LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 31 Maret 2017

Kepada Yth,
Kepala BKPSDM
Kabupaten Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRINA, SKM
NIP : 19850410 200901 2 001
Golongan/Ruang : III/b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar ( Persalinan Anak ke-4 ) untuk tahun 2017
selama 3 bulan ( hamil & bersalin ), terhitung mulai tanggal 03 April s/d 03 Juli 2017. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Kota Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

MASRINA,SKM
NIP. 19850410 200901 2 001
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Barsalin
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
: KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
: MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
:
:
SANIWATI,SKM
NIP. 19650827 198603 2 004
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 07 April 2017

Kepada Yth,
Kepala BKPSDM
Kabupaten Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISMAYANTI, SKM
NIP : 19740510 200604 2 008
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar ( Melaksanakan Ibadah Umroh ) untuk tahun 2017
selama 1 bulan ( satu bulan ) terhitung mulai tanggal 25 April s/d 25 Mei 2017 , Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

RISMAYANTI, SKM
NIP. 19740510 200604 2 008
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Barsalin
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
: KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
: MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
:
:
( SANIWATI, SKM )
NIP. 19650827 198603 2 004
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 23 Agustus 2016

Kepada Yth,
Kepala BKPP
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERI YUNITA
NIP : 19751228 200701 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I ( II/d)
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2016, selama 7 hari (Tujuh Hari)
terhitung mulai tanggal 08 s/d 19 September 2016, Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

FERI YUNITA
NIP. 19751228 200701 2 003
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Barsalin
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
: KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
: MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
:
:
( SANIWATI, SKM )
NIP. 19650827 198603 2 004
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 23 Agustus 2016

Kepada Yth,
Kepala BKPP
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENNI ANGGREINI, Am.Keb
NIP : 19790807 200801 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a)
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2016, selama 7 hari (Tujuh Hari)
terhitung mulai tanggal 09 s/d 20 September 2016, Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

RENNI ANGGREINI, Am.Keb

NIP. 19790807 200801 2 003
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Barsalin
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
: KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
: MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
:
:
( SANIWATI, SKM )
NIP. 19650827 198603 2 004
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 10 September 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANTI DASRI,SKM
NIP : 19750531 200003 2 003
Pangkat / Golongan : Penata ( III / c )
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013, 2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 12 Oktober s/d 09 November 2015, Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

Wanti Dasri,SKM
Nip. 19750531 200003 2 003
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
7. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
8. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
9. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
10. Cuti Barsalin :
11. Cuti Karena alasan Penting :
12. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 10 September 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDHIAH, AMKeb
NIP : 19700705 199203 2 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I ( III / d)
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 dan 2015, selama 14 hari
( Empat Belas Hari ) terhitung mulai tanggal 19 Oktober s/d 05 November 2015, Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

Mardhiah,AMKeb
Nip. 19700705 199203 2 001
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
13. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
14. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
15. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
16. Cuti Barsalin :
17. Cuti Karena alasan Penting :
18. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERI YUNITA
NIP : 19751228 200701 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK I ( II /d)
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 dan 2015, selama 14 hari
( Empat Belas Hari ) terhitung mulai tanggal 22 September s/d 19 Oktober 2015, Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

Feri Yunita
Nip. 19751228 200701 2 003
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
19. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
20. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
21. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
22. Cuti Barsalin :
23. Cuti Karena alasan Penting :
24. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REZEKI IRIANI
NIP : 19840109 200504 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a)
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013,2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 22 Juli s/d 19 Agustus 2015, Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( REZEKI IRIANI)
Nip. 19840109 200504 2 001
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
7. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
8. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
9. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
10. Cuti Barsalin :
11. Cuti Karena alasan Penting :
12. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASOKA WARDI,SKM,MM
NIP : 19660928 199101 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I( IV/b)
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Madya
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013,2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 14 Juli s/d 14 Agustus 2015, Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( ASOKA WARDI,SKM,MM)
Nip. 19660928 199101 1 001
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
13. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
14. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
15. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
16. Cuti Barsalin :
17. Cuti Karena alasan Penting :
18. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZHIAH PUTRI,AMKeb
NIP : 19751012 200701 2 004
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I ( II/d)
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 dan 2015, selama 14 hari
( Empat belas Hari ) terhitung mulai tanggal 13 Juli s/d 05 Agustus 2015, Selama menjalankan
cuti alamat saya adalah di Bireuen.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( AZHIAH PUTRI,SKM)
Nip. 19751012 200701 2 004
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
19. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
20. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
21. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
22. Cuti Barsalin :
23. Cuti Karena alasan Penting :
24. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRINA,SKM
NIP : 19850410 200901 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a)
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2015, selama 8 hari ( Delapan
Hari ) terhitung mulai tanggal 09 Juli s/d 24 Juli 2015, Selama menjalankan cuti alamat saya
adalah di Bireuen.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( MASRINA,SKM)
Nip. 19850410 200901 2 001
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
25. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
26. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
27. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
28. Cuti Barsalin :
29. Cuti Karena alasan Penting :
30. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSNITA
NIP : 19801024 200701 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / IId
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2013, 2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 06 Juli s/d 08 Agustus 2015, Selama menjalankan
cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( YUSNITA)
Nip. 19801024 200701 2 002
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
31. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
32. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
33. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
34. Cuti Barsalin :
35. Cuti Karena alasan Penting :
36. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKA SAVITRI
NIP : 19780731 200701 2 009
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2013, 2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 02 Juli s/d 04 Agustus 2015, Selama menjalankan
cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( EKA SAVITRI)
Nip. 19780731 200701 2 009
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
37. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
38. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
39. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
40. Cuti Barsalin :
41. Cuti Karena alasan Penting :
42. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSNIAR
NIP : 19780101 200801 2 008
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. PKM Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2013, 2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 02 Juli s/d 04 Agustus 2015, Selama menjalankan
cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( ROSNIAR)
Nip. 19780101 200801 2 008
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
43. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
44. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
45. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
46. Cuti Barsalin :
47. Cuti Karena alasan Penting :
48. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 17 Juni 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nina Khairani,AMKeb
NIP : 19640807 200801 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPT. Pelkesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2013, 2014 dan 2015, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 29 Juni s/d 30 Juli 2015, Selama menjalankan
cuti alamat saya adalah di Langsa.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( Nina Khairani, AMKeb)

