SKRINING GIZI

Disampaikan pada PAGD III

Mercure Convention Centre
Jakarta, 21-24 Oktober
2015

DR. Susetyowati, DCN,

M.Kes Prodi Gizi Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 1
 MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT
STUDI DELPHI (Meijers dkk, 2010)
Defisiensi energi,
Defisiensi protein
Penurunan masa bebas lemak

Digambarkan dengan kehilangan

berat badan, indek massa tubuh dan
kurangnya asupan makanan

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 2

 Diagnostic criteria for malnutrition
An ESPEN Consensus Statement
(T. Cederholm et al, clinical nutrition no.34, 2015)

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 3

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 4
Nutrition Care Algorithm
(ASPEN, 2011)

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 5

 Nutrition Screening is
NOT the end but just the
beginning!

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 6

 Skrining Gizi

Apa?
Siapa yang
melakukan?
Kapan dilakukan?
Dimana?
Bagaimana?

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 7

 DEFINISI SKRINING GIZI

Skrining gizi proses yang sederhana dan cepat

sensitif untuk mendeteksi pasien berisiko
malnutrisi (Barendregt dkk, 2008)

Tujuan skrining gizi

Memprediksi outcome yang berkaitan dengan faktor gizi
Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 8

 SKRINING GIZI

KAPAN PERLU DILAKUKAN

SKRINING GIZI?
Menurut The Joint Commission of
Accreditation of Healthcare
Organization (JCAHO) Skrining Gizi
dilakukan minimal dalam waktu 24
jam terhitung saat pasien mulai masuK
rumah sakit.

(DeBruyne dkk, 2008).

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 9

 Siapa yang Melakukan?

Nutritional
screening is usually
undertaken by
nurses and
doctors;
assessment by
dietitians.

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 10

 Kondisi sekarang
(BB, TB, IMT, LILA)

Kondisi yang stabil

(Kehilangan BB)
Komponen Utama
Skrining Gizi Kondisi memburuk
(Rasmussen dkk, (Penurunan asupan)
2010)

Pengaruh penyakit
terhadap status gizi
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 11
 KRITERIA Alat Skrining Gizi

Cepat dan Dapat digunakan pd populasi dewasa

heterogen, sederhana, cepat, mudah
mudah untuk pengisiannya oleh tenaga staf (bukan
profesional), tidak invasif, murah, & berguna
digunakan

Sensitivitas dan Kemampuan mengidentifikasi secara tepat

orang yang benar-benar malnutrisi dan yang
Spesifisitas benar- benar tidak malnutrisi.

Valid : akurasi mengidentifikasi masalah gizi

Validitas dan yang dimaksudkan.
Reliabel : kemampuan untuk menghasilkan data
Reliabilitas yang sama (konsisten).

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 12

 Alat Skrining Gizi Grade

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) I

Malnutrition Screening Tool (MST) II

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) II

Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) II

Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) V

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 13

Nutrition screening tools: Does one size fit all? A systematic
review of screening tools for the hospital setting
(Marian A.E. van Bokhorst et al, Clinical Nutrition 33/2014)

Results: 83 studies (32 screening tools) were identified: 42

studies on construct or criterion validity versus a reference
method and 51 studies on predictive validity on outcome
(i.e. length of stay, mortality or complications).
None of the tools performed consistently well to establish
the patients nutritional status
Conclusions: Not one single screening or assessment tool is
capable of adequate nutrition screening as well as predicting
poor nutrition related outcome.

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 14

 Diagnostic criteria for malnutrition
An ESPEN Consensus Statement
(T. Cederholm et al, clinical nutrition no.34, 2015)

This consensus group does not recommend any specific

of the validated tools, as long as the tool is validated for
the setting where it is applied.
Screening should be sensitive, whereas diagnosis is
specific.
Thus, fewer will be diagnosed as suffering from
malnutrition than the number of subjects that are
identified as being at risk.
It was acknowledged that measurements that were
performed during the screening process could
potentially be used also for the diagnostic decision.

