam Medis Rawat Inap Dalam Menunjang Akreditasi SNARS Edisi 1.1
RSD Idaman Kota Banjarbaru? “
1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui tinjauan penggunaan simbol dan singkatan pada
rekam medis rawat inap dalam menunjang akreditasi SNARS Edisi 1.1 di
RSD Idaman Kota Banjarbaru
1.4.3.2 Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi regulasi tentang standart penetapan simbol dan
singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru
b. Mengidentifikasi pelaksanaaan dokumen rekam medis rawat inap
yang terdapat simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru
c. Mengevaluasi pelaksanaaan penggunan simbol dan singkatan pada
rekam medis rawat inap di RSD Idaman Kota Banjarbaru
1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat Teoritis
a. Bagi Instansi Pendidikan
Dengan penelitian ini, peneliti dapat ikut serta dalam menambah
referensi perpustakan Stikes Husada Borneo Banjarbaru sebagai
acuan bagi peneliti sejenis berikutnya
b. Bagi Peneliti Lain
Menjadi bahan dasar penelitian selanjutnya sehingga dapat
dikembangkan lebih lanjut dengan variabel penelitian yang berbeda.
1.4.2. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi rumah
sakit mengenai penggunaan simbol dan singkatan dalam rekam
medis sesuai SNARS Edisi 1.1 di RSD Idaman Kota Banjarbaru
b. Bagi Peneliti
Sebagai pengalaman ilmiah yang berharga dan dapat meningkatkan
pengetahuan serta menambah wawasan bagi peneliti dalam
melakukan penelitian dilapangan terutama penelitian tentang
“Tinjauan Penggunaan Simbol Dan Singkatan Pada Rekam Medis
Rawat Inap dalam menunjang akreditasi SNARS Edisi 1.1 di Rumah
Sakit Daerah Idaman Banjarbaru
1.5. Keaslian Penelitian

Penelitian ini sudah dilakukan sebelumnya tetapi tidak sama
namun serupa, yakni dengan judul penelitian.
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
No Nama judul Tujuan Persamaan Perbedaan
1 Tinjauan Meninjau petugas  Membahas  Pada penelitian ini

Petugas dalam dalam penggunaan penggunaan membahas tentang
Penggunaan simbol dan singkatan. simbol dan regulasi, pelaksanaan
Simbol dan singkatan pada dokumen dan
Singkatan Medis berkas rekam mengevaluasi
Pada Berkas medis penggunaan simbol
Rekam Medis  Metode dan singkatan.
Terkait observasi,  Responden penelitian
Persiapan wawancara. yaitu petugas koding,
Akreditasi KARS dan indexing, dan
Rumah Sakit Hj analisis
Anna Lasmanah  Lokasi penelitian di
Banjarnegara RSD Idaman Kota
Tahun 2017 Banjarbaru tahun
(Muthia Ardian 2020.
Maharani, 2017)
2 Kepatuhan Mengetahui  Membahas  Pada penelitian ini
Penggunaan kepatuhan staf penggunaan membahas tentang
Simbol Dan penggunaan simbol simbol dan regulasi, pelaksanaan
Singkatan Medis dan singkatan singkatan pada dokumen dan
Dalam Berkas berkas rekam mengevaluasi
Rekam Medis medis penggunaan simbol
Terkait  Metode studi dan singkatan.
Persiapan dokumentasi  Responden penelitian
Akreditasi Kars observasi, dan yaitu petugas koding,
Di Rumah Sakit wawancara. dan indexing,dan
Panti Rapih analisis
Yogyakarta  Lokasi penelitian di
(Roro Ayu Sekar RSD Idaman Kota
2014) Banjarbaru tahun
2020.
3 Ketepatan Mengetahui  Membahas  Pada penelitian ini

Penggunaan ketepatan penggunaan membahas tentang
Singkatan Dan penggunaan simbol simbol dan regulasi, pelaksanaan
Simbol Pada dan singkatan pada singkatan pada dokumen dan
Dokumen dokumen rekam berkas rekam mengevaluasi
Rekam Medis medis rawat inap medis penggunaan simbol
Rawat Inap schizophrenia  Metode studi dan singkatan.
Diagnosis dokumentasi  Responden penelitian
Schizophrenia observasi yaitu petugas koding,
(Harjanti Janti, dan indexing,dan
(2019) analisis
 Lokasi penelitian.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tinjauan Teori
2.1.1. Simbol dan Singkatan
a. Pengertian
Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukan
objek yang dituju atau dimaksud, sedangkan singkatan adalah
kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu
berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan. (Buku
Paduan Daftar Singkatan dan Simbol di RSD Idaman Kota
Banjarbaru Tahun 2019).
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan
untuk membandingkan data dan informasi di dalam rumah sakit dan
membandingkan antar rumah sakit. Standardisasi berguna untuk
mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya,
terutama berkaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan,
jika satu singkatan dipakai untuk bermacam-macam istilah medik
akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik.
Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan
digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar
lokal dan nasional yang diakui. (SNARS Edisi 1.1)
b. Tujuan
Menciptakan suatu penyamaan presepsi, anggapan dan
bahan acuan informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di
rumah sakit. Khususnya untuk seluruh SDM yang ada baik profesi
medis, para medis, dan non medis dalam mengembangkan ruang
lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini. (Buku
Pedoman Daftar Singkatan Dan Simbol Di RSD Idaman Kota
Banjarbaru Tahun 2019).
2.1.2. Koding
a. Pengertian Koding
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golingan
penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis di pengaruhi
oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca,
diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas koding
dalam pemilihan kode. Dalam proses koding mungkin terjadi
beberapa kemungkinan, Budi (2011) yaitu:
1. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyababkan hasil
koding salah
2. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas koding salah
menentukan kode, sehingga hasil koding salah
3. Penetapan diagnosis oleh dokter kurang jelas, kemudian dibaca
salah oleh petugas koding, sehingga hasil koding salah.
b. Fungsi Dan Kegunaan Koding Dengan Sistem ICD

Menurut Hatta (2014), fungsi ICD sebagai system klasifikasi
penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk
kepentingan informasi statistic morbiditas dan mortalitas. Penerapan
koding dengan sistem ICD ini digunakan untuk berbagai kegian
antara lain:
1. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana
pelayanan kesehatan.
2. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
3. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
4. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi
perencanaan pelayanan medis.
5. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai zaman.
22
2.1.3. Indeksing
a. Pengertian Indeksing
Indeks adalah daftar istilah atau kata-kata penting yang
tersusun secara alfabetik untuk memberi informasi tentang halaman
atau kata tersebut ditemukan.
Indeks dalam dunia rekam medis, adalah daftar kata atau
istilah penting yang disusun dengan tata cara/kebijakan suatu
institusi penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun
elektronik, yang bertujuan agar memudahkan dalam pencarian
kembali kata atau istilah tersebut.
Menurut Diren Yanmed (2006) dalam (Budi, 2011) “Indeksing
adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi)”.
Sumber data untuk membuat indeks dapat diperoleh dari
formulir ringkasan masuk keluar, register, dan KIUP. Beberapa
macam indeks yang dibuat oleh bagian rekam medis diantaranya
adalah sebagai berikut (Budi, 2011) .
Jenis-Jenis Indeksing yang biasa digunakan yaitu :
1. Indeks Penyakit
Indeks penyakit adalah daftar tabulasi kode-kode
penyakit yang disusun dalam masing-masing daftar sesuai
dengan kode penyakitnya. (Budi, 2011). Ketentuan penulisan
indeks penyakit yaitu, satu jenis penyakit menggunakan satu
kartu indeks, setiap nama penyakit diikuti dengan penulisan kode
ICD (International Statistical Classification of Desease and
Related Health Problem) yang berlaku (revisi ke 10 sampai 3
digit). (Budi, 2011) Pada umumnya indeks penyakit dapat
memberikan rincian guna melengkapi keperluan laporan medis
dan statistik, dan dapat digunakan untuk memenuhi permintaan
informasi pasien secepat mungkin dan terperinci.
Indeks Penyakit memiliki manfaat untuk Menelusuri
nomor rekam medis dan nama pasien dengan penyakit yang
sama untuk disediakan dokumen rekam medisnya guna berbagai
23
keperluan,misalnya untuk audit medik oleh Komite Medik,
Menyusun laporan morbiditas berdasarkan umur,jenis
kelamin,wilayah,hasil pelayanan (sembuh, dirujuk, mati < 48 jam
dan >48 jam), dokter yg menangani dan bagaimana cara
pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut,
Sebagai sumber data untuk statistik RS.
2. Indeks Tindakan
Indeks tindakan atau operasi yaitu indeks tentang
tindakan medis yang diberikan kepada pasien yang disusun
kedalam daftar tabulasi indeks sesuai dengan masing-masing
kode tindakan medisnya. Menurut (Huffman, 1994) indeks
tindakan atau operasi adalah sebuah daftar nomor kode bedah
dan prosedur.
Ketentuan penulisan indeks operasi yaitu, satu jenis
tindakan medis dimasukkan dalam satu daftar indeks tindakan
medis, setiap nama tindakan atau operasi diikuti dengan
penulisan kode tindakan (ICD-9CM).
Indeks tindakan atau operasi berguna untuk menelusuri
nomor rekam medis dan nama pasien dengan jenis operasi yang
sama, hal ini sering kali diminta oleh Komite Medik untuk audit
medik, menyusun laporan jenis operasi berdasarkan umur, jenis
kelamin, wilayah/alamat, hasil pelayanan (sembuh, dirujuk, mati
<48 jam dan 48 jam), dokter yang menangani dan bagaimana
cara pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut.
(Budi, 2011).
Kegunaan Indeks Penyakit dan Tindakan yaitu
Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penaggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini,
Menyuguhkan data pengguanan fasilitas rumah sakit untuk
menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain,
Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit,
Mengumpulkan data pelayanan yang diperlukan dalam survei
kemampuan rumah sakit, Menemukan rekam medis pasien yang
24
diingat dokter hanya diagnosa/operasinya sedangkan
nama/nomor rekam medisnya tidak.
2.1.4. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis
Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/lll/2008 adalah
berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi
identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah
maupun swasta. (Permenkes No. 269/MENKES/PER/lll/2008).
b. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis menurut Hatta (2010) dibagi dalam 2
kelompok besar, yang pertama yang paling berhubungan langsung
dengan pelayanan pasien (primer) dan yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
secara langsung atau sfesifik (sekunder).
1. Tujuan utama (primer) terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk :
a) Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang
jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala
hasil serta konsekuensi biayanya.
b) Pelayanan pasien. rekam kesehatan mondokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penuniang
medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan.
c) Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap
memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit.
menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
25
d) Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan
mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan
penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi
pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang
terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang
berbeda.
e) Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
2. Tujuan sekunder
Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal
yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu
untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan
kebijakan ( Hatta, 2010 ).
c. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan
penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi
diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada
pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai
sumber dalam pengumpulan data statistik kesehatan (Pamungkas, 2010).
Kegunaan rekam medis menurut Depkes RI (2006) dapat dilihat
dari beberapa aspek yaitu sebagai aspek administrasi, aspek medis,
aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan
aspek dokumentasi.
2.1.5. Rawat inap

Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses
perangkapan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit
tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit .
Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini
dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang
sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap di banyak rumah sakit sudah sangat
mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di Unit Rawat
Jalan, akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang merawatnya, bila
26
pasien tersebut memerlukan perawatan di dalam rumah sakit, atau
menginap di rumah sakit. (https://id.wikipedia.org/wiki/)
2.1.6. Akreditasi Rumah Sakit

a. Pengertian
Menurut Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor.
34/2017, tentang akreditasi rumah sakit menyatakan Akreditasi
Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Akreditasi adalah pengakuan
terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian
bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. (Permenkes
No. 34/2017)
Menurut Kementerian Kesehatan RI khususnya Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Akreditasi rumah sakit merupakan
suatu proses dimana suatu lembaga, yang independen, melakukan
asesmen terhadap rumah sakit. Standar akreditasi rumah sakit ini
merupakan upaya Kementerian Kesehatan menyediakan suatu
perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan
mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa
akreditasi adalah suatu proses belajar, maka rumah sakit distimulasi
melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus. (KARS
2012).
b. Tujuan
Menurut Permenkes RI Nomor. 34/2017 pasal 2 tujuan
akreditasi rumah sakit adalah untuk:
a) Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi
keselamatan pasien Rumah Sakit;
b) Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya
manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi;
c) Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan; dan
d) Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata
Internasional.
27
2.1.7. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1
a. Pengertian
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1,
merupakan standar akreditasi baru yang bersifat nasional dan
diberlakukan secara nasional di Indonesia pada Januari 2020.
Standar akreditsi harus dilakukan improvement terus menerus dan
untuk itu diperlukan suatu revisi dari standar yang sudah ada, KARS
membentuk tim untuk melakukan improvement terus menerus
dengan melibatkan para stake holder, KARS membentuk tim untuk
menyusun standar survei terfokus dengan melibatkan para stake
holder, uji coba standar survei terfokus pada rumah sakit yang
memiliki pelayanan tersebut. (SNARS Edisi 1.1).
Standart Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 ini,
disusun dengan menggunakan acuan acuan sebagai berikut:
a) Masukan dari RS yang telah terakreditasi
b) Hasil kajian hasil survey dari standar dan elemen yang sulit
dipenuhi oleh RS di Indonesia terhadap SNARS Edisi 1
c) Peraturan Perundang-undangan termasuk pedoman dan
panduan di tingkat nasional baik dari pemerintah
d) Standar etika profesi yang wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh
RS di Indonesia
e) SNARS Edisi 1.1 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
f) Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
Tujuan terbitnya SNARS Edisi 1.1 yaitu untuk melakukan
evaluasi SNARS Edisi 1.1, mengidentifikasi stadar dan elemen
penilaian yang sulit dipahami, sulit diimplementasikan,
mengidentifikasi standard dan elemen penilaian yang ada perbedaan
presepsi. ( SNARS Edisi 1.1)
b. Tujuan
Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia dilaksanakan untuk
menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar akreditasi. Akreditasi
rumah sakit yang sudah mulai dilaksanakan sejak tahun 1995 di
Indonesia, selama ini menggunakan standar akreditasi berdasarkan
28
tahun berapa standar tersebut mulai dipergunakan untuk penilaian,
sehingga selama ini belum pernah ada Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit di Indonesia, sedangkan status akreditasi saat ini ada
status akreditasi nasional dan status akreditasi internasional, maka di
Indonesia perlu ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1
merupakan standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan
manajemen risiko di Rumah Sakit. ( SNARS Edisi 1.1)
2.1.8. Yang perlu diketahui pada SNARS Edisi 1.1

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 merupakan
standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah
Sakit. Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W)
atau (O) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
1. Regulasi (R), yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen
pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa
kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur
rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.
2. Dokumen (D), yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
3. Observasi (O), yang dimaksud dengan observasi adalah bukti
kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan / observasi
yang dilakukan oleh surveyor.
4. Simulasi (S), yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan
kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh
surveior.
5. Wawancara (W), yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
29
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
2.1.9. Manajemen Informasi dan Rekam Medis Menurut Standar Akreditasi Edisi
1.1
a. Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. ( SNARS Edisi 1.1)
b. Maksud dan Tujuan MIRM 12
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan
untuk membandingkan data dan informasi di dalam rumah sakit dan
membandingkan antar rumah sakit. Standardisasi berguna untuk
mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan.
Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur
memudahkan pengumpulan data serta analisisnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya,
terutama berkaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan,
jika satu singkatan dipakai untuk bermacam- macam istilah medik
akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik.
Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan
digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar
lokal dan nasional yang diakui.
c. Elemen Penilaian MIRM 12

1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
30
2.1.10. Rumah Sakit
a. Pengertian
Menurut UU Nomor 44 tahun 2009. Tentang rumah sakit,
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat. Fungsi dari rumah sakit itu sendiri adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebutuhan medis
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dam pemberian
pelayanan kesehatan
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan
teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan
pelayanankesehatan dengan memperhatikan etika ilmu
pengetahuan bidang kesehatan. (UUD No. 44 tahun 2009).
2.2. Landasan Teori

