Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada Yth.,
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
di
Tulungagung

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Kumalasari, S.Farm
Alamat : Jalan Demuk no. 06 RT 01 RW 06 Ds. Kalangan Kec.
Ngunut Tulungagung
Tempat,tanggal lahir : Tulungagung, 24 November 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKes Karya Putra Bangsa Tulungagung
Tahun Lulusan : 2018
No. STRTTK : P2T/1358/03.06/01/X/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) :
Nomor SIPTTK : 19911124SIPTTK_35.04/2021/2374
Masa berlaku SIPTTK : 24 November 2024
Nama Sarana : Apotek Kahyangan
Alamat Sarana : Jln. Raya Puser RT 05 RW 01 Dsn. Puser Ds.
Sumberdadap Kec.Pucanglaban. Tulungagung

Dengan alasan pencabutan adalah bahwa sudah tidak bekerja di Apotek“Kahyangan”

lagi terhitung sejak 30 November 2023. Oleh karena itu, saya mengajukan pencabutan
tersebut.

Tulungagung, 14 Desember 2023

(Ayu Kumalasari, S.Farm)