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 15

 Nutrition Screening Tools

Anak-anak
Dewasa Geriatri

NRS (NRS) NRI

(MST)
PNRS GNRI
(MUST)
STAMP MNA-SF
(SNAQ)

STRONG Kids SNST NSI

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 16

 Permasalahan
Penerapan Skrining Gizi di Indonesia
NRS-2002, MUST, MST dan SNAQ memiliki keunggulan
pada kelompok populasi tertentu (Meyer, 2006; Kruizenga,
2005; Ferguson, 1999) belum ada alat skrining yang
paling tepat diterapkan untuk di Indonesia, dengan
asumsi:
Adanya perhitungan matematik
Membutuhkan data yang detail dan dilakukan tenaga trampil (ahli
gizi)
Keterbatasan SDM dan alat
Kebiasaan masyarakat Indonesia yang tidak
secara rutin menimbang BB nya

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 17

METODE SKRINING GIZI

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 18

 PARAMETER SKRINING GIZI
PADA BERBAGAI ALAT
Recent SKRINING GIZI
Appetite BMI Disease Mobi Neuropsi Usia Suple-
Weight / Intake Severity litas ko logi men
Loss
NRS x x x x x
MST x x
MUST x x x
SNST x x x x
MNA-SF x x x x x x

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 19

 Malnutrition Screening Tool (MST)

Parameters Development Validation studies

study
1. weight change, 408 inpatients SGA: sensitivity 92%,
2. recent intake, (mean age 58 y); specificity 61% ;
at-risk score 2 standard for MNA: sensitivity 92%,
comparison: SGA; specificity 72%
sensitivity 93%,
specificity 93%

Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliablemalnutrition screening tool
for
adult acute hospital patients. Nutrition 1999;15:45864.
Correia JR, Martins CA, Amaral TF. Efficiency of MSTdMalnutrition Screening Tooldin elderly hospitalised 20
patients. Clin Nutr 2003;22:S101.Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM
 FORM MST (Malnutrition Screening Tool)
1. Apakah Anda kehilangan berat badan a. Tidak (skor 0)
secara tidak sengaja? a. Ragu (skor 2)
Jika ya, berapa banyak
(kg) Anda kehilangan berat Skor 1
badan? Skor 2
1. 1-5 Skor 3
2. 6-10 Skor 4
3. 11-15 Skor 2
4. >15
5. Ragu
2. Apakah Anda mengalami penurunan a. Tidak (Skor 0)
asupan makan karena penurunan nafsu b. Iya (Skor 1)
makan (atau karena tidak bisa mengunyah
dan menelan)?
Total Skor Skrining MST (Malnutrition .................
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 21
Screening Tool)
2. MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST), Advisory
Group, BAPEN (2003), United Kingdom

Populasi a. Pasien dewasa dengan penyakit akut

b. Komunitas
Kriteria Skor 0-3 untuk masing-masing parameter
Risiko >2 = risiko tinggi
Malnutrisi
1 = risiko sedang
0 = risiko rendah
Waktu Dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit
Pemakaian / Dapat digunakan oleh seluruh anggota
Pengguna

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 22

 Formulir MUST
1. BMI pasien (kg/m2) a.> 20 (> 30 obese) a.Skor 0
b.18.5 20 b.Skor 1
c.< 18.5 c.Skor 2

2. Persentase penurunan berat badan secara tidak a.Skor 0

sengaja (3-6 bulan yang lalu) b.Skor 1
a.< 5% c.Skor 2
b.5 10%
c.> 10%
3. Pasien menderita penyakit berat dan atau tidak Skor 2
mendapatkan asupan makanan > 5 hari
Total Skor

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 23

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 24
3. Nutrition Risk Screening (NRS), Kondrup et al. (2003)

Populasi Pasien dewasa dengan penyakit akut

Kriteria Skor 0-3 untuk masing-masing parameter
Risiko >3 = risiko malnutrisi (butuh dukungan
Malnutrisi nutrisi)
Waktu Dilakukan pada saat pasien masuk rumah
Pemakaian / sakit
Pengguna Dapat digunakan oleh tenaga medis
Validitas NRS memiliki tingkat prediksi yang tinggi
Prediktif terhadap dampak dukungan nutrisi dan
mengurangi lama rawat pasien