SNARS Edisi 1.1 terdiri dari 5 kelompok yaitu sasaran
keselamatan pasien (SKP), standar pelayanan berfokus pada pasien
(ARK, HPK, AP ,PAP, PAB, PKPO, MKE), standar manajemen rumah
sakit (PMKP, PPI, TKRS, MFK, KKS, MIRM), program nasional
(PONEK, HIV/AID, TB, PPRA, GERIATRI), dan integrasi pendidikan
kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit (IPKP). Standar yang
berkaitan dengan rekam medis dalam SNARS Edisi 1.1 terdapat pada
kelompok standar manajemen rumah sakit bab keenam yaitu
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM). MIRM memuat 15
sub kelompok standarisasi yang salah satunya standar MIRM 12,
mengenai pengelolaan dokumen rekam medis mengenai Rumah Sakit
31
menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya. (SNARS Edisi 1 MIRM 12).
Menurut elemen penilaian (MIRM 12) Terdapat regulasi
standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R), Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
(D,W).
2.3. Kerangka konsep
INPUT PROSES OUTPUT

1. Mengidentifikasi
1. SDM Penggunaan Simbol
regulasi tentang
2. SPO Dan Singkatan Pada
standart penetapan
3. Buku Pedoman Rekam Medis Rawat
simbol dan Singkatan
Daftar Singkatan Inap Dalam
2. Mengidentifikasi
Dan Simbol RSD Menunjang Akreditasi
pelaksanaaan
Idaman Kota SNARS Edisi 1.1 RSD
dokumen rekam
Banjarbaru Idaman Banjarbaru
medis rawat inap
4. Rekam Medis Rawat
yang terdapat simbol
Inap
dan singkatan
3. Mengevaluasi
pelaksanaaan simbol
dan singkatan
Gambar 2.1 Kerangka Konsep
Dalam penyelenggaraan kegiatan akreditasi rumah sakit tidak lepas

peran serta tenaga rekam medis. Rekam medis merupakan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kepada sarana kesehatan pelayanan kesehatan.
32
Kerangka konsep pada penelitian ini dimulai dari sumber daya manusia
yang terdiri dari petugas koding, indeksing, dan analisis Standart prosedur
operasional, Buku Pedoman Daftar Singkatan Dan Simbol RSD Idaman Kota
Banjarbaru tahun 2019, rekam medis rawat inap yang terdapat simbol dan
singkatan yang ada pada ringkasan masuk dan keluar, serta catatan pemberian
obat.
Kemudian selanjutnya diliat dari proses penelitian ini adalah

mengidentifikasi regulasi tentang standart penetapan simbol dan singkatan, yang
berupa standart prosedur operasional, buku paduan daftar singkatan dan simbol
RSD Idaman Kota Banjarbaru tahun 2019. Mengidentifikasi pelaksanaaan
dokumen rekam medis yang terdapat simbol dan singkatan singkatan dengan
cara melihat rekam medis rawat inap berupa catatan yang menggunakan simbol
dan singkatan pada ringkasan masuk dan keluar, serta catatan pemberian obat.
Mengevaluasi pelaksanaaan simbol dan singkatan, peneliti juga melakukan
wancara pada petugas koding, indeksing, dan analisis yang memonitoring dan
mengevaluasi penggunaan simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap.
Output dalam kerangka konsep ini didapatkan hasil penggunaan simbol

dan singkatan pada rekam medis rawat inap sesuai dengan petunjuk dan
ketentuan yang berlaku dalam menunjang akreditasi SNARS Edisi 1.1 di RSD
33
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif, yaitu
suatu penilitian yang dilakukan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan
suatu fenomena yang terjadi di dalam masyarakat (Notoatmodjo, 2012)
Berdasarkan pengertian tersebut maka dalam penelitan ini
bermaksud untuk menggambarkan atau mendeskripsikan penggunaan
simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap dalam menunjang
akreditasi SNARS Edisi 1.1 di RSD Idaman Banjarbaru.
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1. Lokasi
Penelitian dilaksanakan di RSD Idaman Kota Banjarbaru
khususnya Unit Kerja Rekam Medis
3.2.2. Waktu
Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan Juni 2020
3.3. Subjek dan Objek Penelitian

3.3.1. Subjek Penelitian
a. Informan Utama
Informan utama adalah orang yang mampu memberikan
informasi tentang situasi dan kondisi latar belakanag (dalam Lexy
J.Moleong, 2012). dalam penelitian ini informan utama adalah
kepala instalasi rekam medis.
b. Informan Triangulasi
Informan triangulasi adalah teknik pemeriksaan keabsahan
data yang memanfaatkan sesuatu yang lain diluar data itu untuk
keperluan pengecekan atau pembanding terhadap data itu (menurut
Lexy J.Moleong, 2012). Dalam penelitian ini adalah petugas koding
indeksing, dan analisis.
34
31
3.3.2. Objek Penelitian

a. Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek
yang diteliti (Notoatmodjo, 2012) Populasi dalam penelitian ini adalah
seluruh rekam medis rawat inap yaitu sebanyak 1926 pada bulan
November-Desember tahun 2019.
b. Sampel
Sampel adalah sebagian yang di ambil dari keseluruhan objek
yang di teliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo,
2012). Dalam penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling
yang merupakan teknik pengambilan sampel berdasarkan
pertimbangan tertentu (Agus, 2017) Jumlah sampel yang akan diteliti
adalah 125 rekam medis pasien rawat inap yang memiliki simbol dan
singkatan.
3.4. Variabel Penelitian Dan Definisi Oprasional

3.4.1. Variabel Penelitian
Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau
ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang
sesuatu konsep pengertian tertentu. (Notoatmodjo, 2012). Variabel dalam
penelitian ini adalah hasil penggunaan simbol dan singkatan pada rekam
medis rawat inap dalam menunjang akreditasi SNARS Edisi 1.1 di RSD
Idaman Banjarbaru.
Sedangkan sub variabel dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Regulasi simbol dan singkatan
2. Pelaksanaan dokumen
3. Evaluasi
.4.2. Definisi Oprasional
Definisi oprasional adalah uraian tentang batasan variabel yang
dimaksud, atau tentang apa yang diukur oleh variabel yang bersangkutan.
(Notoatmodjo, 2012).
32
Tabel 3.1 Definisi Oprasional
No Variabel Definisi oprasional Alat ukur Hasil ukur
1 Regulasi Dokumen pengaturan yang Wawancara,  Ada

simbol dan disusun oleh rumah sakit dan Observasi  Tidak ada
singkatan yang dapat berupa
kebijakan, prosedur (SPO),
pedoman, panduan, dll
terkait dengan standarisasi
penetapan dari simbol dan
singkatan pada rekam
medis.
2 Pelaksanaan Bukti proses kegiatan Studi Sesuai
dokumen atau pelayanan yang Dokumentasi Tidak sesuai
dapat berbentuk berkas Wawancara,
rekam medis yang terdapat dan Observasi
simbol dan singkatan pada
rekam medis rawat inap
Di formulir ringkasan
masuk dan keluar , dan
catatan pemberian obat.
3 Evaluasi Proses menetukan nilai Studi  Persentase
untuk suatu hal atau objek Dokumentasi sesuai
yang berdasarkan pada Wawancara,  Persentase
acuan tertentu untuk dan Observasi tidak sesuai
monitoring dan menilai
penggunaan simbol dan
singkatan sesuai dengan
regulasi yang ada dan
dengan melakukan
wawancara kepada
petugas koding,indeksing,
dan analisis.
3.5. Instrument Penelitian
Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
3.5.1. Studi Dokumentasi
Studi Dokumentasi yaitu mencari data mengenai hal-hal atau
variable yang berupa catatan, buku-buku, dan sebagainya (Suharto dan
Sardjino, 2010). Pada penelitian ini peneliti mencari penggunaan simbol
dan singkatan pada rekam medis rawat inap.
3.5.2. Wawancara (interview)
Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk
mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau
perincian atau informasi secara lisan dari seorang sasaran peneliti
33
(responden) atau bercakap-cakap bertatap muka dengan orang tersebut

(face to face), (Notoatmodjo, 2012).
Pada penelitian ini peneliti menggunakan wawancara terstruktur
dimana peneliti telah mempersiakan pertanyaan-pertanyaan sebagai
paduan wawancara. Teknik wawancara mempunyai kelebihan dimana
penanya dapat menjelaskan secara detail terhadap pertanyaan yang
diajukan.
3.5.2. Pengamatan (Observasi)
Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara
lain meliputi, melihat, mendengar dan mencatat sejumlah dan taraf
aktifitas tertentu atau situasi tertentu yang ada hubungannya dengan
masalah yang diteliti (Notoatmodjo, 2012). Pada penelitian ini peneliti
mengamati secara langsung rekam medis pasien khususnya rekam
medis pasien rawat inap yang menggunakan simbol dan singkatan untuk
menilai kesesuaian terhadap regulasi yang telah di tetapkan rumah sakit.
3.6. Teknik Pengumpulan Data

a. Data Primer
Data primer merupakan data atau fakta yang diperoleh secara
langsung oleh pengolah data (Budi 2011). Dalam penelitian ini data
primer berupa catatan hasil wawancara dan hasil pengamatan
langsung di lapangan yang diperoleh melalui wawancara dengan
kepala instalasi rekam medis, petugas koding, petugas indexing, dan
petugas analisis.
b. Data Sekunder
Data sekunder merupakan data ataiu fakta yang diperoleh
dari orang lain sehingga sumber data yang digunakan dapat berupa
catatan, register,rekam medis, sistem informasi di fasilitas pelayanan
kesehatan, dan sensus (Budi 2011). penelitian ini data sekunder
berupa pelaksanaan penggunaan simbol dan singkatan pada
dokumen rekam medis rawat inap berdasarkan regulasi yang di
tetapkan rumah sakit.
34
3.7. Teknik Analisis Data

Analisis data menurut Bogdan & Biklen (dalam Lexy J. Moleong,
2012) adalah upaya yang dilakukan dengan jalan bekerja dengan data,
mengorganisasikan data, memilah-milahnya menjadi satuan yang dapat
dikelola, mensintesiskannya, mencari dan menemukan pola, menemukan
apa yang penting dan apa yang dipelajari, dan memutuskan apa yang
dapat diceriterakan kepada orang lain. Proses analisis data dimulai
dengan menelaah seluruh data yang tersedia dari berbagai sumber, yaitu
dari wawancara, pengamatan yang sudah dituliskan dalam catatan
lapangan, dokumen pribadi, dokumen resmi, gambar, foto, dan
sebagainya (Lexy J. Moleong, 2012).
Teknik yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan teknik
analisis deskriptif (univariat) yaitu dengan cara menjelaskan atau
mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi hasil-
hasil tinjauan untuk membuat gambaran tentang penggunaan simbol dan
singkatan pada rekam medis rawat inap dalam menunjang akreditasi
SNARS Edisi 1.1 di RSD Idaman Banjarbaru.
Adapun proses teknik analisis data yang digunakan dalam penelitian ini
adalah:
1. Pengumpulan Data
Dalam penelitan ini pengumpulan data dilakukan dengan
mencari,mencatat, dan mengumpulkan data melalui hasil wawancara,
dokumentasi, dan observasi yang terkait dengan penggunaan simbol
dan singkatan pada rekam medis rawat inap dalam menunjang
akreditasi SNARS Edisi 1.1 di RSD Idaman Banjarbaru.
2. Reduksi Data
Dalam penelitan ini setelah melakukan pengumpulan data,
data-data yang terkait dengan penggunaan simbol dan singkatan
pada rekam medis rawat inap dalam menunjang akreditasi SNARS
Edisi 1.1 di RSD Idaman Banjarbaru. direduksi untuk digolongkan ke
dalam tiap permasalahan sehingga data dapat ditarik kesimpulan
kesimpulannya.
35
3. Penyajian Data
Penyajian data dilakukan untuk mempermudah peneliti untuk
dapat mendeskripsikan data sehingga akan lebih mudah dipahami
mengenai persentase penggunaan simbol dan singkatan pada rekam
medis rawat inap dalam menunjang akreditasi SNARS Edisi 1.1 di
RSD Idaman Banjarbaru.
4. Kesimpulan dan Verifikasi
Pada penelitian ini, kesimpulan awal yang dikemukakan oleh
peneliti akan didukung oleh data-data yang diperoleh peneliti di
lapangan. Jawaban dari hasil penelitian akan memberikan penjelasan
dan kesimpulan atas permasalahan penelitian yang diteliti dalam
penelitian ini.
3.8. Prosedur Penelitian

3.8.1. Tahap Persiapan Penelitian
Penelitian ini dimulai dari penelitian meminta surat izin penelitian
dari pihak akademik sebagai persyaratan dan persiapan judul penelitian
dan mengajukan kepada pihak rumah sakit setelah pihak rumah sakit
menyetujui judul penelitian peneliti melakukan studi pendahuluan dengan
observasi, wawancara dan studi dokumentasi kepada kepala instansi
rekam medis petugas rekam medis di RSD Idaman Kota Banjarbaru dan
melihat rekam medis rawat inap yang memiliki simbol dan singkatan.
Dalam studi pendahuluan tersebut terdapat permasalahan yang akan
diambil dalam penelitian ini.
3.8.2. Tahap Pelaksanaan Penelitian
Tahap pelaksanaaan ini, penelii melakukan pengumpulan data.
Kegiatan kegiatan yang dilakukan peneliti yaitu berupa wawancara,
observasi, dan studi pendahuluan kepada pihak yang terkait dalam
pengumpulan informasi penelitian.
3.8.3. Tahap Akhir
Pada tahap ini peneliti mengolah data yang telah didapat untuk
kemudian disususun menjadi sebuah hasil laporan penelitian
36
3.9. Keterbatasan Dan Kelemahan Penelitian

3.9.1. Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan pada penelitian ini adalah peneliti hanya mengamati
penggunaan simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap dan
peneliti membutuhkan waktu yang cukup lama untuk melakukan
penelitian agar mendapat informasi dan sampel yang lebih banyak
sehingga hasil lebih maksimal.
3.9.2. Kelemahan Penelitian

Kelemahan dari penelitian ini adalah menggunakan metode
penelitian deskriptif kualitatif yang rentan terhadap bias karna kental
nuansa opini subjektif dan pengumpulan data dalam penelitian ini
menggunakan wawancara sehingga kebenaran data sangat tergantung
pada kejujuran dan pengalaman responden dalam menjawab tiap
pertanyaan yang diajukan.
37
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian

4.1.1. Gambaran Umum RSD Idaman Kota Banjarbaru
a. Sejarah Singkat RSD Idaman Kota Banjarbaru
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Banjarbaru berdiri pada
tahun 1965 adalah sebuah Usaha Kesehatan Ibu dan Anak ( UKIDA )
milik Pemerintah Propinsi Kalimantan Selatan, pembentukannya
bertujuan agar para ibu dan anak terhindar dari berbagai penyakit
menular yang mewabah, kemudian pada tahun 1965 ditingkatkan
menjadi Balai Kesehatan Ibu dan Anak ( BKIA ) Pada tahun 1971
dengan respon masyarakat yang sangat tinggi dikembangkan lagi
dan ditetapkan menjadi sebuah Rumah Sakit Umum type “ D ” oleh
Pemerintah Propinsi Kalimantan Selatan dengan jumlah tempat tidur
40 buah.
Kemudian RSUD banjarbaru berdasarkan Kepmenkes.104 /
Menkes / SK / I / 1995, tanggal, 30 Januari 1995 tentang peningkatan
kelas RSUD Banjarbaru ditingkatkan statusnya menjadi Rumah sakit
tipe “ C “ dengan kapasitas 75 tempat tidur.
Selanjutnya dengan semangat otonomi daerah khususnya
adanya kewenangan Wajib bagi kabupaten / kota maka pada tanggal,
14 Agustus 2003 dilakukan serah terima pengelolaan kewenangann
RSUD Kota Banjarbaru beserta Pembiayaan, Personil, Peralatan /
asset dan Dokumen dari Gubernur Kalimantan Selatan (Bapak
H.Muhammad Syahril Darham) kepada Walikota Banjarbaru (Bapak
H. Rudy Resnawan).
b. Visi, Misi, Motto, dan Tujuan RSU Idaman Banjarbaru :

Visi RSD Idaman Kota Banjarbaru :
“Rumah Sakit Unggul Dalam Pelayanan dan Berkarakter”
38
Misi RSD Idaman Kota Banjarbaru :

