Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN

(Informed Concent)

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Program studi Pasca Sarjana Ilmu Kesehatan
masyarakat Institut Kesehatan Helvetia Medan :

Nama : Yeni Yulisa Br. Sitepu

NIM : 1505195289

Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “ Analisis Penerapan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) di Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit Kabupaten Langkat Tahun 2017”. Untuk
terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi menjadi Informan
dengan cara wawancara. Jawaban saudara akan saya jamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan
untuk kepentingan peneitian. Apabila saudara berkenan menjadi informan saya, mohon kiranya saudara
terlebih dahulu menandatangani lembar persetujuan menjadi Informan (informed concent)

Demikian permohonan Saya, atas perhatian dan kerjasama Saudara dalam penelitian ini, Saya
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti,

(Yeni Yulisa Br. Sitepu)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pendidikan :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi informan penelitian yang dilakukan oleh Yeni Yulisa Br.
Sitepu (1505195289), Mahasiswa Institut Kesehatan Helvetia medan yang berjudul “ Analisis Penerapan
Perlaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit Kabupaten Langkat
Tahun 2018”. Saya mengerti dan memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap
saya. Oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi informan pada penelitian ini.

Sirapit, Januari 2018

Informan

(………………………………………….)