Nip. 19640807 2008012 001
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
49. Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
50. Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
51. Cuti Sakit : MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
52. Cuti Barsalin :
53. Cuti Karena alasan Penting :
54. Keterangan lain lain :
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 03 Desember 2014

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novita Dewina Ista, Amd. Keb
NRPTT : 01.4.04712636
Pangkat / Golongan Ruang : -
Jabatan : Bidan Desa Sarah Teubee
Unit Kerja : UPT. Pelkesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, Selama 12 hari ( Dua Belas
Hari) kerja terhitung mulai tanggal 08 s/d 19 Desember 2014, Selama menjalankan cuti alamat
saya adalah di Medan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

(Novita Dewina Ista, Amd. Keb)

NRPTT. 01.4.04712636
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Barsalin
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
: KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
: MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
:
:
( dr. H A M B A L I )
NIP. 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 03 Desember 2014

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novita Dewina Ista, Amd. Keb
NRPTT : 01.4.04712636
Pangkat / Golongan Ruang : -
Jabatan : Bidan Desa Sarah Teubee
Unit Kerja : UPT. Pelkesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin Anak Ke-2 untuk tahun 2014 selama 40 (
Empat Puluh ) Hari, terhitung mulai tanggal 15 Desember 2014 s/d 23 Januari 2015. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Rantau Kota Kwala Simpang.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

(Syarifah Munazra, Amd. Keb )

NRPTT. 01.4.0481315

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Yang bersangkutan
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
1.Cuti Tahunan :
KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
2.Cuti Besar :
MASYARAKAT
3.Cuti Sakit :
4.Cuti Barsalin :
5.Cuti Karena alasan Penting :
6.Keterangan lain lain :
( dr. HAMBALI )
NIP : 19760829 200312 1 006
 LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 13 Juni 2011

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFAH MUNAZRA, Amd. Keb
NRPTT : 01.4.048.13172
Jabatan : Staf Puskesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Karena Alasan Penting ( Menunaikan Ibadah Haji /
Umroh / Melangsungkan Pernikahan ) untuk tahun 2011 Selama 18 Hari, terhitung mulai
tanggal 15 Juni s/d 11 Juli 2011. Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Besitang.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( SYARIFAH MUNAZRA, Amd. Keb)

NRPTT. 01.4.048.13152

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
1.Cuti Tahunan : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
2.Cuti Besar : KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
3.Cuti Sakit : MASYARAKAT
4.Cuti Barsalin :
5.Cuti Karena alasan Penting :
6.Keterangan lain lain :

( dr. LISWATI HARAHAP )

NIP : 19701113 200604 2 002
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Rantau Selamat, 14 Juni 2016

Kepada Yth,
Kepala BKPP
Kab. Aceh Timur
c/q Bagian Kepegawaian
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina, Am.Keb
NIP : 19751015 200701 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Rantau Selamat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, 2015 dan 2016, selama 20
hari ( Dua Puluh Hari ) terhitung mulai tanggal 01 Juli s/d 04 Agustus 2016, Selama menjalankan
cuti alamat saya adalah di Bayeun.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( Herlina, Am.Keb)
Nip. 19751015 200701 2 003
CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Barsalin
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
: KEPALA UPT. PUSAT KESEHATAN
: MASYARAKAT RANTAU SELAMAT
:
:
( SANIWATI, SKM )
NIP. 19650827 198603 2 004