1. Mengembangkan kompetensi Sumber Daya Manusia di seluruh
unit pelayanan Rumah Sakit dalam hal pengembangan
skill,knowledge dan attitude(keterampilan dan perilaku yang baik)
di semua pelayanan.
2. Mengembangkan bangunan Rumah Sakit yang menarik.
3. Menyediakan peralatan medis yang canggih dan mutakhir sesuai
Ilmu Pengetahuan dan Tekhnologi Kedokteran.
4. Mengembangkan perangkat manajemen yang inovatif dan
responsive yang mampu menjawab tantangan Rumah Sakit di
masa yang akan datang.
5. Memberikan pelayanan yang berkualitas standar dan dikemas
dengan sikap yang santun.
6. Berperan aktif dalam menurunkan kematian ibu dan bayi di
Rumah Sakit sebagai daya dukung dalam penurunan kematian
ibu dan bayi di kota Banjarbaru dan sebagai penyelenggara
dalam upaya penurunan penyakit menular TB Paru (DOTs).
Motto RSD Idaman Kota Banjarbaru :
“Kesehatan dan Keselamatan Anda Prioritas Kami”
Tujuan RSD Idaman Kota Banjarbaru :
1. Tersedianya bangunan Rumah Sakit yang atraktif dan menarik
bagi masyarakat.
2. Tersedianya peralatan medis dan non medis yang mutakhir dan
canggih sesuai dengan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Kedokteran secara kesinambungan.
3. Tersedianya perangkat manajemen yang inovatif, responsive dan
memadai untuk terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
efisien.
4. Terselenggaranya pelayanan yang berkualitas yang sesuai
standar dan dikemas dengan sikap yang santun yang mampu
menciptakan branding image (Citra) Rumah Sakit.
5. Terselenggaranya pelayanan yang mendukung program
Pemerintahan sesuai dengan amanat RPJMD.
39
c. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit:

1. Pelayanan Rawat Jalan
1) Poliklinik Spesialis Anak (Poli Hematologi & Endokrin)
2) Poliklinik Spesialis Bedah
3) Poliklinik Spesialis Bedah Orthopedi
4) Poliklinik Spesialis Penyakit dalam
5) Poliklinik Spesialis Kandungan (Poli Tumbuh Kembang, Laktasi,
KB dan Imunisasi)
6) Poliklinik Spesialis Mata
7) Poliklinik Spesialis Kulit
8) Poliklinik Spesialis Syaraf
9) Poliklinik Spesialis Umum
10) Poliklinik Spesialis Gigi dan Mulut
11) Poliklinik Spesialis Gizi
12) Poliklinik Paru
13) Poliklinik THT
14) Poliklinik NAFZA dan VCT
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Rawat Inap
1) Instalasi Rawat Inap
2) Instalasi Intensive Care Unit/ICU
4. Pelayanan Medik
1) Pelayanan Bedah Sentral
2) Pelayanan Perinateral
5. Pelayanan Penunjang Medis
1) Pelayanan Laboratorium
2) Pelayanan Radiologi
3) Pelayanan Farmasi
4) Pelayanan Rehabilitasi Medik
5) Pemulasaran Jenazah
6) UTDRS
7) CSSD
40
4.1.2. Gambaran Khusus Penelitian

a. Regulasi Tentang Standart Penetapan Simbol dan Singkatan Di
Berdasarkan hasil observasi di RSD Idaman Kota Banjarbaru di
dapat bahwa bentuk regulasi/ aturan penggunaan simbol dan singkatan
bentuk regulasi simbol dan singkatan berupa SOP (Standar Prosedur
Operasional), dan Buku Pedoman. di dalam SOP tersebut berisi tujuan
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, terdapat kebijakan untuk
mempermudah petugas rekam medis menulis dan membaca simbol dan
singkatan yang berhubungan dengan isi dokumen rekam medis, Serta
ada prosedur penggunaan simbol dan singkatan. Sedangkan pada
buku pedoman berisi kumpulan daftar-daftar simbol yang boleh
digunakan, tidak boleh digunakan, singkatan yang boleh digunkan dan
tidak boleh digunakan, serta singkatan pada resep obat dan terdapat
definisinya, SOP dan Buku pedoman tersebut telah disahkan dan di
ketahui oleh Direktur Rumah Sakit.
Hal ini didukung oleh hasil wawancara yang dilakukan di RSD
Idaman Kota Banjarbaru mengenai pengetahuan regulasi simbol dan
singkatan kepala instalasi rekam medis mengetahui tentang regulasi/
aturan simbol dan singkatan yang ada di RSD Idaman Kota Banjarbaru.
Hal tersebut dapat dilihat dari hasil wawancara kepada informan 1, yaitu:
“ Iya tau ya, regulasi ini digunakan sebagai dasar aturan dalam rumah
sakit untuk menuliskan simbol dan singkatan baik itu diagnose maupun
tindakan di rekam medis”. Informan 1 (Kepala RM)
Hasil wawancara informan 1 di atas menunjukan bahwa informan

mengetahui tentang regulasi simbol dan singkatan sebagai aturan dasar
dalam menuliskan simbol dan singkatan di RSD Idaman kota banjarbaru.
Hal ini juga di nyatakan oleh informan 2 yaitu:
“Iya saya mengetahui, regulasi itu aturan yang dipakai oleh rumah sakit
lo, tapi kalonya regulasi simbol singkatan itu sudah ada cuman kalonya
isi dari regulasi itu saya kada tau” Informan 2 (Petugas Koding)
41
Hasil wawancara informan 2 di atas menunjukan bahwa informan

tidak mengetahui tentang isi regulasi simbol dan singkatan sebagai aturan
dasar dalam menuliskan simbol dan singkatan di RSD Idaman kota
banjarbaru. Sedangkan informan 3 menyatakan sebagai berikut:
“Tidak tau karna kan baru di bikin” Informan 3 (Petugas Indeksing)
Hasil wawancara pada informan 3 menunjukan bahwa informan

tidak megetahui tentang regulasi/ aturan simbol dan singkatan yang ada
di RSD Idaman Kota Banjarbaru karna regulasi tersebut baru di buat.
Wawancara kepada informan 4 di dapat keterangan yaitu:
“Iya, mengetahu, sudah ada pang aturannya tu, cuman emm,, kalo untuk
aku kada tau isi dari aturannya” Informan 4 (Petugas Analisis)
Informan 4 tidak mengetahui tentang isi regulasi/ aturan simbol

dan singkatan yang ada di RSD Idaman Kota Banjarbaru. Dari hasil
wawancara informan 1,2,3,dan 4 dapat diambil kesimpulan bahwa masih
ada 3 petugas rekam medis yaitu petugas koding,indeksing, dan analisis
yang tidak mengetahui adanya dan isi dari regulasi / aturan simbol dan
singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru karna regulasi yang baru
dibuat.
Sedangkan dari hasil wawancara untuk sosialisasi mengenai
regulasi tersebut sudah dilakukan. Hal ini sesuai dengan pernyataan
informan 1 sebagai berikut:
“Ya ada sosialisasi, ada karna buku pedoman itu sudah kita
sosialisasikan jadi kepada tenaga medis termasuk kita perekam medis
itu kita sosialisasikan semua” Informan 1 (Kepala RM)
Hasil wawancara informan 1 di atas menunjukan bahwa ada

sosialisasi mengenai regulasi simbol dan singkatan kepada tenaga medis
termasuk perekam medis. Berbeda dengan informan 2 yaitu:
“Harusnya ada sih sosialisasinya tapi kalo untuk saya pribadi sih belum
mendapatkan sosialisinya ya” Informan 2 (Petugas Koding)
Hasil wawancara informan 2 di atas menunjukan bahwa petugas

koding belum mendapat sosialisasi mengenai regulasi simbol dan
42
singkatan simbol dan singkatan di RSD Idaman kota banjarbaru.

Sedangkan keterangan dari informan 3 sebagai berikut:
“Selama ini belum ada deh kayanya” Informan 3 (Petugas Indeksing)
Hasil wawancara informan 3 diatas menyatakan hal yang sama

bahwa tidak ada sosialisasi mengenai regulasi / aturan simbol dan
singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru. Didukung juga dengan hasil
wawancara pada 4 yaitu:
“ Untuk saya pribadi tidak pernah mengikuti sosialisasi simbol dan
singkatan ini” Informan 4 (Petugas Analisis)
Hasil wawancara informan 4 diatas didapatkan bahwa petugas

analisis belum mendapat sosialisasi mengenai regulasi simbol dan
singkatan yang ada di RSD Idaman Kota Banjarbaru. Dari hasil
wawancara dengan informan 1,2,3,dan 4 dapat diambil kesimpulan
bahwa ke 3 petugas yaitu koding, indeksing, dan analisis selama ini
belum mendapatkan sosialisasi tentang simbol dan singkatan di RSD
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa sudah ada
regulasi tentang standart penetapan simbol dan singkatan di RSD
Idaman Kota Banjarbaru berupa SOP dan buku pedoman. Sudah ada
sosialisasi untuk regulasi tersebut, namun untuk petuga koding indeks
dan analisis belum mendapatkan sosialisasinya.
b. Pelaksanaaan dokumen rekam medis rawat inap yang terdapat

simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru
Berdasarkan hasil studi dokumentasi dan observasi dapat dilihat
pada rekam medis rawat inap yang terdapat simbol singkatan. Dari rekam
medis rawat inap terdapat penggunaan simbol yang tidak sesuai karna
simbol tidak ada dalam pedoman, dan terdapat juga simbol yang tidak
boleh digunakan. Untuk singkatan pada diagnosa dan tindakan masih ada
yang tidak sesuai dimana terdapat singkatan yang tidak ada dalam
pedoman,sedangkan untuk penulisan resep obat juga terdapat singkatan
43
yang tidak sesuai karna simbol tidak ada dalam pedoman, dan terdapat
juga simbol yang tidak boleh digunakan.
Untuk wawancara regulasi/ aturan simbol dan singkatan sudah
dilaksanaakan dan digunakan di dokumen rekam medis Hal ini sesuai
dengan pernyataan informan 1 sebagai berikut:
“Sudah yaa karna memang sudah dijalankan ya untuk

penggunaannya”. Informan 1 (Kepala RM)
Hasil wawancara informan 1 diatas menunjukan bahwa sudah ada

penggunaan simbol dan singkatan karna sudah dijalankan sedangkan
menurut hasil wawancara dengan informan 2 mengenai pelaksanaan
simbol dan singkatan :
“ Sudah, karna terdapat simbol dan singkatan itu di rekam medis”
Hasil wawancara pada informan 2 mengenai pelaksanaan simbol

dan singkatan sudah ada karna terdapat pada rekam medis, sedangkan
menurut informan 3:
“Sudah, karna biasa dilihat pada rekam medis rawat inap sama
rawat jalan yang ada tulilisan simbol dan singkatan oleh dokter,
dan lainnya” Informan 3 (Petugas Indeksing)
Dari hasil wawancara informan 3, diatas dapat diambil kesimpulan

bahwa regulasi/ aturan penggunaan simbol dan singkatan sudah
dilaksanakan di RSD Idaman Kota Banjarbaru. Sedangkan menurut
informan 4 mengenai pelaksanaan simbol dan singkatan yaitu:
“Ya ada, di dalam status rawat inap yang pakai simbol dan singkatan”
Informan 4 (Petugas Analisis)
Hasil wawancara informan 4 diatas didapatkan bahwa regulasi

simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru sudah
dilaksanakan bisa dilihat dari status rawat inap yang menggunakan simbol
dan singkatan.
44
Dari hasil uraian diatas diambil kesimpulan bahwa seluruh

informan yaitu kepala instalasi rekam medis, petugas koding, indeksing,
dan analisis menyatakan bahwa regulasi simbol dan singkatan sudah
dilaksanakan di RSD Idaman Kota Banjarbaru yang dapat di lihat dari
rekam medis yang terdapat penulisan simbol dan singkatan. Namun
erdasarkan hasil studi dokumentasi dan observasi. Dari rekam medis
rawat inap terdapat penggunaan simbol yang tidak sesuai karna simbol
tidak ada dalam pedoman, dan terdapat juga simbol yang tidak boleh
digunakan. Untuk singkatan pada diagnosa dan tindakan masih ada yang
tidak sesuai dimana terdapat singkatan yang tidak ada dalam
juga simbol yang tidak boleh digunakan.
c. Mengevaluasi pelaksanaaan penggunan simbol dan singkatan

pada rekam medis rawat inap di RSD Idaman Kota Banjarbaru
Berdasarkan hasil observasi yang di dapat yaitu tidak ada data
tentang penggunaan simbol pada rekam medis oleh petugas rekam
medis, tidak ada data tentang penggunaan singkatan diangnosa dan
tindakan di rekam medis rawat inap oleh petugas rekam medis, dan tidak
ada data tentang penggunaan penulisan singkatan resep obat di rekam
medis rawat inap oleh petugas rekam medis.
Dari hasil studi dokumentasi yang dilakukan oleh peneliti di rekam
medis rawat inap sebanyak 125 sampel yang ada simbol dan singkatan di
temukan presentasi penggunaan simbol yang sesuai sebanyak 70,4%,
sedangkan presentasi untuk simbol yang tidak sesuai sebanyak 29,6%.
Untuk penggunaan singkatan pada diagnosa maupun tindakan
presentasi singkatan yang sesuai sebanyak 44%, sedangkan untuk
penggunaan singkatan yang tidak sesuai sebanyak 56%.
Untuk penggunaan singkatan pada resep obat presentasi
singkatan yang sesuai sebanyak 80%, sedangkan untuk penggunaan
singkatan yang tidak sesuai sebanyak 20%.
45
Sedangkan dari hasil wawancara monitoring dan evaluasi

mengenai penggunaan simbol di rekam medis rawat inap. Didapat
keterangan informan 1 yaitu:
“Ada , monitoring dan evaluasinya itu diliat pada saat kegiatan koding,
indeks, maupun analisis” Informan 1 ( Kepala RM)
Hasil wawancara dengan informan 1 diatas ada monitoring dan

evaluasi mengenai penggunaan simbol pada rekam medis rawat inap.
Pada saat kegiatan koding, indeksing, dan analisis. Hal ini sama dengan
informan 2 sebagai berikut :
“Iya ada, tapi saat mengkoding biasanya cuman ada melihat
penggunaan simbol-simbol” Informan 2 (Petugas Koding)
Hasil wawancara dengan informan 2 diatas pada saat kegiatan

koding hanya meliat penggunaan simbol. Sedangkan menurut informan 3
sebagai berikut :
“Kalo monitoring baru mulai januari ini ada, ehh, monitoringnya gak tau
ya cuman tetap kita laporkan ke dokter Sintya yang biasa nanya simbol
apa aja yang ada di rekam medis itu. Di indeks ini Cuma meliat simbol
jenis kelamin bayi baru lahir aja sih, untuk persentase penggunaannya
gak ada kita.” Informan 3 (Petugas Indeksing)
Hasil wawancara dengan informan 3 diatas bahwa Petugas

indeksing hanya melaporkan penggunaan simbol ke dokter Sintya untuk
di monitoring dan evaluasi . Sedangkan menurut informan 4 yaitu:
“Hemm, mungkin ada tapi saya pribadi belum mengikutinya” Informan 4
(Petugas Analisis)
Hasil wawancara dengan informan 4 diatas menunjukan bahwa

tidak ada proses untuk monitoring dan evaluasi penggunaan simbol pada
di rekam medis oleh petugas analisis. Dari hasil wawancara informan 1
atau 25% dapat diambil kesimpulan bahwa ada proses untuk monitoring
dan evaluasi penggunaan simbol pada di rekam medis pada kegiatan
koding, indeksing, dan analisis, sedangkan menurut informan 2 diatas
pada saat kegiatan koding meliat penggunaan simbol yang ada di
46
dokumen rekam medis, sedangkan menurut informan 3 ada proses untuk

monitoring dan evaluasi yang baru mulai januari ini dan di laporkan ke
dokter Sintya, Sedangkan menurut informan 4 tidak ada proses untuk
monitoring dan evaluasi simbol saat kegiatan analisis. Dari ke 3 informan
atau 75% petugas (koding, indeksing, dan analisis) menyatan tidak ada
proses monitoring dan evaluasi untuk simbol pada rekam medis rawat
inap.
Sedangkan hasil wawancara monitoring dan evaluasi mengenai
penggunaan singkatan pada diagnosis serta tindakan di rekam medis
rawat inap. Didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Ada, monitoring dan evaluasinya itu diliat pada saat kegiatan koding,
indeks, dan juga analisis karna pada kegiatan itu dapat melihat tulisan
singkatan diagnosa maupun tindakan yang dituliskan oleh pemberi
pelayanan kesehatan begitu ya” Informan 1 (Kepala RM)
Hasil wawancara dengan informan 1 diatas bahwa ada monitoring

