Lembar ke : ..................................

Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Wanti Dasri,SKM

NIP. 19750531 200003 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata / IIIc

b. Jabatan b. Pengelola Laporan JKN

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4 Maksud Perjalan Dinas Mengantar Laporan JKN

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 06 Juli 2015

c. Tanggal harus kembali c. 06 Juli 2015

8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 03 Juli 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
 Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Intan Nurmala Sari,Amd.AK

NIP. 19831015 201003 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan b. Staf
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengikuti Kegiatan Olahraga dalam rangka HUT RI
ke - 71

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. IDI
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2016
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 08 Agustus 2016
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

SANIWATI, SKM
NIP. 19650827 198603 2 004
 Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Hambali

NIP. 19760829 200312 1 006
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK I / IIId
b. Jabatan b. Kepala UPT. PKM Rantau Selamat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengikuti Kegiatan Olahraga dalam rangka HUT RI

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2016
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 08 Agustus 2016
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
 NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Masrina, SKM

NIP. 19850410 200901 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata Muda / IIIa
b. Jabatan b. Pengelola Laporan SPM
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengantar Laporan Puskesmas

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 03 Juli 2015
c. Tanggal harus kembali c. 03 Juli 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 02 Juli 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat
 dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Rismayanti, AMK

NIP. 19740510 20604 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata Muda TK I / IIIb
b. Jabatan b. KORIM
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengamprah Vaksin

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 06 April 2015
c. Tanggal harus kembali c. 06 April 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 02 April 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat
 dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Yennie Kurnia Lubis, AMKeb

NIP. 19810309 200312 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata / IIIc
b. Jabatan b. Pengelola Obat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengamprah Obat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 08 April 2015
c. Tanggal harus kembali c. 08 April 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 07 April 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat
 dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan M. Yunus

NIP. 19751008 200801 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Pengatur Muda / Iia
b. Jabatan b. Supir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengamprah Obat

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 08 April 2015
c. Tanggal harus kembali c. 08 April 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 07 April 2015
 Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Rahayu Ningsih, SKM

NIP. 19750201 199303 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Pembina / IV a
b. Jabatan b. Bendahara JKN
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Mengantar Klem JKN

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. BPJS Kesehatan Cabang Idi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 12 Agustus 2015
c. Tanggal harus kembali c. 12 Agustus 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 11 Agustus 2015
 Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................
Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Hambali

NIP. 19760829 200312 1 006
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK I / IIId
b. Jabatan b. Kepala UPT. PKM Rantau Selamat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Konsultasi POA

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 0 4 Januari 2015
c. Tanggal harus kembali c. 0 4 Januari 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

 Pada Tanggal : 03 Januari 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................

Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Siarmala Saragih
NIP. 19740727 199503 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata TK I / IIId
b. Jabatan b. TPG
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Pengambilan Barang Gizi ( Vitamin A dan Obat
Cacing )

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 10 Februari 2015
c. Tanggal harus kembali c. 10 Februari 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain
 Dikeluarkan di : Rantau Selamat
Pada Tanggal : 09 Februari 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................

Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Rahayu Ningsih, SKM
NIP. 19750201 199303 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Pembina / IV a
b. Jabatan b. Bendahara JKN
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Konsultasi Program JKN

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Juni 2015
c. Tanggal harus kembali c. 16 Juni 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 24 Juni 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................

Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Wanti Dasri,SKM
NIP. 19750531 200003 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Penata / IIIc
b. Jabatan b. Pengelola Laporan JKN
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Konsultasi Program JKN

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
 b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal :
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................

Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Eka Savitri
NIP. 19780731 200701 2 009
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Pengatur TK I / IId
b. Jabatan b. Pengelola Program MTBS
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Pertemuan Evaluasi MTBS

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 30 Juni 2015
c. Tanggal harus kembali c. 30 Juni 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
 a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 29 Juni 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

Lembar ke : ..................................

Nomor : ..................................
Lampiran : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Berwenang Kepala UPT. PKM Rantau Selamat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Rosniar
NIP. 19780101 200801 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a. Pengatur / IIc
b. Jabatan b. Staf UPT. PKM Rantau Selamat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalan Dinas Pertemuan Evaluasi MTBS

5 Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Bayeun

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 30 Juni 2015
c. Tanggal harus kembali c. 30 Juni 2015
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Rantau Selamat

Pada Tanggal : 29 Juni 2015
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Juli 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 06 Juli 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 06 Juli 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : uu
Ke : IDI

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

SANIWATI, SKM
NIP. 19650827 198603 2 004
II. Tiba di : IDI Berangkat dari : IDI
Pada Tanggal : uu Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : uu
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

SANIWATI, SKM
Nip. 19650827 198603 2 004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 09 Agustus 2016
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
Nip. 19650827 198603 2 004
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 09 Agustus 2016 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 09 Agustus 2016
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Juli 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 03 Juli 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 03 Juli 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 06 April 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 06 April 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 06 April 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 08 April 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200003 2 003
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 08 April 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 08 April 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 08 April 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 08 April 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 08 April 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
 peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Agustus 2015
Ke : BPJS Kesehatan Cabang Idi

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : BPJS Kesehatan Cabang Idi Berangkat dari : BPJS Kesehatan Cabang Idi
Pada Tanggal : 12 Agustus 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 12 Agustus 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
 mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 0 4 Januari 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 0 4 Januari 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 0 4 Januari 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Februari 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 10 Februari 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 10 Februari 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Juni 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200003 2 003
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 16 Juni 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 16 Juni 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

SPPD No : 800/
Berangkat dari : Bayeun
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 25 Juni 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat

Rantau Selamat

dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200003 2 003
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. A.Timur
Pada Tanggal : 25 Juni 2015 Ke : Bayeun
Kepala : Pada Tanggal : 25 Juni 2015
Kepala :

(_______________________)
(_______________________)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya
Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Rantau Selamat
 dr. H A M B A L I
NIP. 19760829 200312 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.