Bireuen, ________________________

Kepada Yth
Bupati Bireuen,
c/q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bireuen

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap :
2. Tempat &Tanggal Lahir :
3. Alamat (sesuai KTP) :

4. Pendidikan Terakhir :
5. Nomor STRTTK :
6. Masa Berlaku STRTTK :
7. No Tlp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada:

Nama Failitas Kefarmasian :

Alamat :
Pengajuan SIPTTK Ke (Kesatu/Kedua/Ketiga) :
Waktu Praktik *) : Hari : s/d
Jam : s/d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy KTP Pemohon
b. Foto Copy STRTTK yang dilegalisir atau dengan menunjukkan STRTTK asli;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
d. Surat persetujuan atasan langsung (bila bekerja di Rs atau Puskesmas);
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar layar merah.
g. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
h. Foto Copy SIPTTK Kesatu (untuk Pengajuan SIPTTK Kedua) dan
i. Foto Copy SIPTTK Kesatu dan SIPTTK Kedua (untuk Pengajuan SIPTTK Ketiga)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6.000

(………………………)

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

*) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari jam berapa sampai dengan jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak
setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik.