FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti :
Lorensia Dodin Margareta
Dibawah bimbingan komisi pembimbing :
1. Fransisca Xaveria H, S.Ft., Ftr., M.Pd.Or., M.Kes (NIDN.0710096604)
2. Ftr.Achmad Fariz, S.Ft.,M.Fis., COMT (NIDN.0717028304)
2. Judul Penelitian :
Hubungan Posisi Kerja, Usia dan Masa Kerja dengan Keluhan Muskuloskeletal pada
Perajin Tompo di Desa Purwokerto Kecamatan Srengat

3. Subyek :
Perajun Tompo di Desa Purwokerto Kecamatan Srengat
4. Perkiraan waktu Penelitian :
November 2023
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif tujuan penelitian, manfaat
relevansi dari hasil penelitian dan alas an motivasi untuk melakukan penelitian.
1. Tujuan Penelitian :
A. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan posisi kerja, usia dan masa kerja dengan

keluhan muskuloskeletal pada perajin tompo di desa Purwokerto

Kecamatan Srengat.

B. Tujuan Khusus

1. Mengetahui apakah ada keluhan muskuloskeletal pada perajin tompo di

desa Purwokerto Kecamatan Srengat.

2. Mengetahui apakah ada hubungan antara posisi kerja dengan keluhan

muskuloskeletal pada perajin tompo di desa Purwokerto Kecamatan

Srengat.

3. Mengetahui apakah ada hubungan antara usia dengan keluhan

muskuloskeletal pada perajin tompo di desa Purwokerto Kecamatan

Srengat.
 4. Mengetahui apakah ada hubungan antara masa kerja dengan keluhan

muskuloskeletal pada perajin tompo di desa Purwokerto Kecamatan

Srengat.

2. Manfaat Penelitian :
A. Manfaat Penelitian Bagi Institusi

Sebagai masukan dan menambah khasanah ilmu pengetahuan tentang

keluhan muskuloskeletal.

B. Manfaat Penelitian bagi Peneliti

Memperluas wawasan yang berkaitan dengan keluhan muskuloskeletal.

C. Manfaat Penelitian bagi Masyarakat

Memberi wawasan terhadap masyarakat bahwasanya dengan keluhan

muskuloskeletal terjadi disebabkan banyak hal.

3. Motivasi
Perajin tompo bekerja dengan posisi tidak ergonomis sehingga menyebabkan
gangguan muskuloskeletal. Ada beberapa faktor penyebab keluhan
musculoskeletal diantaranya posisi kerja, usia dan masa kerja. Hal ini menjadi
alasan peneliti untuk melakukan penelitian lebih lanjut terkait permasalahan
apakah ada hubungan keluhan muskuloskeletal pada perajin tompo dengan
posisi kerja, usia dan masa kerja.
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
Judul penelitian yang mingkin di duplikasi
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan ? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia
Tidak dilakukan
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :
1. Peneliti melakukan pemilihan sample sesuai criteria ang telah ditetapkan
2. Memastikan bahwa sampel bersedia menjadi responden dalam penelitian dengan
memberikan surat persetujuan.Jika responden setuju, maka selanjutnya peneliti
 menjelaskan untuk menjamin kerahasiaan data dari responden
3. Melakukan wawancara dimana ini merupakan langkah awal untuk mendapatkan
data primer mengenai usia, masa kerja serta keluhan muskuloskeletal pada perajin
tompo di Purwokerto kecamatan Srengat.
4. Melakukan observasi menggunakan bantuan instrumen kamera untuk
mendapatkan data yang berkaitan dengan posisi kerja perajin tompo di
Purwokerto kecamatan Srengat.
5. Peneliti melakukan pengolahan data
6. Peneliti melakukan pengolahan uji statistik dengan menggunakan SPSS untuk
menganalisa univariat dan uju hipotesa
7. Penelitin melakukan pembahasan dan menarik kesimpulan terhadap penelitian
yang telah dilakukan
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-
cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
Tidak ada
10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan
Tidfak ada
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
Tidak ada
12. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat ?
a. Kriteria inklusi
- Perajin tompo yang bersedia mengikuti penelitian dan mengisi informed
consent.
- Perajin tompo di desa Purwokerto kecamatan Srengat yang bekerja ≥6 bulan.
- Perajin tompo di desa Purwokerto kecamatan Srengat yang memiliki usia 17-
65 tahun.
b. Kriteria eksklusi
- Perajin tompo di desa Purwokerto kecamatan Srengat yang memiliki riwayat
post trauma berat (post fraktur, tumor dll) pada tulang belakang, tangan dan
kaki.
- Perajin tompo di desa Purwokerto kecamatan Srengat yang bekerja <6 bulan.
- Perajin tompo di desa Purwokerto kecamatan Srengat yang memiliki usia >65
 tahun.
c. Kriteria Drop Out
- Pasien yang melakukan pemilihan dalam mengundurkan dirinya pada tahapan
kajian studi.
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
dengan subyek yang diteliti :
Tidak ada hubungan
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya
Tidak ada
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada :
Dilakukan pencatatan seperti identitas pasien yag terdapat pada instrumen yang
digunakan untuk mengetahui keluhan muskuloskeletal yaitu Nordic Body Map dan
untuk mengetahui posisi kerja yaitu RULA sehingga tidak ada efek samping dan
komplikasi apapun.
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek)
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal
subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu.
Menggunakan Informed Consent
17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti
rugi bila ada efek samping ? Berapa banyak ?
Karena penelitian ini uji hubungan tidak ada efek samping yang ditimbulkan.
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?
Subyek tidak diasuransikan
Peneliti

Lorensia Dodin Margareta NIM. 228017AJ

Pembimbing :
Fransisca Xaveria H, S.Ft., Ftr., NIDN.0710096604
M.Pd.Or., M.Kes

Ftr.Achmad Fariz, S.Ft.,M.Fis., NIDN.0717028304

COMT

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal

Kediri,
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Erma Retnaningtyas, SST.,Bd.,SKM.,M.Kes

NIK. 13.07.12.127