dan evaluasi mengenai penggunaan singkatan pada diagnosis serta
tindakan di rekam medis rawat inap oleh petugas koding, indeksing, dan
analisis. Sedangkan menurut informan 2 didapat keterangan yaitu:
“Ada juga ya, karna koding itu sendiri pastinya mengkode diagnosa dan
tindakan. Jadi pada saat mengkoding ada melihat singkatan itu.”
Informan 2 (Petugas Koding)
Hasil wawancara dengan informan 2 diatas bahwa Petugas koding

hanya melihat singkatan pada saat mengkode diagnosa dan tindakan
penggunaan singkatan di dokumen rekam medis karna petugas koding
bertugas mengkoding diagnosa dan tindakan. Sedangkan menurut
informan 3 sebagai berikut:
“Harusnya sih ada tapi saya cuman merekap aja yang monitoring
evaluasikan bagian Kasi ya” Informan 3 ( Petugas Indeksing)
Hasil wawancara dengan informan 3 diatas bahwa petugas indeks

hanya mekap diagnosis dan tindakan saja. Sedangkan menurut informan
4 sebagai berikut:
47
“Ada kalo untuk di dalam status rawat inap itu, tapi saya cuman meliat
adanya singkatan aja sih” Informan 4 (Petugas Analisis)
Hasil wawancara dengan informan 4 diatas bahwa petugas

analisis hanya melihat penggunaan singkatan pada diagnosa maupun
tindakan yang dapat dilihat di rekam medis pada saat kegiatan analisis.
Dari hasil wawancara kepada seluruh informan diatas didapatkan hasil
wawancara informan 3 atau 75% dapat diambil kesimpulan informan
menyatakan bahwa ada monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan
singkatan diagnosa dan tindakan di rekam medis rawat inap yang dilihat
dari kegiatan koding, indeksing. Sedangakan ada 1 informan atau 25%
petugas analisis menyatan tidak ada proses monitoring dan evaluasi
untuk singkatan diagnosa dan tindakan di rekam medis rawat inap.
Sedangkan hasil wawancara monitoring dan evaluasi mengenai

penggunaan singkatan pada pada resep obat di rekam medis rawat inap.
Didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Ada juga yaa karna kita semua formulir kita evaluasi yaa” Informan 1
(Kepala RM)

ada monitoring dan evaluasi penggunaan singkatan pada resep obat di
rekam medis rawat inap. Hal ini berbeda dengan keterangan dari
informan 2 yaitu:
“Emmm kalo resep obat tidak ada ya mbak” Informan 2 (Petugas
Koding)

tidak ada monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan singkatan pada
pada resep obat di rekam medis rawat inap oleh petugas koding.
Sedangkan menurut informan 3 sebagai berikut:
“Resep obat kita gak tau ya karna yang saya tau cuman diagnose”
Informan 3 (Petugas Indeksing)
48

tidak ada monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan singkatan pada
pada resep obat petugas indeksing hanya tau mengenai singkatan pada
diagnosa saja. Sedangkan menurut informan 4 sebagai berikut:
“Hmm ada monitoring nya ada tapi mungkin di petugas apotik kalo untuk
rekam medis tidak ada” Informan 4 (Petugas Analisis)
Dari hasil wawancara kepada seluruh informan diatas didapatkan

hasil wawancara informan 1 atau 25% dapat diambil kesimpulan informan
menyatakan bahwa ada monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan
singkatan pada resep obat di rekam medis rawat inap yang dilihat dari
kegiatan koding, indeksing, dan analisis. Berbeda dengan informan 2
menyatakan petugas koding hanya melihat singkatan pada saat
mengkode diagnosa dan tindakan penggunaan singkatan di dokumen
rekam medis karna petugas koding bertugas mengkoding diagnosa dan
tindakan. Sedangkan hasil wawancara dari informan 3 dapat di ambil
kesimpulan petugas indeksing hanya mekap diagnosis dan tindakan saja,
sedangkan hasil wawancara dengan informan 4 bahwa petugas analisis
hanya meliat singkatan pada diagnosa maupun tindakan saja. Dari ke 3
informan atau 75% petugas (koding, indeksing, dan analisis) menyatan
tidak ada proses monitoring dan evaluasi untuk singkatan pada resep
obat di rekam medis rawat inap.
Sedangkan hasil wawancara proses monitoring & evaluasi

mengenai penggunaan simbol dan singkatan di rekam medis rawat inap
didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Prosesnya itu pada saat petugas melakukan analisis dokumen rekam
medis pada saat itu dia ee sekaligus meliat penggunaannya terus yg ke
2 itu ketika melakukan kegiatan indeks rekam medis itu yaa,,
sebenarnya ketiga bagian ada koding terus indeks sama analisis juga
bisa karna petugas analisis kan meliat analisis semua form kalo koding
dan indeks hanya ringkasan masuk keluar aja. Sebenarnya ke 3 bagian
itu bisa karna kalo untuk simbol dan singkatan yang boleh dan tidak
boleh digunakan itu ada monitoringnya jadi eee pada saat inikan ee kita
kan mau melaksanakan akreditasi ya tahun ini jadi kita eee sudah apa
49
namanya mengevaluasi terkait memonitoring yang terkait penggunaan ini

sesuai buku pedoman”. Informan 1 (Kepala RM)

proses monitoring dan evaluasi penggunaan simbol dan singkatan pada
rekam medis rawat inap dilihat ketika kegiatan analisis, indeks, dan
koding. Hal ini berbeda dengan informan 2 yaitu:
“Kalo untuk koding tidak ada simbol hanya singkatan aja langsung di
kode kalo untuk rekapan simbol dan singkatan saya tidak ada. Kalo
untuk simbol singkatan yang boleh dan tidak boleh digunkan untuk
bagian kodingan sendiri tidak ada,, tidak menindak lanjuti” Informan 2
(Petugas Koding)

tidak ada proses monitoring dan evaluasi simbol melalui kegiatan koding.
Petugas koding hanya mengkoding singkatan dan langsung dikode. Dan
tidak mengetahui mengenai simbol singkatan yang boleh dan tidak boleh
digunakan. Sedangkan menurut informan 3 sebagai berikut:
“ Prosesnya ya pada saat penginputan diagnose jika di ketahui memang
ada beberapa diagnose yang menggunakan singkatan biasanya kita
tanyakan sih. Sebenarnya proses lebih tepatnya itu di koding ya karna
mereka yang meliat diagnose yang ada singkatan ketika sedang
mengkode kan keliatan kepanjangannya di ICD 10 kalo indeks kan
setelah dikoding yaaa,, kalo indeks sih lebih ke pencatatannya yang
lebih rapih masuk di indeks kan, kalo untuk simbol ini ya kalo kita
menemukan simbol yang baru itu terus dicatat baru di kasihkan ke dokter
Sintya. Kalo di buku pedoman simbol singkatan yang boleh dan tidak
boleh digunakan ada yaaa. Tapi saya gak dapat buku pedomannya jadi
saya gak tau mana simbol singkatan yang boleh dan tidak boleh
digunakan itu”. Informan 3 (Petugas Indeksing)

ada proses monitoring dan evaluasi simbol dan singkatan melalui
kegiatan indeksing. Yaitu petugas indeks merekap dan pengelompokan
diagnose maupun tindakan agar pencatatan lebih rapi. Untuk simbol
50
petugas indek hanya mencatat simbol yang baru. Dan tidak mengetahui
mengenai simbol singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan.
“Tidak banyak anu yaa kami cuman memeriksa lengkap tidak nya aja
sih. Untuk simbol singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan kalo
untuk rekam medis saya pribadi belum ada”. Informan 4 (Petugas
Analisis)

tidak ada proses monitoring dan evaluasi simbol melalui kegiatan
analisis. Petugas analisis hanya memeriksa kelengkapan dokumen rekam
medis saja. Dan tidak mengetahui mengenai simbol singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan. Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat
diambil kesimpulan ada 3 Informan (kepala rekam medis, petugas koding,
dan indeksing) atau 75% yang menyatakan proses monitoring dan
evaluasi penggunaan simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap
dilihat ketika kegiatan analisis, indeks, dan koding. Sedangkan menurut
informan 4 (petugas analisis) atau 25% bahwa petugas analisis hanya
memeriksa kelengkapan rekam medis saja.
Sedangkan hasil wawancara mengenai bagaimana tindaklanjut

dari hasil monitoring & evaluasi penggunaan simbol dan singkatan
didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Untuk tindak lanjutnya sebatas hanya mensosialisasikan jika
menemukan simbol maupun singkatan yang tidak sesuai dengan buku
pedoman. Untuk pelaporannya kita belum ada kalo pelaporannya”.
Informan 1 (Kepala RM)

bagaimana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi pada simbol dan
singkatan hanya sebatas mensosialisasikan jika terdapat simbol dan
singkatan yang tidak sesuai buku pedoman, sedangkan untuk pelaporan
penggunaan simbol dan singkatan belum ada. Sama seperti keterangan
dari informan 2 yaitu:
“Tindak lanjutnya tidak ada” Informan 2 (Petugas Koding)
51

tidak ada tindak lanjut untuk simbol dan singkatan oleh petugas koding.
“Tindak lanjut ada laporan karna output kita kana pasti ada di indeks
misalnya rekapan diagnose GERD ada berapa dalam 1 bulan dan juga
ada rekapan dalam 1 tahun begitu yaa, dan saya serahkan untuk yang
memilahnya itu ke kasi rekam medis. Kalo untuk simbol ini ya kalo ada
menemukan simbol yang baru itu terus dicatat baru di kasihkan ke dokter
Sintya saat beliau meminta itu aja tindaklanjutnya sih.”. Informan 3
(Petugas Indeksing)

ada tindak lanjut untuk simbol dan singkatan oleh petugas indeks berupa
laporan rekapan diagnose penyakit dalam 1 bulan dan 1 tahun untuk
diserahkan ke kasi rekam medis yang memilahnya. Untuk simbol ada
pelaporannya yang kasihkan ke dokter Sintya yang baru di mulai januari
2020 itu aja tindaklanjutnya sih. Sedangkan menurut informan 4 sebagai
berikut:
“Emmm kami melaporkan cuman status yang kengkapan aja, kalo
penggunaaan simbol dan singkatan tidak terlalu banyak yg kami inikan
ya” Informan 4 (Petugas Analisis)

tidak ada tindak lanjut untuk simbol dan singkatan oleh petugas analisis.
Petugas hanya melaporkan kelengkapan dokumen rekam medis saja.
Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat diambil kesimpulan informan
1 (kepala rekam medis) atau 25% yang menyatakan ada tindaklanjut dari
hasil monitoring evaluasi penggunaan simbol dan singkatan pada rekam
medis rawat inap belum ada pelaporan penggunaan simbol dan
singkatan, tindak lanjut hanya berupa sosialisasi ulang jika terdapat
simbol dan singkata yang tidak sesuai dengan buku pedoman. berbeda
dengan 3 informan lainnya (petugas koding, indeksing, dan analisis) yang
menyatakan bahwa tidak ada tindak lanjut untuk penggunaan simbol dan
singkatan oleh petugas koding dan analisis, sedangkan menurut informan
52
3 menunjukan bahwa tindak lanjut untuk simbol dan singkatan oleh

petugas indeks berupa output rekapan diagnosa penyakit yang telah
direkap sesuai periode, kemudian di serahkan ke kasi rekam medis, untuk
singkatan di serahkan ke dokter Sintya.
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa evaluasi
pelaksanaaan penggunan simbol dan singkatan pada rekam medis rawat
inap di RSD Idaman Kota Banjarbaru untuk singkatan pada resep obat
belum dilakukan proses untuk monitoring dan evaluasi karna tidak di
proses pada kegiatan koding, indeks, dan analisis. Sedangkan untuk
tindak lanjut belum ada pelaporan berkala ke Kepala Rumah Sakit.
Dari hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti di rekam medis
rawat inap sebanyak 332 sampel yang ada simbol dan singkatan di
temukan presentasi penggunaan simbol yang sesuai sebanyak 70,8%,
sedangkan presentasi untuk simbol yang tidak sesuai sebanyak 29,2%.
presentasi singkatan yang sesuai sebanyak 60,2%, sedangkan untuk
penggunaan singkatan yang tidak sesuai sebanyak 39,8%.
singkatan yang sesuai sebanyak 75,3%, sedangkan untuk penggunaan
singkatan yang tidak sesuai sebanyak 24,7%.
4.2 Pembahasan
4.2.1. Pembahasan Khusus Penelitian
a. Regulasi Tentang Standart Penetapan Simbol dan Singkatan Di RSD
Idaman Kota Banjarbaru
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara mengenai Regulasi
simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru berupa SOP
(Standar Prosedur Operasional), dan Buku Pedoman.
Menurut Dr.A.Lumenta, K.Nefro,MM (2018) kebijakan / policy
bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien,efektif,konsisten / uniform dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku di rumah sakit.
SOP membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan dibawah standar
dengan memberikan langkah-langkah yang sudah diujui dan disetujui
53
dalam melaksanakan bergagai kegiatan. Di RSD Idaman Kota Banjarbaru

sudah memiliki SOP tersebut berisi tujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit, terdapat kebijakan untuk mempermudah petugas rekam
medis menulis dan membaca simbol dan singkatan yang berhubungan
dengan isi dokumen rekam medis, Serta ada prosedur penggunaan
simbol dan singkatan.
Menurut SNARS Edisi 1.1 regulasi (R), yang dimaksud dengan
regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang
dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan
Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.
Berdasarkan teori SNARS Edisi 1.1 terdapat regulasi
standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R) di RSD Idaman Kota Banjarbaru sudah ada buku
pedoman berisi kumpulan daftar-daftar simbol yang boleh digunakan,
tidak boleh digunakan, singkatan yang boleh digunkan dan tidak boleh
digunakan, serta singkatan pada resep obat dan terdapat definisinya.
SOP dan Buku pedoman tersebut telah disahkan dan di ketahui oleh
Direktur Rumah Sakit.
Menurut Muthia (2017) dalam penelitiannya untuk menangani
ketidak patuhan petugas sebaiknya perlu diadakan metode sosialisasi
kepada petugas untuk meningkatkan kesadaran dalam penggunaan yang
sesuai dengan pedoman rumah sakit, dan rumah sakit harus selalu
menuliskan simbol dan singkatan yang baru agar buku selalu
diperbaharui untuk persiapan akreditasi kedepan. Di RSD Idaman Kota
banjarbaru Sosialisasi mengenai penggunaan simbol dan singkatan
sudah dilakukan namun petugas rekam medis belum mendapat
sosialisasi mengenai isi dari buku pedoman simbol dan singkatan.
Menurut Rini (2019) dalam penelitiannya kurangnya sosialisasi

