Lubuklinggau, Maret 2021

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Kepala Dinas Penanam Modal dan
Praktek Dokter Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPM-PTSP) Kota Lubuklinggau
di –
Lubuklinggau

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Brama Ragil Adithya
Alamat : Jl. Pioner No.74 rt.003 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur
1, Kota Lubuklinggau, 31626
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuklinggau, 26 Juni 1989

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Dokter :
Nomor SIP : 0029/SIPD/DPM-PTSP/VI/2020
Nomor STR : 1511100119203136
Tanggal SIP : 16 Juni 2020
Tempat Kerja : Rumah Sakit Umum Siti Aisyah Lubuklinggau
Alamat : Jl. Lapter Silampari no.20A Kecamatan Lubuklinggau Timur 1 Kota
Lubuklinggau.
Alasan : Tidak bekerja lagi di Rumah Sakit Umum Siti Aisyah Lubuklinggau

Demikian surat pencabutan izin ini Saya sampaikan, atas perhatiannya Saya sampaikan terima kasih.

Yang Memohon,

dr. Brama Ragil Adithya