REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Kabupaten
Bulan
Tahun

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)

NAMA PUSKESMAS
NO
MELAPOR a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera

Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut

Definisi Operasional Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di
wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, .
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan
olahraga.
Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
yang dilakukan.
Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,
pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga.
Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

…………………… ………………….
Nama Nama
NIP NIP
 II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
d. Pelayanan Kesehatan Atlet pada
Even OR

pada Event OR

(Jumlah Pasien)

orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya

2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok komulatif

a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan'

3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang kasus baru

a. Konsultasi/konseling kesehatan OR
b. Pengukuran kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - PROVINSI (LBKO3)
Nama Provinsi :

Bulan :

Tahun :

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
NAMA PUSKESMAS
NO NAMA KAB/KOTA a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan Atlet pada
MELAPOR
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut Even OREvent OR
pada
(Jumlah Pasien)

1 Kab/Kota A
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C

2 Kab/Kota B
4 Puskesmas D
5 Puskesmas E

3 Kab/Kota C
6 Puskesmas F
7 Puskesmas G

Jumlah 7 Puskesmas

Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di
wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, .
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan
olahraga.
Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
yang dilakukan.
Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,
pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

Nama Nama
NIP NIP
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
6 Kelompok/klub Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di Puskesmas
olahraga yang wilayah kerja . Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
dibina di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes,
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan
kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan
kesehatan olahraga.

7 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di

kelompok/klub data di wilayah kerja. Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
olahraga

8 Pemeriksaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

Kesehatan mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.

9 Penyuluhan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

Kesehatan Olahraga mendapatkan penyuluhan kesehatan olahraga. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.

10 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Pelayanan kesehatan olahraga
antara lain: konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran tingkat
kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut, pelayanan
kesehatan atlet pada event olahraga.