PERMOHONAN SURAT PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGZ)

/SURAT IZIN KERJA GIZI (SIKTGZ)

Kepada Yth.
Bupati Indragiri Hulu
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Indragir Hulu

di –
RENGAT
Dengan homat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Marini Magdalena Marpaung, Amd, Gz
Alamat : Jl Rawa Bening No 18
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 9 September 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRGz : 05 09 6 2 1 15-0954113
Nomor Telepon : 085271333956

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SIPGz) / Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKGz) pada saranan :
Nama Sarana : UPTD Puskesmas Sencano Jaya
Alamat : Jl Poros Desa Sencano Jaya Kec. Batang Peranap

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi STRGz;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan atau surat pernyataan
tempat secara mandiri;
5. Fotokopi SITU/HO untuk yang melakukan praktik mandiri;
6. Rekonmendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupatan Indragiri Hulu;
7. Rekonmendasi dari Organisasi Profesi;
8. Foto langsung di DPMPTST Kab. Inhu;
9. Fotokopi KTP;
10. Materai Rp. 6000,- 2 Lembar;
11. Map Tulang Warna Putih;
12. SIPGz atau SIKGz pertama untuk permohonan SIPGz atau SIKGz yang kedua;
13. Untuk pembaruan izin : lampiran izin yang lama;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Sencano Jaya, 26 Juni 2019

Yang memohon,

Marini Magdalena Marpaung, Amd, Gz