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 25

 Formulir NRS
Skrining Awal (lingkari)
Deskripsi Jawaban
1. Body Mass Index < 20.5 a. ya a. tidak
2. Berat badan turun dalam 3 a. ya a. tidak
bulan
3. Asupan makan turun dalam 1 a. ya a. tidak
minggu terakhir
4. Menderita sakit berat mis: a. ya a. tidak
terapi intensif
Bila ada jawaban ya, lanjut skrining berikut

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 26

Skrining Lanjut (lingkari)
1. Gangguan status gizi 2. Kegawatan penyakit
Jawaban Skor Jawaban Skor
a. Status gizi normal 0 a. Kebutuhan gizi 0
normal
b. BB turun > 5 % dalam 3 bulan atau 1 b. Fraktur pinggang*, 1
asupan makan 50-<75% sirosis*, COPD*, HD
dari kebutuhan normal pada minggu kronik, DM,
lalu kandungan
c. IMT 18.5 - <20.5 atau BB turun 2 c. Bedah mayor 2
> 5% dalam 2 bulan atau abdomen*, Stroke*,
asupan makan 25-<50% dari paru-paru berat, leukimia
normal pada minggu lalu
kebutuhan
d. BMI < 18.5 atau BB turun > 3 d. Luka kepala*, 3
5% dalam 1 bulan (15% dalam 3 transplantasi sumsum tulang*,
bulan) atau asupan makan 0- pasien ICU
kebutuhan
<25% darinormal pada minggu lalu
3. Usia > 70 tahun 1
Total score (1+2+3)Dr. Susetyowati, DCN.M=.KesPS Gizi FK-UGM
27
 4. Simple Nutrition Screening Tool (SNST)
(susetyowati, 2013)
Metode skrining gizi baru yang sederhana, mudah, dan
cepat dilakukan untuk semua pasien dewasa di rumah sakit
serta telah diuji validitas dan reliabilitasnya.
Terdiri dari 6 pertanyaan yang sudah mewakili 4 komponen
gizi tanpa pengukuran antropometri dan riwayat penurunan
BB.
Waktu yg dibutuhkan relatif singkat = 3 5 menit,
dibandingkan SGA yang memerlukan waktu 15menit.
Dapat digunakan pada populasi pasien dewasa yang
heterogen dan mudah dalam pengisian oleh tenaga staff
bukan profesional.

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 28

 HAK CIPTA
SNST

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 29

 Kuesioner Pengembangan SNST
Variabel Pertanyaan Skor
4 Komponen 1. Kondisi Ya =1
utama variabel Apakah pasien terlihat kurus? Tidak = 0
pasien sekarang
berisiko dr
Apakah pakaian anda terasa lebih Ya =1
ASPEN longgar ? Tidak = 0
(Rasmussen, 2. Penurunan
2010) berat badan Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan Ya =1
berat badan secara tidak sengaja (3-6 Tidak = 0
bulan terakhir)?
3. Penurunan Apakah Anda mengalami penurunan Ya =1
asupan asupan makan selama 1 minggu Tidak = 0
makanan terakhir ?
Apakah Anda merasakan lemah, loyo, Ya =1
dan tidak bertenaga? Tidak = 0
4. Riwayat Apakah Anda menderita suatu Ya =1
penyakit penyakit yang mengakibatkan adanya Tidak = 0
perubahan jumlah atau jenis makanan
yang Anda makan?
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 30
 Cut-Off Malnutrisi Pengembangan Skrining
SNST
No Tidak Se Sp MSS AUC
Berisiko
berisiko
Malnutrisi
1.
Nilai ROC > 0,8
0 1-6 100 32,49 132,49 0,662
merupakan
2. 0-1 2-6 98,62 61,01 159,63 0,798 diskriminasi yang
3. 0-2 3-6 91,28 79,78 171,06 0,855
baik (jones, 2004)

4. 0-3 4-6 68,35 93,14 161,49 0,807

5. 0-4 5-6 49,54 97,83 147,37 0,737
6. 0-5 6 21,10 99,64 120,74 0,604

semakin besar luas

area dibawah kurva
ROC, semakin baik
(Fletcher, 1996)