Standar Operasional Prosedur rekam medis, dan program kerja dari
panitia rekam medis tidak berjalan dengan tepat. Maka dari itu perlu
54
meningkatkan sosialisasi Standar Operasional Prosedur secara

menyeluruh, menerapkan sanksi guna meningkatkan motivasi pegawai,
dan mengevaluasi kegiatan monitoring secara rutin untuk meningkatkan
kualitas Rumah Sakit.
Menurut Kencana (2019) dalam penelitiannya Sosialisasi

pengisisan rekam medis belum dijalankan menyeluruh. Sistem reward
dan punishment belum diterapkan di rumah sakit. SPO dan SPM rekam
medis berpengaruh kepada kepatuhan petugas dalam pengisian rekam
medis, reward dan punishment berpengaruh tehadap sikap dan tanggung
jawab dokter dalam kepatuhan pengisian rekam medis dan dukungan dari
rekam kerja dapat memotivasi petugas dalam mengisi rekam medis.
Menurut Roro (2014) dalam penelitiannya kurangnya sosialisasi

terkait penggunaan simbol dan singkatan medis. Upaya untuk mengatasi
faktor penghambat adalah meningkatkan kepedulian tenaga medis dan
non medis dengan memahami buku panduan simbol dan singkatan medis
yang berlaku, mengadakan sosialisasi dan pertemuan rutin.
b. Pelaksanaaan dokumen rekam medis rawat inap yang terdapat

simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru
Berdasarkan hasil studi dokumentasi dan observasi. Dari rekam
medis rawat inap terdapat penggunaan simbol yang tidak sesuai karna
simbol tidak ada dalam pedoman, dan terdapat juga simbol yang tidak
boleh digunakan. Untuk singkatan pada diagnosa dan tindakan masih ada
juga simbol yang tidak boleh digunakan. Dari hasil wawancara dapat
diambil kesimpulan bahwa seluruh informan yaitu kepala instalasi rekam
medis, petugas koding, indeksing, dan analisis menyatakan bahwa
regulasi simbol dan singkatan sudah dilaksanakan di RSD Idaman Kota
Banjarbaru yang dapat di lihat dari rekam medis yang terdapat penulisan
55
Menurut SNARS Edisi 1.1 dokumen (D), yang dimaksud dengan

dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau
hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya. Di RSD idaman terdapat bukti pelaksanaan simbol dan singkatan
di rekam medis.
Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/lll/2008 rekam adalah
berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat
jalan, rawat inap Di RSD Idaman Kota Banjarbaru simbol dan singkatan
sudah di gunakan hal ini dapat dilihat dari dari rekam medis rawat inap
dan rawta jalan yang terdapat penulisan simbol dan singkatan.
Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Agar data di rekam medis
dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang
meliputi Struktur dan isi rekam medis, keseragaman dalam penggunaan
simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD , kerahasiaan dan keamanan
data. Di RSD Idaman Kota Banjarbaru dari hasil studi dokumentasi dan
observasi ditemukan pada rekam medis rawat inap yang terdapat simbol
singkatan. Dari rekam medis rawat inap terdapat penggunaan simbol
yang tidak sesuai/seragam karna simbol tidak ada dalam pedoman, dan
terdapat juga simbol yang tidak boleh digunakan. Untuk singkatan pada
diagnosa dan tindakan masih ada yang tidak sesuai dimana terdapat
singkatan yang tidak ada dalam pedoman,sedangkan untuk penulisan
resep obat juga terdapat singkatan yang tidak sesuai karna simbol tidak
ada dalam pedoman, dan terdapat juga simbol yang tidak boleh
digunakan.
Menurut Mariyati (2013) dalam penelitiannya bahasa terminologi
medis merupakan sarana komunikasi antar petugas kesehatan. Bahasa
terminologi medis yang tercantum pada diagnosis seharusnya ditulis
dengan terminologi medis yang tepat dan memiliki nilai informative. Masih
adanya penggunaaan simbol dan singkatan yang tidak sesuai dengan
terminologi medis yang ditulis dalam rekam medis rawat inap
56
Menurut Apriantini (2016) dari unsur manusia merupakan faktor

penghambat untuk pelaksanan simbol dan singkatan dari unsur Man
(Manusia) adalah kurang pedulinya tenaga medis dan keperawatan
mengenai penggunaan simbol dan singkatan medis. Terdapat simbol dan
singkatan yang digunakan tanpa disahkan oleh direktur rumah sakit.
masih ada penggunaan simbol, dan singkatan yang belum dibakukan
pada buku pedoman.
c. Mengevaluasi pelaksanaaan penggunan simbol dan singkatan pada

rekam medis rawat inap di RSD Idaman Kota Banjarbaru
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa evaluasi
pelaksanaaan penggunan simbol dan singkatan pada rekam medis rawat
inap di RSD Idaman Kota Banjarbaru untuk singkatan pada resep obat
belum dilakukan proses monitoring untuk evaluasi karna tidak di proses
pada kegiatan koding, indeks, dan analisis. Sedangkan untuk tindak lanjut
belum ada pelaporan berkala ke Kepala Rumah Sakit.
Dari hasil evaluasi yang dilakukan oleh peneliti masih banyak
simbol dan singkatan yang tidak sesuai dengan buku pedoman. Dari 125
sampel yang ada simbol dan singkatan di temukan presentasi
penggunaan simbol yang sesuai sebanyak 70,4%, sedangkan presentasi
untuk simbol yang tidak sesuai sebanyak 29,6%.
Menurut SNARS Edisi 1.1 terdapat monitoring dan evaluasi
penggunaan simbol dan singkatan. Di RSD Idaman Kota Banjarbaru
monitoring dan evaluasi simbol dan singkatan dilihat ketika kegiatan
koding, indeksing, dan analisis.
Menurut Hatta, (2010) kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World
Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi
57
kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis di

pengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit
dibaca, diagnosis yang tidak spesifik.
Menurut Hatta (2014), fungsi ICD sebagai system klasifikasi
penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan
informasi statistic morbiditas dan mortalitas. Penerapan koding dengan
sistem ICD ini digunakan untuk berbagai kegian antara lain: Mengindeks
pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan,
Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis, Memudahkan proses
penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien
dan penyedia layanan, tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses
evaluasi perencanaan pelayanan medis. Di RSD Idaman Kota
Banjarbaru petugas koding mengkoding singkatan dan langsung dikode,
petugas koding tidak memproses singkatan pada resep obat.
Menurut Budi (2011), Indeks dalam dunia rekam medis, adalah
daftar kata atau istilah penting yang disusun dengan tata cara/kebijakan
suatu institusi penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun
elektronik, yang bertujuan agar memudahkan dalam pencarian kembali
kata atau istilah tersebut. Jenis-Jenis Indeksing yang biasa digunakan
yaitu: indeks penyakit, dan indeks tindakan. Di RSD Idaman Kota
Banjarbaru petugas indeksing merekap dan pengelompokan diagnose
maupun tindakan agar pencatatan lebih rapi. Petugas indeksing tidak
memproses singkatan pada resep obat.
Menurut Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam
medis, untuk melakukan analisis perekam medis dipercaya untuk
melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif, maupun statistik serta
memberitahu kepada petugas yang mengisi Rekam Medis apabila ada
kekurangan yang mengakibatkan Rekam Medis menjadi tidak lengkap
atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga
dapat ditindak lanjut untuk diatasi agar Rekam Medis menjadi lengkap. Di
RSD Idaman Kota Banjarbaru petugas analisis hanya memeriksa
kelengkapan rekam medis saja. petugas analisis tidak memproses
mengenai simbol dan singkatan.
58
Pada buku pedoman daftar singkatan dan simbol di RSD Idaman

Kota Banjarbaru tahun 2019. Evaluasi pelaksanaan simbol dan singkatan
dapat dilihat pada bab dokumentasi yaitu adanya evaluasi penilaian
penulisan kode, simbol, dan istilah medis serta pelaporan berkala ke
Kepala Rumah Sakit. Di RSD Idaman Kota Banjarbaru belum ada
pelaporan penggunaan simbol dan singkatan, tindak lanjut hanya berupa
sosialisasi ulang jika terdapat simbol dan singkatan yang tidak sesuai
dengan buku pedoman. sedangkan keterangan dari informan lainnnnya
yang menyatakan bahwa tidak ada tindaklanjut untuk penggunaan simbol
dan singkatan oleh petugas koding dan analisis, sedangkan menurut
petugas indeks menunjukan bahwa tindak lanjut untuk singkatan oleh
petugas indeks berupa output rekapan diagnosa penyakit yang telah
direkap sesuai periode, kemudian di serahkan ke kasi rekam medis,
sedangkan untuk simbol di laporkan ke dokter Sintya.
Harjanti (2019) dilaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan
penggunaan simbol dan singkatan serta buku yang digunakan karena
masih ada beberapa simbol dan singkatan yang belum tercantum dalam
buku. Berdasarkan hasil studi dokumentasi yang dilakukan oleh peneliti di
RSD Idaman Kota Banjarbaru Pada rekam medis rawat inap sebanyak
125 sampel yang ada simbol dan singkatan di temukan presentasi
penggunaan simbol yang sesuai sebanyak 70,4%, sedangkan presentasi
untuk simbol yang tidak sesuai sebanyak 29,6%.
Dari hasil observasi yang di dapat yaitu tidak ada data tentang
penggunaan simbol pada rekam medis oleh petugas rekam medis, tidak
ada data tentang penggunaan singkatan diangnosa dan tindakan di
rekam medis rawat inap oleh petugas rekam medis, dan tidak ada data
tentang penggunaan penulisan singkatan resep obat di rekam medis
rawat inap oleh petugas rekam medis.
59
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian diatas dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. RSD Idaman Kota Banjarbaru sendiri sudah memiliki regulasi atau
aturan mengenai penggunaan simbol dan singkatan berupa SOP dan
buku pedoman simbol dan singkatan. Sosialisasi mengenai
penggunaan simbol dan singkatan sudah dilakukan namun petugas
rekam medis belum mengetahui dan mendapat sosialisasi mengenai
isi dari buku pedoman simbol dan singkatan.
2. Pelaksanaaan simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru
sudah di laksanakan di dokumen rekam medis rawat inap yang
terdapat penggunaan simbol yang tidak sesuai karna simbol tidak ada
dalam pedoman, dan terdapat juga simbol yang tidak boleh
digunakan. Untuk singkatan pada diagnosa dan tindakan masih ada
pedoman, sedangkan untuk penulisan resep obat juga terdapat
singkatan yang tidak sesuai karna simbol tidak ada dalam pedoman,
dan terdapat juga simbol yang tidak boleh digunakan.
3. Tidak ada proses monitoring-evaluasi oleh petugas koding,
indeksing,dan analisis untuk pelaksanaaan penggunan singkatan
pada resep obat di RSD Idaman Kota Banjarbaru serta tidak ada
pelaporan berkala ke kepala RS Banjarbaru serta tidak ada pelaporan
berkala ke kepala RS. Sebanyak 125 sampel yang ada simbol dan
singkatan di temukan presentasi penggunaan simbol yang sesuai
60
sebanyak 70,4%, sedangkan presentasi untuk simbol yang tidak

sesuai sebanyak 29,6%. Untuk penggunaan singkatan pada diagnosa
maupun tindakan presentasi singkatan yang sesuai sebanyak 44%,
sedangkan untuk penggunaan singkatan yang tidak sesuai sebanyak
56%. Untuk penggunaan singkatan pada resep obat presentasi
5.2 Saran
1. Saran Untuk Rumah Sakit
Sebaiknya pihak rumah sakit lebih memperhatikan kembali
pelaksaan dari buku pedoman sehingga seluruh profesi medis yang
ada di rumah sakit mengetahui isi dan kegunaan dari buku pedoman
maupun SOP simbol dan singkatan. Untuk simbol dan singkatan
yang tidak boleh digunakan sebaiknya di sosialisasikan kembali agar
tidak digunakan oleh pemberi pelayanan kesehatan, sedangkan
untuk simbol atau singkatan yang baru sebaiknya di bakukan dan di
masukan dalam buku pedoman serta ada proses monitoring dan
dievaluasi untuk penggunaan singkatan pada resep obat oleh
petugas koding, indeksing,dan analisis, kemudian ada pelaporan
berkala ke Kepala Rumah Sakit.
2. Saran Untuk Instansi Pendidikan
Sebaiknya institusi pendidikan menambah referensi mengenai
SNARS Edisi 1.1 khususnya pada kelompok standar manajemen
rumah sakit bab keenam yaitu Manajemen Informasi dan Rekam
Medis (MIRM) 12 mengenai Rumah Sakit menetapkan standar kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
3. Saran Untuk Peneliti Selanjutnya
Penelitian selanjutnya dapat mengembangkan suatu model
penelitian tentang simbol dan singkatan yang meneliti mengenai
pengetahuan pemberi pelayanan kesehatan terhadap penggunaan
61
DAFTAR PUSTAKA
Apriyantini, Dewi. (2016) Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume

Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif INA-CBG’s Instalasi Rawat Inap
Teratai RSUP Fatmawati Jakarta: Universitas Indonesia Jakarta.
Administrasi Rumah Sakit. Tesis
Ardian, Maharani M. (2017). Tinjauan Petugas Dalam Penggunaan Simbol Dan

Singkatan Medis Pada Berkas Rekam Medis Terkait Persiapan Akreditasi
Kars Di Rumah Sakit Hj Anna Lasmanah Banjarnegara Tahun 2017.
Semarang: Universitas Dian Nusantoro. Program Studi D3 Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan. Karya Tulis Ilmiah.
Budi, Savitri Citra, M.PH. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis.
Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
Departemen Kesehatan RI. (2006). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Enggar, Pradini.H.(2018). Evaluasi Implementasi Program Pencegahan Dan

Pengendalian Infeksi (PPI) di RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede
Tahun 2018. Yogyakarta: Universitas Muhammadyah Yogyakarta.
Manajemen Rumah Sakit. Tesis.
Hasanah, Uswah. (2019) Analisis Kompetensi Coder Pada Kegiatan Kodefikasi

Penyakit Berdasarkan ICD-10 Di Puskesmas Rawat Inap Cempaka
Banjarbaru: STIKES Husada Borneo Banjarbaru. Program Studi D3
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan. Karya Tulis Ilmiah.
62
Hatta, Gemala. (2010). Pedoman Manajemen Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: UI PRESS.
Hatta, Gemala. (2014). Pedoman Manajemen Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: UI PRESS.
Janti, Harjanti. (2017) Ketepatan Penggunaan Singkatan Dan Simbol Pada

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Diagnosis Schizophrenia Di RSJD Dr.
Arif Zainudin Tahun 2017: Jrmik, 2 (1):19
Kelompok Kerja Konsil Kedokteran Indonesia . (2006) Tentang Manual Rekam

Medis. Jakarta: Depertemen Kesehatan RI.
Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. (2011).

Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan
RI.
Kencana, Gita (2019) Analisa Kepatuhan Pengisian Berkas Rekam Medis di

Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Soetomo Tahun 2019 :JMK, 3(1):19
Lumenta A, Nefro K (2018). Pedoman Penyusunan SOP Untuk Rumah Sakit

https://id.scribd.com/document/394756081/Pedoman-Penyusunan-SOP-
PDF// (diakses Juli 2020)
Mariati, Sri. (2013). Kajian Penulisan Diagnosis Dokter Dalam Penentuan Kode
Diagnosis Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2013: Jmiki, 1 (1):13
Menkes Republik Indonesia. (2008). Peraturan Mentri Kesehatan No.

269/MENKES/PER/lll/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta: Depertemen
Kesehatan RI.
Menkes Republik Indonesia. (2010). Peraturan Mentri Kesehatan

No.340/Menkes/Per/III/2010, Tentang Klasifikasi Rumah Sakit Jakarta:
Depertemen Kesehatan RI.
63
Menkes Republik Indonesia. (2017). Peraturan Mentri Kesehatan Republik

Indonesia No. 34/2017, Tentang Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta:
Depertemen Kesehatan RI.
Menkes Republik Indonesia. (2017). Peraturan Mentri Kesehatan Republik

Indonesia No. 34/2017 Pasal 2, Tentang Tujuan Akreditasi Rumah Sakit.
Jakarta: Depertemen Kesehatan RI.
Moleong, Lexy J. (2012). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung : PT Remaja

Rosdakarya.
Notoadmodjo, S. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka

Cipta.
Overview. https:// overview-snars-edisi-1-1/ (diakses tanggal 27 januari 2020).
Pamungkas, Tiara.W.(2010). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas

Rekam Medis Di Rumah Sakit Pku Muhammadyah Yogyakarta Tahun
2010: KES MAS UAD, 4 (1): 18.
Rawat Inap. https://id.wikipedia.org/wiki/ (diakses tanggal 04 Maret 2020).
Republik Indonesia (2009). Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun

2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta.
Rini, Mustika. (2019) Analisis Kelengkapan Pengisisan Rekam Medis Rawat

Inap Kebidanan RSIA Bunda Aliyah Jakarta Tahun 2019: Jrmik, 3 (2):19
Riyanto, Agus. (2017). Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta:

Nuha Medika.
Rustiyanto, Ery. (2010). Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sekar, Roro Ayu. (2014) Kepatuhan Penggunaan Simbol Dan Singkatan Medis
Dalam Berkas Rekam Medis Terkait Persiapan Akreditasi Kars Di Rumah
Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2014. Yogyakarta: Universitas
64
Gadjah Mada. Program Studi D3 Perekam Medis Dan Informasi

Kesehatan. Karya Tulis Ilmiah.
Suharto dan Sardjono, Sigit. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Surabaya:

Tiga N Surabaya.
Standar Prosedur Oprasional (SOP) Direktur Rumah Sakit Daerah Idaman

Banjarbaru Nomor: A-217/03/MPI/2017 Tahun (2017). Tentang Penulisan
Simbol dan Singkatan Di Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru.
Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru Nomor:
Tahun (2019). Tentang Buku Pedoman Daftar Singkatan Dan Simbol
Rekam Medis Yang Digunakan Di Rumah Sakit Daerah Idaman
Banjarbaru.
Tim Penyususun. (2018). Pedoman Penulisan Tugas Akhir STIKES Husada

