Bireuen, _________________________

Kepada Yth.
Bupati Bireuen
c/q. Kepala Dinas Penanaman Modal,dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Bireuen

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja/Praktek ………………………………………………………(harap

diisi)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. No. Telp / Handphone :
4. Alamat (sesuai KTP)/ :
Surat Keterangan Domisili(jika tidak
menetap di Kab Bireuen)

5. Jenis Izin Kerja (SIK) yang diajukan :

6. No. STR (yang masih berlaku) :
7. A. Nama Fasilitas Pelayanan :
Kesehatan Tempat Bekerja

Alamat Fasilitas pelayanan :

Kesehatan Tempat Bekerja

B. Nama Tempat Praktik Mandiri :

Alamat Tempat Praktik Mandiri :

(diisi alamat yang lengkap)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

a. Fotokopi KTP
b. Surat Keterangan Domisili (Jika tidak memiliki KTP Bireuen)
c. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir;
e. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan tempat bekerja;
g. Pas foto warna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (dua) lembar dan 3x4cm sebanyak 2 Lbr;(Layar merah)
h. Rekomendasi dari organisasi profesi.
i. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai Rp. 6.000 (untuk Praktek mandiri)
j. Fotocopy Sertifikat pelatihan/kompetensi yang dimiliki (untuk permohonan Praktek Mandiri
Perawat/Bidan)

Masing-masing dalam rangkap 1 (satu)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

____________________
Materai
6000