Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Pasien

    Diunggah oleh

    puskesmas rantauselamat
    70 tayangan3 halaman
    Surat pernyataan dari keluarga pasien bernama Zulfan Albayani yang sakit, menyatakan tidak menyetujui perawatan di Rumah Sakit Umum Langsa dan tidak menuntut rumah sakit atau puskesmas bila terjadi sesuatu pada pasien. Surat ini ditandatangani oleh orang tua dan nenek pasien sebagai pihak keluarga, serta saksi dari kader posyandu dan kepala puskesmas.

    Deskripsi Asli:

    ssssss

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan dari keluarga pasien bernama Zulfan Albayani yang sakit, menyatakan tidak menyetujui perawatan di Rumah Sakit Umum Langsa dan tidak menuntut rumah sakit atau puskesmas bila terjadi sesuatu pada pasien. Surat ini ditandatangani oleh orang tua dan nenek pasien sebagai pihak keluarga, serta saksi dari kader posyandu dan kepala puskesmas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    70 tayangan3 halaman

    Surat Pernyataan Pasien

    Diunggah oleh

    puskesmas rantauselamat
    Surat pernyataan dari keluarga pasien bernama Zulfan Albayani yang sakit, menyatakan tidak menyetujui perawatan di Rumah Sakit Umum Langsa dan tidak menuntut rumah sakit atau puskesmas bila terjadi sesuatu pada pasien. Surat ini ditandatangani oleh orang tua dan nenek pasien sebagai pihak keluarga, serta saksi dari kader posyandu dan kepala puskesmas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    Tanggal, 20 Januari 2009

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : Salmawati ( Orang Tua )

    Umur : 18 tahun

    Al amat : Desa bayeun dsn. Kongseng

    Nama : Arbaiyah ( Nenek )

    Umur : 70 Tahun

    Al amat : Desa bayeun dsn. Kongseng

    Benar ia nya ZULFAN ALBAYANI selaku anak kami sakit dan kami selaku keluarga keberatan untuk

    dilakukan perawatan ke Rumah Sakit Umum Langsa dan tidak menuntut pihak Puskesmas dan Rumah

    Sakit Umum bila terjadi sesuatu hal yang menimpa pada anak kami.

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

    Pihak Keluarga Pihak Keluarga


    Orang Tua Nenek

    ( ) ( )

    Saksi Pihak UPT Yankesmas


    Kader Posyandu Rantau. Selamat

    ( Ainun Mardiah ) ( dr. Liswati Harahap )


    Nip. 390 044 139
    BIODATA PESERTA

    SOSIALISASI ZAKAT,IMFAQ DAN SHADAQAH BAGI WIRASWASTA

    PEDAGANG DAN PNS KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2011

    ___________________________________________________________________________________

    NAMA : WANTI DASRI,AMKL

    TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LANGSA, 31 MEI 1975

    UTUSAN DARI : UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

    RANTAU SELAMAT

    JABATAN : Kasubbag. TATA USAHA

    PENDIDIKAN : D3 KESEHATAN LINGKUNGAN

    NO. HP/TELPON :

    ALAMAT : DESA ASAM PEUTIK

    KECAMATAN LANGSA LAMA-KOTA LANGSA

    MENGETAHUI, TANGGAL, 05 JULI 2011


    KEPALA UPT. PELKESMAS RT.SELAMAT PESERTA

    ( dr. LISWATI HARAHAP ) ( WANTI DASRI,AMKL )


    NIP.19701113 200604 2 002 NIP.19750531 200003 2 003
    BIODATA PESERTA

    SOSIALISASI ZAKAT,IMFAQ DAN SHADAQAH BAGI WIRASWASTA

    PEDAGANG DAN PNS KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2011

    ___________________________________________________________________________________

    NAMA : SRI RAHAYU NINGSIH

    TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LANGSA, 01 FEBRUARI 1975

    UTUSAN DARI : UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

    RANTAU SELAMAT

    JABATAN : PENGELOLA KEUANGAN

    PENDIDIKAN : D1 BIDAN

    NO. HP/TELPON :

    ALAMAT : DESA MATANG SEULIMENG

    KECAMATAN LANGSA BARAT-KOTA LANGSA

    MENGETAHUI, TANGGAL, 05 JULI 2011


    KEPALA UPT. PELKESMAS RT.SELAMAT PESERTA

    ( dr. LISWATI HARAHAP ) ( SRI RAHAYU NINGSIH )


    NIP.19701113 200604 2 002 NIP.19750201 199303 2 001

    Anda mungkin juga menyukai