Borneo Banjarbaru. Banjarbaru: STIKES Husada Borneo Banjarbaru.
65
Lampiran 1. Pedoman Wawancara
PRODI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU
PEDOMAN WAWANCARA
Judul Penelitian : Tinjauan Penggunaan Simbol Dan Singkatan Pada

Rekam Medis Rawat Inap Dalam Menunjang
Akreditasi SNARS Edisi 1.1 Di RSD Idaman Kota
Banjarbaru
Nama Peneliti : Nor Chia
Lokasi Penelitii : RSD Idaman Kota Banjarbaru
Wawancara Kepala Instalasi Rekam Medis

Informan : 1
Hari/ Tanggal : Rabu, 10 Juni 2020
Regulasi
1. Apakah anda mengetahui mengenai regulasi simbol dan singkatan di
RSD Idaman Kota Banjarbaru?
2. Dalam bentuk apa regulasi simbol dan singkatan tersebut ?
3. Siapa saja yang menggunakan simbol dan singkatan pada rekam medis
di RSD Idaman Kota Banjarbaru?
4. Apakah ada sosialisasi tentang regulasi simbol dan singkatan di RSD
Idaman Kota Banjarbaru?
Pelaksanaan Dokumen
1. Apakah regulasi simbol dan singkatan sudah di laksanakan di RSD
2. Pada dokumen apa saja simbol dan singkatan tersebut digunakan?
3. Pada formulir apa simbol dan singkatan tersebut digunakan?
Evaluasi
1. Apakah ada monitoring & evaluasi mengenai penggunaan simbol pada
rekam medis rawat inap?
2. Apakah ada monitoring & evaluasi mengenai penggunaan singkatan pada
diagnosis serta tindakan di rekam medis rawat inap?
resep obat di rekam medis rawat inap?
4. Pada formulir apa simbol dan singkatan di monitoring serta di evaluasi
penggunaannya?
5. Bagaimana proses monitoring & evaluasi mengenai penggunaan simbol
dan singkatan pada rekam medis rawat inap?
66
6. Adakah tindak lanjut dari hasil monitoring & evaluasi penggunaan simbol
dan singkatan tersebut?
7. Bagaimana tindak lanjut dari hasil monitoring & evaluasi penggunaan
simbol dan singkatan tersebut?
(Sumber: SNARS Edisi 1.1)

67
Lampiran 1. Pedoman wawancara

PEDOMAN WAWANCARA

Banjarbaru
Wawancara Petugas Koding

Informan : 2
Hari/ Tanggal : Sabtu, 13 Juni 2020
Regulasi
Pelaksanaan Dokumen
Evaluasi
penggunaannya?
68

69

PEDOMAN WAWANCARA

Banjarbaru
Wawancara Petugas Indeksing

Informan : 3
Regulasi
Pelaksanaan Dokumen
Evaluasi
penggunaannya?
70

71

PEDOMAN WAWANCARA

Banjarbaru
Wawancara Petugas Analisis

Informan : 4
Regulasi
Pelaksanaan Dokumen
Evaluasi
penggunaannya?
72

73
Lampiran 2. Verbatim
VERBATIM
Informan 1 : Kepala Instalasi Rekam Medis

Umur : 36 Tahun
Pendidikan : D3 Rekam Medis
Lama Kerja : 10 Tahun
No Pertanyaan Jawaban Kesimpulan
Regulasi
1 Apakah anda mengetahui Iya tau ya, regulasi ini Kepala instalasi rekam
mengenai regulasi simbol digunakan sebagai dasar medis sudah
dan singkatan di RSD aturan dalam rumah sakit mengetahui regulasi
Idaman Kota Banjarbaru? untuk menuliskan simbol atau aturan tentang
dan singkatan baik itu penggunaan simbol dan
diagnose maupun singkatan di RSD
tindakan di rekam medis Idaman Kota Banjarbaru
2 Dalam bentuk apa regulasi Dalam bentuk SOP dan Regulasi simbol dan
simbol dan singkatan buku pedoman singkatan di RSD
tersebut ? penggunaan simbol dan Idaman Kota banjarbaru
singkatan berupaSOP dan Buku
Pedoman daftar
singkatan dan simbol.
3 Siapa saja yang Yang menggunakan buku Pengguna buku

menggunakan simbol dan pedoman ini semua pedoman ini adalah
singkatan pada rekam medis tenanga medis karna semua tenaga medis
di RSD Idaman Kota buku pedoman itu kita yang memberikan
Banjarbaru? sosialisasikan jadi kepada pelayanan termasuk
tenaga medis termasuk perekam medis
kita perekam medis itu
kita sosialisasikan semua.
Yaaa,, bisa saya katakan
itu kita menggunakan
semua karna sudah kita
sosialisasikan”
4 Apakah ada sosialisasi Ya ada sosialisasi, ada Sosialisasi untuk buku

tentang regulasi simbol dan karna buku pedoman itu pedoman daftar
singkatan di RSD Idaman sudahkita sosialisasikan singkatan dan simbol
Kota Banjarbaru? jadi kepada tenaga medis sudah ada
termasuk kita perekam
medis itu kita
sosialisasikan semua
Pelaksanaan Dokumen
1 Apakah regulasi simbol dan Sudah yaa karna Buku pedoman daftar
singkatan sudah di memang sudah dijalankan singkatan dan simbol
laksanakan di RSD Idaman sudah dijalankan untuk
74
Kota Banjarbaru? ya untuk penggunaannya. digunakan
2 Pada dokumen apa saja Yaaaa,,, baik untuk Dokumen rekam medis
simbol dan singkatan dokumen rekam medis rawat inap dan rawat
tersebut digunakan? rawat inap dan rawat jalan jalan terdapat simbol
kita sudah menggunakan dan singkatan
3 Pada formulir apa simbol Untuk apa namanya yaa Hampir semua formulir
dan singkatan tersebut untuk formulir tertuntu yang ada di rekam
digunakan? yang ,mengharuskan itu medis, karna tidak ada
tidak ada yaa karna begini ketetapan yang secara
saya jelaskan dulu khusus mengharuskan
penulisan simbol dan tempat simbol dan
singkatan ini kan singkatan tersebut.
dilakukan oleh tenaga
medis yaa jadi aaaa,,,
untuk formulir tertentu
harus ini menuliskan
simbol itu tidak ada bisa
semua formulir rekam
medis disitu juga terdapat
simbol dan singkatan
begitu.
Evaluasi
1 Apakah ada monitoring & Ada , monitoring dan Ada monitoring dan
evaluasi mengenai evaluasinya itu diliat pada evaluasi simbol
penggunaan simbol pada saat kegiatan koding,
rekam medis rawat inap? indeks, maupun analisis
2 Apakah ada monitoring & Ada, monitoring dan Ada monitoring dan
evaluasi mengenai evaluasinya itu diliat pada evaluasi singkatan pada
penggunaan singkatan pada saat kegiatan koding, diagnose dan tindakan
diagnosis serta tindakan di indeks, dan juga analisis
rekam medis rawat inap? karna pada kegiatan itu
dapat melihat tulisan
singkatan diagnosa
maupun tindakan yang
dituliskan oleh pemberi
pelayanan kesehatan
begitu ya
3 Apakah ada monitoring & Ada juga yaa karna kita Ada monitoring dan
evaluasi mengenai semua formulir kita evaluasi singkatan pada
penggunaan singkatan pada evaluasi yaa resep obat
resep obat di rekam medis
rawat inap?
4 Pada formulir apa simbol Semua formulir, iyaa kalo Semua formulir kita
dan singkatan di monitoring di RS kita tidak meliat monitoring dan evaluasi
75
serta di evaluasi sesuai apa yg kamu teliti penggunaanya

penggunaannya? kemarin hanya 3 formulir
ya kemarin ya?, 2
formulir ya. Jadi kita kalo
kita melakukan evaluasi
itu kita semua kita
meliatnya semua nah
untuk penerapannya
meliat simbol dan
singkatan itu semua
formulir itu kita liat”
5 Bagaimana proses Prosesnya itu pada saat Dilihat pada kegiatan

monitoring & evaluasi petugas melakukan koding, indeks dan
mengenai penggunaan analisis dokumen rekam analisis berkas rekam
simbol dan singkatan pada medis pada saat itu dia ee medis.
rekam medis rawat inap? sekaligus meliat
penggunaannya trus yg
ke 2 itu ketika melakukan
kegiatan indeks rekam
medis itu yaa,,
sebenarnya ketiga bagian
ada koding terus indeks
sama analisis juga bisa
karna petugas analisis
kan meliat analisis semua
form kalo koding dan
indeks hanya ringkasan
masuk keluar aja.
Sebenarnya ke 3 bagian
itu bisa karna kalo untuk
simbol dan singkatan
yang boleh dan tidak
boleh digunakan itu ada
monitoringnya jadi eee
pada saat inikan ee kita
kan mau melaksanakan
akreditasi ya tahun ini
jadi kita eee sudah apa
namanya mengevaluasi
terkait memonitoring yang
terkait penggunaan ini
sesuai buku pedoman
6 Adakah tindak lanjut dari Tindak lanjut ee kita emm Melakukan sosialisasi
hasil monitoring & evaluasi saat ini membuat ini apa ulang untuk tindak lanjut
penggunaan simbol dan melakukan apabila dari hasil monitoring
singkatan tersebut? menemukan beberapa simbol dan singkatan
diagnose maupun simbol
dan singkatan yang tidak
sesuai kita meberi
76
sosialisai ulang itu tindak

lanjutnya
7 Bagaimana tindak lanjut dari Untuk tindak lanjutnya Tindak lanjutnya

hasil monitoring & evaluasi sebatas hanya sebatas hanya
penggunaan simbol dan mensosialisasikan jika mensosialisasikan jika
singkatan tersebut? menemukan simbol menemukan simbol
maupun singkatan yang maupun singkatan yang
tidak sesuai dengan buku tidak sesuai dengan
pedoman. Untuk buku pedoman. Untuk
pelaporannya kita belum pelaporannya simbol
ada kalo pelaporannya. dan singkatan belum
ada kita belum ada kalo
pelaporannya.
77
VERBATIM
Informan 2 : Petugas Koding

Umur : 28 Tahun
Regulasi
1 Apakah anda mengetahui Iya saya mengetahui, Petugas koding belum

mengenai regulasi simbol regulasi itu aturan yang mengetahui isi dari
dan singkatan di RSD dipakai oleh rumah sakit regulasi atau aturan
Idaman Kota Banjarbaru? lo, tapi kalonya regulasi tentang penggunaan
simbol singakatan itu simbol dan singkatan di
sudah ada cuman kalonya RSD Idaman Kota
isi dari regulasi tu saya Banjarbaru
kada tau.
2 Dalam bentuk apa regulasi SOP atau buku pedoman Regulasi simbol dan
simbol dan singkatan tapi untuk isinya aku kada singkatan di RSD
tersebut ? tau pang. Idaman Kota banjarbaru
berupa SOP dan Buku
Pedoman daftar
3 Siapa saja yang Gizi, apotik bahkan Pengguna buku

menggunakan simbol dan seluruh pemberi pedoman ini adalah
singkatan pada rekam medis pelayanan kesehatan sih semua tenaga medis
di RSD Idaman Kota yang memberikan
Banjarbaru? pelayanan termasuk
perekam medis
4 Apakah ada sosialisasi Harusnya ada sih Belum ada sosialisasi

tentang regulasi simbol dan sosialisasinya tapi kalo untuk buku pedoman
singkatan di RSD Idaman untuk saya pribadi sih daftar singkatan dan
Kota Banjarbaru? belum mendapatkan simbol pada petugas
sosialisinya ya koding
Pelaksanaan Dokumen
1 Apakah regulasi simbol dan Sudah, karna terdapat SOP dan Buku
singkatan sudah di simbol dan singkatan itu pedoman daftar
laksanakan di RSD Idaman di rekam medis singkatan dan simbol
Kota Banjarbaru? sudah dijalankan untuk
digunakan
2 Pada dokumen apa saja Rawat inap dan rawat Dokumen rekam medis
simbol dan singkatan jalan biasanya terdapat rawat inap dan rawat
78
tersebut digunakan? simbol dan singakatan itu jalan terdapat simbol

dan singkatan
3 Pada formulir apa simbol ringkasan masuk, Hampir semua formulir

dan singkatan tersebut ringkasan masuk dan yang ada di rekam
digunakan? keluar, CPPT, resume medis.
medis bahkan hampir di
semua form rekam medis
ada
Evaluasi
1 Apakah ada monitoring & Iya ada, tapi saat Petugas koding hanya
evaluasi mengenai mengkoding biasanya meliat adanya
penggunaan simbol pada cuman ada melihat penggunaan simbol di
rekam medis rawat inap? penggunaan simbol- dokumen rekam medis
simbol
2 Apakah ada monitoring & Ada juga ya, karna koding Petugas koding hanya
evaluasi mengenai itu sendiri pastinya melihat singkatan pada
penggunaan singkatan pada mengkode diagnosa dan saat mengkode
diagnosis serta tindakan di tindakan. Jadi pada saat diagnosa dan tindakan
rekam medis rawat inap? mengkoding ada melihat untuk proses monitoring
singkatan itu. dan evaluasi
penggunaan singkatan
di dokumen rekam
medis
3 Apakah ada monitoring & Emmm kalo resep obat Tidak ada proses untuk
evaluasi mengenai tidak ada ya mbak monitoring dan evaluasi
penggunaan singkatan pada yang dilakukan petugas
resep obat di rekam medis koding untuk singkatan
rawat inap? pada resep obat
4 Pada formulir apa simbol Ringkasan masuk dan Beberapa formulir kita
dan singkatan di monitoring keluar, CPPT, resume monitoring dan evaluasi
serta di evaluasi medis penggunaanya Hampir
penggunaannya? semua formulir yang
ada di rekam medis.
Tapi yang sering di
akses yaitu ringkasan
keluar masuk dan
resume.
5 Bagaimana proses Kalo untuk koding tidak Tidak ada proses

monitoring & evaluasi ada simbol hanya monitoring dan evaluasi
mengenai penggunaan singkatan aja langsung di dari petugas koding
simbol dan singkatan pada kode kalo untuk rekapan untuk simbol,
rekam medis rawat inap? simbol dan singkatan sedangkan untuk
saya tidak ada. Kalo singkatan langsung di
untuk simbol singkatan kode saja sesuai
yang boleh dan tidak dengan diagnosanya,
boleh digunkan untuk tidak merekap untuk
79
bagian kodingan sendiri penggunaan singkatan.

tidak ada,, tidak menindak
lanjuti
6 Adakah tindak lanjut dari Tidak ada kalo untuk aku Tidak ada tindak lanjut
hasil monitoring & evaluasi koding ya yang dilakukan petugas
penggunaan simbol dan koding untuk simbol dan
singkatan tersebut? singkatan
7 Bagaimana tindak lanjut dari Tindak lanjutnya tidak ada Tidak ada tindak lanjut
hasil monitoring & evaluasi yang dilakukan petugas
penggunaan simbol dan koding untuk simbol dan
80
VERBATIM
Informan 3 : Petugas Indeksing

