………………, …………………2021

Kepada

Perihal : Permohonan Beasiswa S2 Yth. Bapak Gubernur Riau

c.q Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat

Setda Provinsi Riau

di -

Pekanbaru

Sehubungan dengan dibukanya penerimaan seleksi beasiswa Pemerintah Provinsi

Riau Tahun anggaran 2021, beserta ini Saya :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi :
Program Studi :

No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi sebagai
salah satu penerima Beasiswa Pemerintah Provinsi Riau. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau ;
2. Curriculum Vitae ;
3. fotocopy KTP dan KK ;
4. Melampirkan Surat keterangan Aktif Kuliah Periode 2021/2022 Ganjil
5. fotocopy Kartu Mahasiswa atau Bukti kelulusan diterima di Perguruan Tinggi
bersangkutan;
6. Transkip Nilai Pada Jenjang S1 atau Transkip Sementara Pada Jenjang S2 ;
7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain (bermaterai Rp. 10.000)
8. Pas Foto Ukuran 3 x 4 (2 lembar);

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terimakasih.

Penerima,

Materai 10.000,-
……………………………………