Format Permohonan Bantuan

Pekanbaru, 15 November 2021

Kepada Yth. Gubernur Riau

Permohonan pencairan Dana Bantuan c.q Kepala Biro Administrasi
Sosial Pendidikan S1/D4 dan D3 Kesejahteraan Rakyat
di-
Pekanbaru

Sesuai dengan surat Keputusan Gubernur Riau tentang Penetapan Penerimaan Hidah dan
Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau kami sebagai salah satu calon Penerima Dana Bantuan
Sosial Pendidikan memohon kepada Bapak untuk dapat mencairkan Dana Bantuan Sosial
tersebut, yang akan digunakan untuk :
a. Pembayaran UKT
b. Pembelian Buku
c. Keperluan Kuliah
d. Keperluan Kelancaran Kuliah
Sebagai kelengkapan pencairan Dana Bantuan Sosial tersebut kami lampirkan sebagai
berikut :

1. Pakta Integritas (Materai 10.000)

2. Surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak (materai 10.000)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
4. Kwitansi penerimaan rangkap 2, ditanda tangani dan pada lembar pertama bermaterai
(10.000)
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Fotocopy legalisir rekening Bank Riau Kepri yang masih aktif nama penerima bantuan

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

PENERIMA
BANTUAN SOSIAL

(Wendi Yulvi)