Berkas Persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Guru Madrasah

Tahun Anggaran 2022

NO BERKAS FORMAT KETERANGAN

1. Cover Asli
Surat Tanggung Jawab Mutlak
2. Asli
bermaterai Rp.10rb
3. Ijazah Terakhir Fotokopi

4. Sertifikat Pendidik Fotokopi

Hasil Penilaian Kinerja bagi Guru,
5. Kepala Madrasah dan Pengawas Asli
Madrasah
6. Kartu PTK dan NRG pada Simpatika Asli
Surat Keterangan Melaksanakan
7. Asli
Tugas (SKMT) pada Simpatika
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
8. Asli
pada Simpatika
Daftar Kehadiran Bagi Guru, Kepala
9. Madrasah dan Pengawas Madrasah Asli
Fingerprint dan Simpatika
Surat Keputusan Analisis Kelayakan
10. Penerima Tunjangan (SKAKPT) pada Asli
Simpatika
Disusun rapi dan di masukkan ke
11. Lengkap
dalam map snalheckter warna hijau

Ket:
1. Pengumpulan berkas dimulai tanggal 4, 5, dan 7 Maret 2021
2. Berkas yang dikumpulkan dalam bentuk Hardcopy (fisik) dan Softcopy (scan pdf)
3. Berkas harus dikumpulkan keduanya, tidak bisa salah satu
4. Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan untuk dilengkapi ulang
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Guru / Kepala Madrasah / Pengawas*
NRG :
NUPTK :
NPK :
No. Sertifikat :
Satminkal/Madrasah :
Dengan ini, saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester I Tahun Anggaran 2022 di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota/Kab ........ menyatakan:
1. Masih aktif sebagai (Guru / Kepala Madrasah / Pengawas*);
2. Bahwa saya tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah yaitu :
a) Penyuluh Agama;
b) Tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM); Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK); Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani
(PMUT); Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP); Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan
Pekerja Migran (KTKPM); Pendamping Keluarga Harapan (PKH); dan Tenaga Pendamping Desa;
c) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai
Negeri (PPNPN) bukan guru;
d) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat
Nasional (BAZNAS); dan
e) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti:
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non guru/pengawas, dan
TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
4. Tidak ada rekayasa dokumen yang telah dilampirkan yang seluruh keabsahannya sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan keterangan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas
negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

.................................................. 2022

Mengetahui** Guru Yang Menyatakan,

Kepala ........................
MATERAI
10.000

.................................................. ..............................................
NIP. NIP.

Ket :
*) Coret yang tidak perlu
**) Guru diketauhi Kepala Madrasah, Kepala Madrasah diketahui Pengawas, Pengawas diketahui Kasi
Pendis/Penmad