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 31

ANALISIS VALIDITAS KONSTRUK SNST

Parameter status Total Rata-rata (SD) P

gizi sampel
Berisiko Tidak
malnutrisi berisiko

Indeks Massa 411 19,5 (3,73) 22,65 (4,5) <0,001*

Tubuh (kg/m2)

Lingkar lengan 458 23,47 26,96 <0,001*

atas (cm) (4,38) (3,92)

Albumin (g/dl) 412 2,9 (0,72) 3,41 (0,58) <0,001*

Hemoglobin (g/dl) 458 11,07 (2,4) 12,4 (2,3) <0,001*
TLC (cell/mm)** 487 1280,1 1491,1 0,009

* t-test
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 32
 ANALISIS VALIDITAS KRITERIA

Nilai Nilai
Se 97 Sp 80
FP 13,3 FN 3,8
NPP 78 NPN 92
ROC 0,93
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 33
Rata-Rata Lama Rawat Inap Pasien Berdasar
SGA dan SNST
Tidak Malnutrisi Malnutrisi

10,33 (10 hari) 9,78 (10 hari)

7,3 (7 hari) 7,41 (7 hari)

SGA PSGB

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 34

 Hubungan Parameter
Hubungan Parameter
Skrining Dengan IMT
Skrining Dengan LLA

30 29
28
25
27
20 26
Berisiko Berisiko
15 25
10 24
Tidak Tidak
23
5 berisiko berisiko
22
0 21

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 35

 Hubungan Parameter Skrining Hubungan Parameter
Dengan Albumin Skrining Dengan Hb

3.5
3.4 12.5
3.3
12
3.2
3.1 11.5
3
2.9 11 Berisiko
2.8 Tidakberisiko
2.7 10.5
2.6 10
Berisiko Tidakberisiko

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 36

Reliabilitas Inter-rater Antar-Ahli Gizi, Inter-rater Ahli Gizi-Perawat, Inter-rater Ahli Gizi-
Pramusaji Berdasarkan SGB

Kesepakatan

Kappa 0,803 90%

Kappa 0,653 83%

Kappa 0,718 88%

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 37

Reliabilitas interrater NRS-2002
Antar ahli gizi (kappa = 0,692)

ahli gizi dan perawat (kappa = 0,548 )

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 38

 PENELITIAN SNST DI RS (2014)
Pakistan Journal of Nutrition 13 (10):573-578, 2014

SNST diterapkan pada 200 pasien usia lanjut dengan

membandingkan dengan MNA di RSUP dr. Sardjito
SNST dapat diterapkan pada usia lanjut

SNST had sensitivity at 88.3%, specificity at 95.2%, PPV

at 98.4%, NPV at 71.1% and AUC at 0.918
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 39
 PENELITIAN SNST DI RS (2014)
SNST diterapkan pada 300 pasien usia dewasa di RSUD Sleman
dengan membandingkan dengan metode skrining gizi NRS, MST,
MUST dan baku emas SGA
SNST dapat diterapkan di rumah sakit umum daerah
SNST memiliki validitas yang paling baik dibandingkan NRS-2002, MST,
dan MUST dengan Se 99,0%, Sp 84,5%, MSSS 183,5%, dan AUC 0,917

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 40

 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT SHORT FORM (MNA-SF),
Rubenstein et al. (2001), United States

Populasi Pasien Usia Lanjut

Kriteria Skor 0-3 untuk masing-masing parameter
Risiko < 11 = berisiko malnutrisi
Malnutrisi
Waktu saat pasien masuk rumah sakit Pengguna
Pemakaian / alat skrining tidak dinyatakan
Pengguna

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 41

 Skrining Gizi
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir
berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 0 = penurunan berat badan > 3
kg (6.6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = tidak terjadi
penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau di kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi / kasur, namun tidak mampu beraktifitas normal 2 =
mampu beraktifitas normal
Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 42
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3
bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = Demensia tingkat berat atau depresi
1 = Demensia tingkat sedang
2 = Tidak ada masalah psikologis
F. Body Mass Index (BMI) 0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - < 21
2 = BMI 21 - < 23
3 = BMI > 23

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 43

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 44
TERIMA KASIH

Dr. Susetyowati, DCN.M.KesPS Gizi FK-UGM 45