No. RM :…………………………………….

Nama :….…………………………………
Tgl. Lahir :…….……………………………..

ASESMEN GIZI LANJUT

(Asesmen Gizi dilakukan dalam waktu 48 jam setelah pasien dirawat)
Berilah tanda (√ pada pilihan!
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :
Preskrip Diet Awal :
Riwayat Pasien Umur:……….Th, Jenis Kelamin : L/P, Etnik/Agama :………,/………Kemampuan baca :Bisa/Tidak
Pekerjaan : ………………..,Pendidikan : TS/SD/SLTP/SLTA/PT………………,Peran dalam keluarga :…………………….
Keterbatasan Fisik : …………………………………., Mobilitas :………………………………,Perokok: Ya/Tidak/Pasif
ANTROPOMETRI
BB Saat ini :……………..Kg, PB/TB :……………cm, IMT :…………………kg/m²
BB Biasanya :………………Kg, dalam…………….mg/bln Status Gizi :…………………..
LLA :………………Cm, Tinggi Lutut :…………..cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :