FORM 98

KARTU OBAT RAWAT INAP

Nama Pasien : No RM : Dokter : Tgl Masuk :

Usia/Tgl Lahir : Jaminan : Diagnosa : Tgl Keluar :
Jenis Kelamin : Kamar : Alergi : No. Register :
Tanggal/Jumlah

No Nama Dokter/Obat Dosis Jenis dr. ttd apt/aa ttd dr. ttd apt/aa ttd dc ttd apt/aa ttd dc ttd apt/aa ttd dc ttd apt/aa ttd dc ttd apt/aa ttd dc ttd apt/aa ttd
I oral
1
2
3
4
5
6
7
8
II INJEKSI/INFUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III ALKES/BMHP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NB u/Apoteker :Tulis obat yang sudah diberikan ke keluarga Pasien di jumlah permintaan (angka). Jangan lupa mengembalikan kartu obat
NB u/ Klg Pasein : Dilarang mencoret-coret kartu obat, tidak boleh hilang, basah atau rusak, diserahkan kembali ke perawat ketika sudah selesai tebus obat.