ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PADA TN. E DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA
KASUS CKD STAGE V DI RUANG
ICCU RSUD DR M YUNUS BENGKULU

Kelompok 5
 STUDI KASUS

Pengkajian
Seorang laki-laki berumur 34 tahun datang ke IGD pada tanggal 10 november
2020 pukul 14.30 dengan keluhan badan terasa lemas, mual, pusing seperti
berputar-putar. Klien memiliki riwayat penyakit jantung dan mengkonsumsi obat
rutin Vblock, Herbeser, dan Valsartan. Tanda-tanda vital : tekanan darah 97/59
mmhg, pernafasan 24 x/menit, nadi 42 x/menit
Saat di pengkajian pada tanggal 10 novemer 2020 pukul 17.00 WIB di ruang
ICCU klien mengeluh mual, pusing, sesak nafas. Tanda-tanda vital : tekanan
darah 145/93 mmhg, nadi 75 x/menit, pernafasan 28 x/menit, spO2 96 %
Saat dilakukan pemeriksaan di dapatkan : konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat,
ada pernafasan cuping hidung, ada otot bantu pernafasan, tidak ada sianosis,
frekuensi nafas 28 x/menit, saturasi oksigen 96 %, suara nafas vasikuler.
Pemeriksaan penunjang di dapatkan :
• Laboratorium (10 november 2020)
1. Ureum 142 mg/dl
2. Creatinin 8,9 mg/dl
3. Hs Tropinin 825,4
• USG Abdomen
Kesan :
• Proses kronis ginjal bilateral
• Cholesistitis
• Thoraks AP
Kesan : Kardiomegali tanpa bendung paru
Terapi Obat-obatan

Nama Pasien : Tn.E 10/11/2020 11/11/2020 12/11/2020

No Obat Dosis Dosis Dosis

1. CaCo3 3x1 tab 3x1 tab 3x1 tab

2. As. Folat 3x1 tab 3x1 tab 3x1 tab

3. Aminefron 3x1 tab 3x1 tab 3x1 tab

4. Dopamin 5 mcg 4,1 cc/jam - -

5. Herbeser - 1x200 mg 1x200 mg

6. Micardis - 1x80 mg 1x80 mg

7. Furosemid - - 1x1 amp

8. Lansoprazol - - 1x1 vial

9. Ceftriaxon - - 2 x 1 gr

10. Inf. Kidmin 50 cc/jam 50 cc/jam 35 cc/jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas
DS :
• Klien mengeluh sesak nafas

DO :
• Suara nafas vasikuler
• RR: 28 x/menit
• Irama cepat dan dangkal
• Tampak gelisah
• ada penggunaan otot bantu pernafasan
• ada pernafasan cuping hidung
• SpO2 96 %

Ketidakefektifan Pola Napas b.d ansietas, posisi tubuh
yang menghambat, hiperventilasi, obesitas, nyeri,
keletihan otot pernapasan.
 
Batasan karakteristik:
Pola napas abnormal, perubahan
ekskursi dada, Bradipnea, penurunana
tekanan ekspirasi, penurunan tekanan
inspirasi, penurunan ventilasi semenit,
penurunan kapasitas vital, dispnea,
peningkatan diameter anterior-
posterior, pernapasan cuping hidung,
othopnea, fase ekspirasi memanjang,
pernapasan bibir, takipnea, penggunaan
otot bantu pernapasan.
 
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam maka NIC : Monitor Pernafasan
diharapkan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas 1. Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas
Pola napas teratasi 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi pada otot 2. Penggunaan otot bantu pernafasan mengindikasikan klien menunjukkan usaha untuk memenuhi
NOC : Status Pernapasan supraclaviculas dan intercosta kebutuhan oksigen yang tidak dapat terpenuhi.
 Dipertahankan pada 4 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi 3. Ngorok/ mengi menunjukkan akumulasi secret di jalan nafas
 Ditingkatkan pada 5 4. Monitor pola nafas (misalnya., bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernaasan 1:1, apneustik, 4. Mengetahui status pola pernafasan
1= deviasi berat dari kisaran normal respirasi biot dan pola ataxic  
2= deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 5. Monitor saturasi okseigen pada pasien yang tersedasi (SaO 2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protocol yang ada 5. Penurunan status oksigen mengindikasikan mengalami kekurangan oksigen yang dapat
3= deviasi sedang dari kisaran normal   menyebabkan terjadinya hipoksia
4= deviasi ringan dari kisaran normal 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 6. Ekspansi dada terbatas berhubungan dengan atelektasis atau nyeri dada
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal   7. Bunyi yang dihasikan menandakan kondisi organ didalamnya dan dapat mendeteksi gangguan
Dengan kriteria hasil: 7. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apex ke basis paru, kanan dan kiri paru-paru dan organ lain
Status Pernapasan   8. Mempermudah tindakan keperawatan selanjutnya
1/2/3/4/5   9. Mencegah nafas pendek
Dengan kriteria mayor: 8. Catat lokasi trakea  
 Frekuensi pernapasan 9. Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan parasoksial 10. Indikasi adanya gangguan saluran pernafasan
 Irama pernapasan 10. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas  
 Kedalaman inspirasi tambahan 11. Memastikan suara nafas vesikuler
 Suara auskultasi nafas    
 Kepatenan jalan nafas 11. Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat 12. Mengetahui status perkembangan dan intervensi lanjutan
 Volume tidal 12. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada pasien 13. Meningkatkan gerakan secret ke jalan napas sehingga mudah untuk dikeluarkan
 Pencapaian tingkat insertif spirometri 13. Monitor kemampuan batuk efektif pasien 14. Ada tidaknya sekresi menunjukkan adanya hambatan pada jalan nafas
 Kapasitis vital   15. Mencegah kegiatan atau pajanan yang menyebabkan terjadinya keluhan sesak
Dengan kriteria minor : 14. Monitor sekresi pernafasan pasien  
1. Penggunaan otot bantu pernapasan   16. Mengetahui perkembangan dan mencegah komplikasi lanjuta
2. Suara napas tambahan 15. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut 17. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikn kelembaban pada membrane
3. Retraksi dinding dada 16. Monitor hasil foto thorax mukosa dan membantu pengenceran secret.
4. Pernapasan pursed lips    
5. Dispnea saat istirahat 17. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer)
6. Dispnea saat latihan  
7. Orthopnea Evidance base
8. Pengembangan dinding dada tidak simetris 18. Berikan terapi guided imagery ( Novita, yuliano, & sari 2018)
9. Gangguan vokalisasi 19. Berikan terapi oksigenisasi dan perubahan posisi (Handayani&Mugihartadi 2020)
10. Akumulasi sputum 20. Berikan terapi lips breathing (Indrawati & muliasari 2018)
11. Gangguan ekspirasi
Atelektasisi
NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
TANGGAL/ HARI Ke : 10 Nov 2020/ I