Umur : 34 Tahun
Regulasi
1 Apakah anda mengetahui Tidak tau karna kan baru Petugas indeksing tidak
mengenai regulasi simbol di bikin mengetahui regulasi
dan singkatan di RSD atau aturan tentang
Idaman Kota Banjarbaru? penggunaan simbol dan
singkatan di RSD
2 Dalam bentuk apa regulasi Saya tidak tau karna Petugas indeksing tidak
simbol dan singkatan belum tau pedomannya mengetahui dalam
tersebut ? bentuk apa regulasi atau
aturan tentang
penggunaan simbol dan
singkatan di RSD
3 Siapa saja yang Semua tenaga kesehatan Pengguna buku

menggunakan simbol dan yang mengisi dokumen pedoman ini adalah
singkatan pada rekam medis rekam medis semua tenaga medis
Banjarbaru? pelayanan pada pasien
4 Apakah ada sosialisasi Selama ini belum ada Tidak ada sosialisasi
tentang regulasi simbol dan deh kayanya untuk buku pedoman
singkatan di RSD Idaman daftar singkatan dan
Kota Banjarbaru? simbol pada petugas
indeksing.
Pelaksanaan Dokumen
1 Apakah regulasi simbol dan Sudah, karna biasa dilihat Simbol dan singkatan
singkatan sudah di pada rekam medis rawat sudah digunakan di
laksanakan di RSD Idaman inap sama rawat jalan RSD Idaman Kota
Kota Banjarbaru? yang ada tulilisan simbol Banjar baru
dan singkatan oleh
dokter, dan lainnya
2 Pada dokumen apa saja Rawat inap, rawat jalan, Dokumen rekam medis
simbol dan singkatan IGD juga rawat inap dan rawat
jalan terdapat simbol
81
tersebut digunakan? dan singkatan
3 Pada formulir apa simbol Lembar keluar masuk, Hampir semua formulir
dan singkatan tersebut banyak sebenarnya ya, yang ada di rekam
digunakan? CPPT assesmen awal medis. Tapi yang sering
keperawatan IGD di akses yaitu ringkasan
emmmm,,, hampir semua keluar masuk dan
form ya pasti ada tenaga resume.
kesehatan yang mengisi
dengan singkatan. tapi yg
sering kita akses hanya
ringkasan masuk dan
resume
Evaluasi
Apakah ada monitoring & Kalo monitoring baru Petugas indeksing

evaluasi mengenai mulai januari ini ada, ehh, hanya melaporkan
1 monitoringnya gak tau ya penggunaan simbol ke
penggunaan simbol pada
rekam medis rawat inap? cuman tetap kita laporkan dokter Sintya untuk di
ke dokter Sintya beliau ya monitoring dan evaluasi
yang memonitoring dan
evaluasinya.
2 Apakah ada monitoring & Harusnya sih ada tapi Petugas indeksing
evaluasi mengenai saya cuman merekap aja hanya merekap. untuk
penggunaan singkatan pada yang monitoring proses monitoring dan
diagnosis serta tindakan di evaluasikan bagian Kasi evaluasi penggunaan
rekam medis rawat inap? ya singkatan di dokumen
rekam medis
3 Apakah ada monitoring & Resep obat kita gak tau Tidak ada proses untuk
evaluasi mengenai ya karna yang saya tau monitoring dan evaluasi
penggunaan singkatan pada cuman diagnose yang dilakukan petugas
resep obat di rekam medis indeksing untuk
rawat inap? singkatan pada resep
obat
4 Pada formulir apa simbol Formulirnya lembar Beberapa formulir kita

dan singkatan di monitoring keluar masuk, sama monitoring dan evaluasi
serta di evaluasi resume, kalo untuk penggunaanya Hampir
penggunaannya? monitoringnya ini semua formulir yang
harusnya sudah dilakukan ada di rekam medis.
per januari, harusnya,, Tapi yang sering di
tapi kita cuman merekap akses yaitu ringkasan
aja sih. Kalo monitoring keluar masuk dan
lebh ini ya lebih detail lagi, resume.
jadi kita selam ini cuman
rekap srett kasihkan yang
memonitoring dan
82
evaluasi kan jadi itu

masuk bab MKE yang
mengevaluasinya begitu
ya
5 Bagaimana proses Prosesnya ya pada saat Petugas indeks hanya

monitoring & evaluasi penginputan diagnose jika merekap dan
mengenai penggunaan di ketahui memang ada pengelompokan
simbol dan singkatan pada beberapa diagnose yang diagnose maupun
rekam medis rawat inap? menggunakan singkatan tindakan agar
biasanya kita tanyakan pencatatan lebih rapi.
sih. Sebenarnya proses Untuk simbol petugas
lebih tepatnya itu di indek hanya mencatat
koding ya karna mereka simbol yang baru
yang meliat diagnose
yang ada singkatan ketika
sedang mengkode kan
keliatan kepanjangannya
di ICD 10 kalo indeks kan
setelah dikoding yaaa,,
kalo indeks sih lebih ke
pencatatannya yang lebih
rapih masuk di indeks
kan, kalo untuk simbol ini
ya kalo kita menemukan
simbol yang baru itu terus
dicatat baru di kasihkan
ke dokter Sintya. Kalo di
buku pedoman simbol
singkatan yang boleh dan
tidak boleh digunakan ada
yaaa. Tapi saya gak
dapat buku pedomannya
jadi saya gak tau mana
simbol singkatan yang
boleh dan tidak boleh
digunakan itu
6 Adakah tindak lanjut dari Selama ini gak ada sih Tidak ada tindak lanjut
hasil monitoring & evaluasi yang dilakukan petugas
penggunaan simbol dan indeks untuk simbol dan
7 Bagaimana tindak lanjut dari Tindak lanjut ada laporan Berupa laporan rekapan
hasil monitoring & evaluasi karna output kita kana diagnose penyakit
penggunaan simbol dan pasti ada di indeks dalam 1 bulan dan 1
singkatan tersebut? misalnya rekapan tahun untuk diserahkan
diagnose GERD ada ke kasi rekam medis
berapa dalam 1 bulan dan yang memilahnya.
juga ada rekapan dalam 1 Untuk simbol ada
tahun begitu yaa, dan pelaporannya yang
saya serahkan untuk yang kasihkan ke dokter
83
memilahnya itu ke kasi Sintya saat beliau

rekam medis. Kalo untuk meminta itu aja
simbol ini ya kalo ada tindaklanjutnya sih.
menemukan simbol yang
baru itu terus dicatat baru
di kasihkan ke dokter
Sintya saat beliau
meminta itu aja
tindaklanjutnya sih.
84
VERBATIM
Informan 4 : Petugas Analisis

Umur : 37 Tahun
Pendidikan : S1
Regulasi
1 Apakah anda mengetahui Iya mengetahui, sudah Petugas analisis tidak

mengenai regulasi simbol ada pang untuk aturannya mengetahui isi regulasi
dan singkatan di RSD tu, cuman emm,, kalo atau aturan tentang
Idaman Kota Banjarbaru? untuk aku kada tau isi dari penggunaan simbol dan
aturannya. singkatan di RSD
2 Dalam bentuk apa regulasi Emmm biasanya ini Regulasi simbol dan
simbol dan singkatan sesuai SOP dan ada buku singkatan di RSD
tersebut ? pedomannya. Tapi isi nya Idaman Kota banjarbaru
masih kada tahu aku. berupa SOP dan Buku
Pedoman daftar
3 Siapa saja yang Biasanya dokter perawat Pengguna buku

menggunakan simbol dan petugas apotik dan admin pedoman ini adalah
singkatan pada rekam medis ruangan semua tenaga medis
Banjarbaru? pelayanan
4 Apakah ada sosialisasi Untuk saya pribadi tidak Tidak ada sosialisasi
tentang regulasi simbol dan pernah mengikuti untuk buku pedoman
singkatan di RSD Idaman sosialisasi simbol dan daftar singkatan dan
Kota Banjarbaru? singkatan ini simbol pada petugas
analisis
Pelaksanaan Dokumen
1 Apakah regulasi simbol dan Ya ada, di dalam status SOP dan Buku
singkatan sudah di rawat inap yang pakai pedoman daftar
laksanakan di RSD Idaman simbol dan singkatan singkatan dan simbol
Kota Banjarbaru? sudah dijalankan untuk
digunakan
2 Pada dokumen apa saja Di berkas rekam medis Dokumen rekam medis
simbol dan singkatan rawat inap dan rawat jalan rawat inap dan rawat
tersebut digunakan? jalan terdapat simbol
dan singkatan
85
3 Pada formulir apa simbol Emmmm bisa dari IGD Hampir semua formulir
dan singkatan tersebut juga dari surat yang ada di rekam
digunakan? keterangan masuk rawat medis.
inap, ringkasan masuk
keluar, formulir observasi
pasien, CPPT, dan juga
pemberian obat
Evaluasi
1 Apakah ada monitoring & Hemm, mungkin ada tapi Tidak ada monitoring
evaluasi mengenai saya pribadi belum dan evaluasi simbol oleh
penggunaan simbol pada mengikutinya petugas analisis
2 Apakah ada monitoring & Ada kalo untuk di dalam Petugas analisis hanya
evaluasi mengenai status rawat inap itu, tapi melihat penggunaan
penggunaan singkatan pada saya cuman meliat singkatan pada
diagnosis serta tindakan di adanya sinngkatan aja sih diagnosa maupun
rekam medis rawat inap? tindakan yang dapat
dilihat di rekam medis
pada saat kegiatan
analisis.
3 Apakah ada monitoring & Hmm ada monitoring nya Tidak ada monitoring
evaluasi mengenai ada tapi mungkin di dan evaluasi yang
penggunaan singkatan pada petugas apotik kalo untuk dilakukan
resep obat di rekam medis rekam medis tidak ada petugasanalisis untuk
rawat inap? singkatan pada resep
obat
4 Pada formulir apa simbol Surat keterangan masuk Beberapa formulir kita
dan singkatan di monitoring rawat inap, ringkasan monitoring dan evaluasi
serta di evaluasi masuk keluar, formulir hampir semua formulir
penggunaannya? observasi pasien, CPPT, yang ada di rekam
dan juga pemberian obat. medis.
5 Bagaimana proses Tidak banyak anu yaa Tidak ada proses

monitoring & evaluasi kami cuman memeriksa monitoring dan evaluasi
mengenai penggunaan lengkap tidak nya aja sih. dari petugas analisis
simbol dan singkatan pada Untuk simbol singkatan untuk simbol dan
rekam medis rawat inap? yang boleh dan tidak singkatan petugas
boleh digunakan kalo analisis hanya meliat
untuk rekam medis saya kelengkapan saja.
pribadi belum ada .
6 Adakah tindak lanjut dari Saya pribadi tidak ada Tidak ada tindak lanjut
hasil monitoring & evaluasi pang lagi yang dilakukan petugas
penggunaan simbol dan analisis untuk simbol
singkatan tersebut? dan singkatan
7 Bagaimana tindak lanjut dari Emmm kami melaporkan Tidak ada tindak lanjut
86
hasil monitoring & evaluasi cuman status yang yang dilakukan petugas
penggunaan simbol dan kengkapan aja, kalo analisis untuk simbol
singkatan tersebut? penggunaaan simbol dan dan singkatan
singkatan tidak terlalu
banyak yang kami inikan
ya
87
Lampiran 3. Pedoman Observasi
PEDOMAN OBSERVASI
Banjarbaru
1. Regulasi
Tidak
No Pernyataan Ada
Ada
SOP tentang simbol dan singkatan pada rekam medis di

1 
Buku Pedoman tentang simbol dan singkatan pada

2 
rekam medis di RSD Idaman Kota Banjarbaru
Simbol yang boleh digunakan dan tidak boleh

3 
digunakan, serta definisinya
Singkatan yang boleh digunakan dan tidak boleh

4 
digunakan, serta definisinya
5 Singkatan pada penulisan resep obat 
2. Pelaksanaan Dokumen
Tidak
No Pernyataan Ada
Ada
1 Pelaksanaaan simbol dan singkatan pada dokumen 

rekam medis rawat inap
3. Evaluasi
Tidak
No Pernyataan Ada
Ada
Data tentang penggunaan simbol pada rekam medis

1 
oleh petugas rekam medis
Data tentang penggunaan singkatan diangnosa dan

2 tindakan di rekam medis rawat inap oleh petugas rekam 
medis
Data tentang penggunaan penulisan singkatan resep

3 obat di rekam medis rawat inap oleh petugas rekam 
medis
88
89
Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya penelitian mengenai, “Tinjauan

Penggunaan Simbol Dan Singkatan Pada Rekam Medis Rawat Inap Dalam
Menunjang Akreditasi Snars Edisi 1.1 Di RSD Idaman Kota Banjarbaru”, maka
peneliti memohon dengan hormat agar Bapak/Ibu/saudara/i untuk memberikan
bantuan berupa menjawab beberapa pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan
yang sesungguhnya. Bapak/Ibu/saudara/i dimohon memberikan jawaban
dengan jujur, terbuka, dan apa adanya. Jawaban dari pertanyaan yang
dianjurkan akan digunakan dalam Karya Tulis Penelitian sebagai data dan
informasi sesuai dengan tema. Selain itu identitas Bapak/Ibu/saudara/i dijamin
kerahasiaannya, sehingga dapat memberikan jawaban dengan leluasa.
Untuk kelancaran dalam penelitian, peneliti memohon keikhlasan dan

tanpa adanya unsur paksaan Bapak/Ibu/saudara/iuntuk menanda tangani lembar
persetujuan subjek penelltian sebagai alat bukti partisispasi. Akhir kata atas
partisipasi dan ketulusan jawban yang anda berikan, peneliti sangat menghargai
dan mengucapkan terimakasih.
Hormat Saya
(Nor Chia)
Lampiran 5. SOP Simbol Dan Singkatan Di RSD Idaman Kota Banjarbaru

