PAITON PROBOLINGGO
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Hub. Dengan pasien :
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :-
E. Riwayat Alergi :
III. Pemeriksaan
A. Keadaan Umum :
B. Kesadaran :
C. Vital sign : TD ;
N;
RR ;
S ;
SPO2 ;
D. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
2. B2 (Blood)
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
3. B3 (Brain)
Inspeksi :
Palpasi :
4. B4 (Bleddder)
Inspeksi :
5. B5 (Bowel)
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
6. B6 (Bone)
Inspeksi :
E. Pemeriksaan Penunjang :
F. Terapi
ANALISA DATA
Nama Pasien : No.Reg :
Catatan Keperawatan :
Nama Pasien : No.Reg:
Usia :
Hari/Tgl No Dx TTD
Tindakan Keperawatan dan Respon
Jam Kep
Catatan Perkembangan (Progress Note) :
Usia :
Diagnosa Keperawatan :
NOC :
Tanggal observasi dan hasil
No Indikator
12 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1.
2.
3.
4
5.
Keterangan :
- = Tidak sesuai yang diharapkan
+ = Sesuai yang diharapkan
S = Skoring
Keterangan Skoring:
1 = -
2 = 1+
3 = 2+
4 = 3+
5 = 4+
Evaluasi :
Usia :