RESPON HASIL EVALUASI

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI (S-O-A-P) IMPLEMENTASI
(S-O-A-P)
Pukul: 17.35
 
 
1. Jalan nafas pasien paten dan pola nafas dispnea
Pukul :17.00 Wib   Pukul :19.40 Wib
  2. frekuensi nafas 30 x/menit, pernafasan cepat  
S: Pukul 17.10 WIB dangkal S:
- Klien mengatakan merasa sulit bernafas dan sesak     - Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
  1. Memonitor status pernapasan pasien 3. Posisi pasien semi fowler  
O:     O:
- Frekuensi Nafas 30 x/m 2. Memonitor irama, frekuensi dan kecepatan 4. Suara nafas terdengar vasikuler - Frekuensi Nafas 28 x/m
- SpO2 96 % pernafasan   - Suara nafas vasikuler
- Pernafasan cepat dan dangkal   5. Pasien diberikan terapi oksigen 3 liter/menit - Pernafasan cepat dan dangkal
- Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan 3. Mengatur posisi pasien menggunakan nasal kanul - SpO2 98 %
- Ada pernafasan cupping hidung     - Hasil rontgen: Kesan Kardiomegali tanpa
- Hasil rontgen: Kesan Kardiomegali tanpa bendung 4. mengauskultasi suara napas pasien 6. pasien mengikut dan memahami tentang teknik bendung paru
paru   nafas dalam  
  5. Memberikan terapi oksigen A:
A:   - Status pernapasan: kepatenan jalan napas pada
- Status pernapasan pada level 4   level 4
  6. Mengajarkan teknik latihan nafas dalam  
P:   P:
- Nic : Manajemen jalan nafas - Nic : Manajemen jalan nafas
   
NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
TANGGAL/ HARI Ke : 11 Nov 2020/ II

RESPON HASIL EVALUASI

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI (S-O-A-P) IMPLEMENTASI
(S-O-A-P)
Pukul: 08.35
 
 
Pukul :08.00 Wib  
Pukul :13.40 Wib
  1. Jalan nafas pasien paten
 
S:  
S:
- Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang  
- Klien mengatakan sesak yang dirasakan
  2. frekuensi nafas 26 x/menit, irama teratur
suda
O:  
1. Memonitor status pernapasan pasien  
- Frekuensi Nafas 26 x/m 3. Posisi pasien semi fowler
  O:
- SpO2 98 %  
2. Memonitor irama, frekuensi dan kecepatan - Frekuensi Nafas 24 x/m
- Hasil rontgen: Kesan Kardiomegali tanpa 4. Suara nafas terdengar vasikuler
pernafasan - Suara nafas vasikuler
bendung paru  
  - SpO2 98 % tanpa pemberian oksigen
   
3. Mengatur posisi pasien - Hasil rontgen: Kesan Kardiomegali tanpa
A: 5. Pasien mengerti dan mengikuti yang di ajarkan
  bendung paru
- Status pernapasan pada level 4
4. mengauskultasi suara napas pasien  
 
  A:
P:
5. Memberikan terapi guided imaginary - Status pernapasan: kepatenan jalan napas
- Nic :Manajemen jalan nafas
pada level 5
 
 
 
P:
 
- Nic : Manajemen jalan nafas dihentikan
 
 
 
 PEMBAHASAN

Evidence based yang diberikan yaitu guided imagery efektif menurunkan frekuensi pola nafas.
Tujuan teknik imajinasi terbimbing Menurut Potter dan Perry (2006), dalam imajinasi terbimbing
klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi dalam kesan tersebut sehingga secara
bertahap klien kurang merasakan nyeri dan mengurangi sesak nafas. Guided imagery adalah
sebuah teknik yang menggunakan imajinasi dan visualisasi untuk membantu menguragi stress,
rasa nyeri dan mempunyai efek relaksasi (Afiani, 2014). Relaksasi dengan teknik guided
imageryakan membuat tubuh lebih rileks dan nyaman dalam tidurnya. Dengan melakukan nafas
dalam secara perlahan, tubuh akan menjadi lebih rileks. Perasaan rileks akan diteruskan ke
hipotalamus untuk menghasilkan Corticotropin Releasing Factor (CRF). Selanjutnya
CRFmerangsang kelenjar pituitary untuk meningkatkan produksi Proopioidmelano-cortin
(POMC) sehingga produksi enkephalin oleh medulla adrenal meningkat.Kelenjar pituitary juga
menghasilkan endorphin sebagai neurotransmitter yang mempengaruhi suasana hati menjadi
rileks (Sheerwood, Lauralee. 2001).