90
91
Lampiran 6. Buku Pedoman Simbol dan Singkatan Di RSD Idaman Kota

Banjarbaru
92
93
94
95
96
97
98
99
99
Lampiran 7. Studi Dokumentasi

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Simbol Singkatan
No No RM Tgl masuk Tidak
Sesuai Keterangan Sesuai Tidak sesuai Keterangan
sesuai
12/12/201
1 32 31 79 V SC Tidak ada dalam pedoman
9
10/12/201
32 34 23 V SC Tidak ada dalam pedoman
2 9
21/12/201
3 31 92 55 / Simbol tidak ada dalam pedoman G1P0A0/CPD
9
18/12/201
32 30 59 + Simbol yang tidak boleh digunakan HT+CHF
4 9
09/12/201
5 27 83 96 V GERD
9
12/12/201
21 35 70 V GERD
6 9
06/12/201
7 32 27 85 V GERD
9
18/11/201
32 16 19 V GERD
8 9
11/11/201
9 24 22 22 V CHF
9
17/12/201
32 34 57 V G1P0A0
10 9
14/12/201
9
22/12/201
12 9
19/12/201
9
14/12/201
14 9
14/12/201
9
16 31 73 17 11/11/201 V MOW Tidak ada dalam pedoman
100
9
10/12/201
17 32 30 46 V GERD
9
30/12/201
18 9
28/12/201
19 32 41 01 V ORIF Tidak ada dalam pedoman
9
27/11/201
21 54 12 / Simbol tidak ada dalam pedoman CKR/CKB
20 9
10/12/201
21 32 30 46 V GERD
9
23/12/201
32 33 75 V GERD
22 9
21/12/201
23 16 69 35 V GERD
9
26/12/201
19 88 57 V GERD
24 9
17/12/201
25 32 34 54 V GERD
9
27/12/201
03 20 50 V GERD
26 9
30/12/201
27 21 58 59 V GERD
9
07/12/201
17 66 38 + Simbol yang tidak boleh digunakan HEG Tidak ada dalam pedoman
28 9
17/12/201
29 32 26 17 V GERD
9
19/12/201
32 24 23 V SNH
30 9
19/12/201
31 32 36 23 PEB Tidak ada dalam pedoman
9
21/12/201
11 08 55 V DM
32 9
11/12/201
33 32 30 80 V PEB Tidak ada dalam pedoman
9
05/12/201
29 74 88 V SNH
34 9
05/12/201
35 16 12 83 V HEG GR II Tidak ada dalam pedoman
9
36 31 94 44 14/12/201 V PEB Tidak ada dalam pedoman
101
9
31/12/201
37 24 54 03 V HEG Tidak ada dalam pedoman
9
20/12/201
31 94 44 V SCTP,MOW Tidak ada dalam pedoman
38 9
01/11/201
39 32 07 40 / Simbol tidak ada dalam pedoman BCB/SMK/SPT.BK Tidak ada dalam pedoman
9
04/11/201
32 08 40 V PJK
40 9
14/01/201
41 24 22 22 V CHF
9
02/12/201
Simbol yang tidak boleh digunakan
42 32 24 36 9 V BBLR
08/12/201
43 Simbol yang tidak boleh digunakan
10/12/201
Tidak ada dalam pedoman
44 32 30 33 9 V SC
07/12/201
45 + Simbol yang tidak boleh digunakan
32 28 31 9 G1P0A0+KPD
04/12/201
Simbol tidak ada dalam pedoman Tidak ada dalam pedoman
46 32 26 37 9 / BCB/SMK/SC
02/12/201
47 Simbol tidak ada dalam pedoman Tidak ada dalam pedoman
32 24 38 9 / BCB/SMK/SPT.BK
21/12/201
48 32 37 28 9 / BCB/SMK/SC
11/12/201
49
32 27 28 9 V BBLR
29/12/201
+ Simbol yang tidak boleh digunakan
50 14 82 38 9 HHD+HT
03/12/201
51 Tidak ada dalam pedoman
32 25 30 9 V SPT.BK
16/12/201
52 32 34 23 9 / BCB/SMK/SC
31/12/201
32 43 31 9 HIM
06/12/201
54 31 35 31 9 G2P1A0+KPD
03/12/201
55 + Simbol yang tidak boleh digunakan Tidak ada dalam pedoman
30 68 32 9 LETKEP+SPT.BK
56 32 35 32 18/12/201 + Simbol yang tidak boleh digunakan SC Tidak ada dalam pedoman
102
9
27/12/201
57
22 62 29 9 V G2P2A0
03/12/201
Tidak ada dalam pedoman
58 32 25 29 9 V KDK
05/12/201
59
32 27 18 9 V SPT.BK Tidak ada dalam pedoman
06/12/201
60 25 28 17 9 V KDK Tidak ada dalam pedoman
04/12/201
61
32 26 19 9 V G1P0A0
13/12/201
62 32 12 19 9 V SC Tidak ada dalam pedoman
03/12/201
63
07/12/201
64 17 66 38 9 V HEG Tidak ada dalam pedoman
21/12/201
65 Simbol tidak ada dalam pedoman
32 37 24 9 / BCB/SMK/SC Tidak ada dalam pedoman
18/12/201
66 32 35 23 9 V BBLR
07/12/201
67
04/12/201
02/12/201
69
14 72 28 9 V SC,MOW Tidak ada dalam pedoman
26/12/201
70 29 38 12 9 V SCTP Tidak ada dalam pedoman
02/12/201
71
31 35 13 9 V KDK Tidak ada dalam pedoman
08/12/201
72 32 28 63 9 V BBLR
23/12/201
73
32 38 62 9 V BBLR
13/12/201
Simbol tidak ada dalam pedoman
74 32 32 65 9 / BCB/SMK/SPT.BK Tidak ada dalam pedoman
15/12/201
75
32 33 45 9 V BBLR
76 32 37 45 21/12/201 V + Simbol yang tidak boleh digunakan HEG Tidak ada dalam pedoman
103
9
23/12/201
04/11/201
14/12/201
13/12/201
18/12/201
81
32 35 15 9 V BBLR
01/12/201
82 32 21 98 9 HIM
05/12/201
83
16 12 83 9 V HEG GR II Tidak ada dalam pedoman
20/12/201
84 32 36 39 9 V PEB Tidak ada dalam pedoman
05/12/201
85
32 27 41 9 V BKB Tidak ada dalam pedoman
09/12/201
86 32 14 41 9 HIL Tidak ada dalam pedoman
23/12/201
87
09/12/201
88 32 28 09 9 HIL REP Tidak ada dalam pedoman
02/12/201
19 36 04 9 HIL
08/12/201
90 32 26 04 9 V PEB Tidak ada dalam pedoman
05/12/201
91
32 26 73 9 V BCB POST SC Tidak ada dalam pedoman
19/12/201
92 32 36 11 9 / BCB/SMK/SC Tidak ada dalam pedoman
10/12/201
93
32 30 43 9 V G3P2A0
30/12/201
21/12/201
32 37 45 9 HEG Tidak ada dalam pedoman
96 32 34 47 25/12/201 Simbol tidak ada dalam pedoman HIL REP Tidak ada dalam pedoman
104
9
05/12/201
97
05/12/201
05/11/201
99
32 27 07 9 V SC,MOW Tidak ada dalam pedoman
24/12/201
100 32 39 00 9 SC Tidak ada dalam pedoman
19/12/201
32 36 31 9 / BKB/BBLSR
16/12/201
102 32 33 87 9 V BBLSC Tidak ada dalam pedoman
25/12/201
103
21 03 45 9 V CKD ST V
01/12/201
104 32 24 15 9 V CHF
02/10/201
31 88 52 9 GERD+VES Tidak ada dalam pedoman
29/12/201
18/11/201
107 V SNH
20 17 14 9
30/12/201
108 30 36 15 9 HT+CHF
10/12/201
109
32 30 21 9 V SNH
01/12/201
110 32 24 23 9 V SNH
01/12/201
111
32 24 01 9 V ADB Tidak ada dalam pedoman
10/12/201
112 04 40 03 9 V SNH
16/12/201
113
24 62 02 9 V SNH
11/12/201
114 32 30 59 9 HT+PPOK
09/12/201
32 29 49 9 GERD+DM
116 32 37 35 21/12/201 V SNH
105
9
29/12/201
117
32 42 00 9 V SNH
27/12/201
118 16 92 42 9 V ISPA
19/12/201
119
32 36 16 9 V SNH
01/12/201
120 32 24 17 9 V CHF
09/12/201
121
32 29 34 9 V ISPA
07/12/201
122 14 07 21 9 V ISPA
04/12/201
123
32 26 50 9 V ISPA
28/12/201
124 00 84 48 9 V SNH
30/12/201
125
32 42 43 9 V ISPA
Persentase Simbol yang Persentase Singkatah yang
70,4% 44%
sesuai sesuai
Persentase Simbol yang tidak Persentase Singkatan yang tidak
29,6% 56%
sesuai sesuai
Mengetahui
Kepala Instalasi
Rekam Medis
Apit Widiarta,A.Md., Pk
106
CATATAN PEMBERIAN OBAT
Penulisan resep obat

No No RM Tgl masuk
Sesuai Tidak sesuai Keterangan
1 32 31 79 12/12/2019 Inj.NEO-K
2 32 34 23 10/12/2019 Inj.NEO-K
3 31 92 55 21/12/2019 Inj. AS Traneksamat
4 32 30 59 18/12/2019 Inj. Tramadol
5 27 83 96 09/12/2019 PO. Lanxium
6 21 35 70 12/12/2019 PO. Lanxium
7 32 27 85 06/12/2019 Inj. Trametadin
8 32 16 19 18/11/2019 PO.Melidox
9 24 22 22 11/11/2019 PO.Melidox
10 32 34 57 17/12/2019 Inj.NEO-K
11 32 33 39 14/12/2019 Inj.NEO-K
12 32 34 72 22/12/2019 Inj.NEO-K
13 32 34 73 19/12/2019 Inj.NEO-K
14 32 33 16 14/12/2019 Inj.NEO-K
15 32 32 93 14/12/2019 Inj. Ranitidin
16 31 73 17 11/11/2019 Inj. Dexametasone
17 32 30 46 10/12/2019 Inj. Ceftriaxone
19 32 41 01 28/12/2019 Inj. Ranitidin
20 21 54 12 27/11/2019 O.Tramadol Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
21 32 30 46 10/12/2019 Inj. Omeprezone
22 32 33 75 23/12/2019 Inj. Trametadin
23 16 69 35 21/12/2019 Po.Melidox
24 19 88 57 26/12/2019 Po.Melidox
107
25 32 34 54 17/12/2019 Po.Melidox
26 03 20 50 27/12/2019 Inj. Trametadin
27 21 58 59 30/12/2019 O. Hepasil Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
28 17 66 38 07/12/2019 Inj. Dexa
29 32 26 17 17/12/2019 Inj. Amp
30 32 24 23 19/12/2019 PO. Diazepam
31 32 36 23 19/12/2019 PO. Asmef
32 11 08 55 21/12/2019 Inj. Omeprazole
33 32 30 80 11/12/2019 Po.Amoxcilin Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
34 29 74 88 05/12/2019 Inj. Amlodipin
35 16 12 83 05/12/2019 Inj. Ranitidin
37 24 54 03 31/12/2019 Inj. Ranitidin
39 32 07 40 01/11/2019 Inj. Phytomenadione
40 32 08 40 04/11/2019 Po.Aspilet Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
41 24 22 22 14/01/2019 Po.Melidox Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
43 32 28 58 08/12/2019 Inj. Cefotaxime
44 32 30 33 10/12/2019 Inj. Metoclopramid
45 32 28 31 07/12/2019 Inj. Cefotaxime
46 32 26 37 04/12/2019 Inj. NEO-K
47 32 24 38 02/12/2019 Inj. Cefotaxime
48 32 37 28 21/12/2019 Inj. NEO-K
49 32 27 28 11/12/2019 O. Ferriz drop Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
50 14 82 38 29/12/2019 Po.Melidox Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
51 32 25 30 03/12/2019 Inj. Cefotaxime
52 32 34 23 16/12/2019 Inj. NEO-K
53 32 43 31 31/12/2019 Inj. Ceftriaxone
55 30 68 32 03/12/2019 Po.Cefadroxil Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
108
56 32 35 32 18/12/2019 Inj. Ketorolak

57 22 62 29 27/12/2019 Inj. Ceftriaxone
58 32 25 29 03/12/2019 Inj. Ceftriaxone
59 32 27 18 05/12/2019 Inj. Ceftriaxone
60 25 28 17 06/12/2019 O. Paracetamol Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
61 32 26 19 04/12/2019 Inj. Cefotaxime
62 32 12 19 13/12/2019 Inj. Ceftriaxone
63 30 64 19 03/12/2019 Inj. Ranitidin
64 17 66 38 07/12/2019 PO. Lodia
65 32 37 24 21/12/2019 Inj. NEO-K
66 32 35 23 18/12/2019 Inj. NEO-K
67 32 28 22 07/12/2019 Inj. Vit-K
68 32 33 21 04/12/2019 Inj. NEO-K
69 14 72 28 02/12/2019 Inj. NEO-K
70 29 38 12 26/12/2019 Inj.Cefriaxone
71 31 35 13 02/12/2019 Inj.Cefriaxone
72 32 28 63 08/12/2019 O. Ferriz drop Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
73 32 38 62 23/12/2019 Inj. Bactesyn
75 32 33 45 15/12/2019 Inj. Bactesyn
76 32 37 45 21/12/2019 Inj. Ranitidin
77 32 38 40 23/12/2019 Inj. NEO-K
78 32 26 47 04/11/2019 Inj. NEO-K
79 32 33 16 14/12/2019 Inj. NEO-K
80 32 32 67 13/12/2019 Inj. NEO-K
81 32 35 15 18/12/2019 Inj. NEO-K
82 32 21 98 01/12/2019 PO. Amlodipin
83 16 12 83 05/12/2019 PO. Cetirizine
84 32 36 39 20/12/2019 Inj. AS Traneksamat
86 32 14 41 09/12/2019 Po. Asmef Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
109
87 32 38 50 23/12/2019 Inj. Ceftriaxone

90 32 26 04 08/12/2019 MgSO4 Penulisan nama obat tidak boleh digunakan
91 32 26 73 05/12/2019 Inj. NEO-K
92 32 36 11 19/12/2019 Inj. NEO-K
93 32 30 43 10/12/2019 Inj. Ranitidin
94 31 09 40 30/12/2019 Inj. Ceftriaxone
95 32 37 45 21/12/2019 Inj. Ranitidin
96 32 34 47 25/12/2019 Po. Amoxcilin Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
97 32 27 03 05/12/2019 Po. Nifedipine Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
98 32 27 00 05/12/2019 Inj. NEO-K
99 32 27 07 05/11/2019 Po. Methyldopa Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
100 32 39 00 24/12/2019 Inj. NEO-K
101 32 36 31 19/12/2019 Inj. NEO-K
102 32 33 87 16/12/2019 Inj. NEO-K
103 21 03 45 25/12/2019 Inj. Omeprazole
104 32 24 15 01/12/2019 Inj. Furosemida
105 31 88 52 02/10/2019 Inj. Santagesik
106 32 42 04 29/12/2019 Inj. NEO-K
107 20 17 14 18/11/2019 O. Amlodipine Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
108 30 36 15 30/12/2019 Inj. Ondancetron
109 32 30 21 10/12/2019 Inj.Citicolin
110 32 24 23 01/12/2019 Inj. Mecobalamin
111 32 24 01 10/11/2019 Po. Lacto B Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
112 04 40 03 10/12/2019 Inj. Glimepiride
113 24 62 02 16/12/2019 PO. Aspilet
114 32 30 59 11/12/2019 PO.Codein
115 32 29 49 09/12/2019 Inj. Furosemida
116 32 37 35 21/12/2019 Po. Aspilet Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
117 32 42 00 29/12/2019 Po.Glimepirid Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
110
118 16 92 42 27/12/2019 Inj. Santagesik

119 32 36 16 19/12/2019 Inj. Omeprazole
120 32 24 17 01/12/2019 Inj. Ranitidin
121 32 29 34 09/12/2019 Inj. Santagesik
122 14 07 21 07/12/2019 Inj. Santagesik
123 32 26 50 04/12/2019 O. Paracetamol Singkatan resep tidak ada dalam pedoman
124 00 84 48 28/12/2019 Inj. Lasix
125 32 42 43 30/12/2019 Inj. Cefriaxone
Persentase singkatan resep obat
80%
yang sesuai
Persentase singkatan resep obat
20%
yang tidak sesuai
Mengetahui
Kepala Instalasi
Rekam Medis
Apit Widiarta,A.Md., Pk

Revisi 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINJAUAN PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN

PADA REKAM MEDIS RAWAT INAP DALAM

PROGRAM STUDI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Karya Tulis Ilmiah

PROGRAM STUDI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Banjarbaru, Juli 2020

Tabel 1.1 Keaslian Penelitian......................................................................................9Y

YGambar 2.1 Kerangka Konsep......................................................................................

Lampiran 1. Pedoman Wawancara.....................................................................66

1.2. Rumusan Masalah

1.3. Tujuan Penelitian

1.4. Manfaat Penelitian

1.5. Keaslian Penelitian

No Nama judul Tujuan Persamaan Perbedaan

1 Tinjauan Meninjau petugas  Membahas  Pada penelitian ini

3 Ketepatan Mengetahui  Membahas  Pada penelitian ini

b. Fungsi Dan Kegunaan Koding Dengan Sistem ICD

2.1.4. Rekam Medis

b. Tujuan Rekam Medis

c. Kegunaan Rekam Medis

2.1.5. Rawat inap

2.1.6. Akreditasi Rumah Sakit

2.1.8. Yang perlu diketahui pada SNARS Edisi 1.1

c. Elemen Penilaian MIRM 12

2.2. Landasan Teori

2.3. Kerangka konsep

INPUT PROSES OUTPUT

Gambar 2.1 Kerangka Konsep

Dalam penyelenggaraan kegiatan akreditasi rumah sakit tidak lepas

Kemudian selanjutnya diliat dari proses penelitian ini adalah

Output dalam kerangka konsep ini didapatkan hasil penggunaan simbol

3.1. Rancangan Penelitian

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

3.3. Subjek dan Objek Penelitian

3.3.2. Objek Penelitian

3.4. Variabel Penelitian Dan Definisi Oprasional

Tabel 3.1 Definisi Oprasional

No Variabel Definisi oprasional Alat ukur Hasil ukur

1 Regulasi Dokumen pengaturan yang Wawancara,  Ada

(responden) atau bercakap-cakap bertatap muka dengan orang tersebut

3.6. Teknik Pengumpulan Data

3.7. Teknik Analisis Data

3.8. Prosedur Penelitian

3.9. Keterbatasan Dan Kelemahan Penelitian

3.9.2. Kelemahan Penelitian

4.1 Hasil Penelitian

b. Visi, Misi, Motto, dan Tujuan RSU Idaman Banjarbaru :

Misi RSD Idaman Kota Banjarbaru :

c. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit:

4.1.2. Gambaran Khusus Penelitian

Hasil wawancara informan 1 di atas menunjukan bahwa informan

Hasil wawancara informan 2 di atas menunjukan bahwa informan

Hasil wawancara pada informan 3 menunjukan bahwa informan

Informan 4 tidak mengetahui tentang isi regulasi/ aturan simbol

Hasil wawancara informan 1 di atas menunjukan bahwa ada

Hasil wawancara informan 2 di atas menunjukan bahwa petugas

singkatan simbol dan singkatan di RSD Idaman kota banjarbaru.

Hasil wawancara informan 3 diatas menyatakan hal yang sama

Hasil wawancara informan 4 diatas didapatkan bahwa petugas

b. Pelaksanaaan dokumen rekam medis rawat inap yang terdapat

“Sudah yaa karna memang sudah dijalankan ya untuk

Hasil wawancara informan 1 diatas menunjukan bahwa sudah ada

Hasil wawancara pada informan 2 mengenai pelaksanaan simbol

Dari hasil wawancara informan 3, diatas dapat diambil kesimpulan