Nomor : KepadaYth.

Lampiran : ….. (……) berkas Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat izin Kab. Majalengka
Praktik Kesatu/Kedua/Ketiga*) Di -
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) : Drg. DEWI KESUMA G.
NIP/ NRPTT/No Pegawai : Blok Senen N0. 11 Rt. 01/03 Desa Maja
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : Selatan Kec. Maja-Majalengka
Jenis Kelamin : Cimahi, 7 September 1968
Tempat Tanggal Lahir : Wanita
Pendidikan : FKG. UNPAD Tahun 1995
Lulusan : 32
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Tempat Bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota Organisasi Profesi Nakes :
Nomor Telepon/Handphone : 2
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) :
0010601
8984
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
………………………………………………**) yang Kesatu/Kedua/Ketiga*) dengan alamat tempat
praktik.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
dan Surat Edaran Nomor HK.02.01/Menkes/4394/2020 tentang Registrasi Dan Perizinan
Tenaga Kesehatan Pada Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy ijazah pendidikan tenaga kesehatan yang dilegalisir;
b. Fotocopy sertifikat kompetensi/sertifikat profesi
c. Bukti telah mengajukan permohonan Surat Tanda Registrasi;
d. Surat tugas dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Tenaga Kesehatan;
f. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP);
h. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP;dari yang memiliki S
i. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan SIP Kedua dan Ketiga);
j. Fotokopi SIP Kedua (untuk pengajuan SIP Ketiga);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, …………………..
Yang memohon

………………….

*) Coret yang tidak perlu

**)Sebutkan Jenis Tenaga kesehatannya