Judul Penelitian : Pengaruh Green Colour Breathing Therapy Terhadap

Tingkat Stres Pada Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan

Semester 2 Stikes Adi Husada Surabaya
Instansi Pelaksana : Prodi DIII Keperawatan Stikes Adi Husada

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
Bapak/Ibu Yth :
Perkenalkan nama saya Fitri Andriana saya mahasiswa Program Studi D-III
Keperawatan. Guna mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan, maka salah satu
syarat yang ditetapkan kepada saya adalah menyusun sebuah karya tulis ilmiah
atau penelitian. Penelitian yang saya lakukan berjudul “Pengaruh Green Colour
Breathing Therapy Terhadap Tingkat Stres Pada Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan
Semester 2 Stikes Adi Husada Surabaya”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada pengaruh green colour
breathing therapy terhadap tingkat stres pada mahasiswa prodi D-III keperawatan
semester 2 STIKes Adi Husada Surabaya.
Dalam penelitian ini saya akan memberikan green colour breathing therapy. Saya
memohon dengan kerendahan hati kepada Bapak/Ibu meluangkan waktu 15 menit
dalam 2x tiap minggu selama 1 bulan untuk dapat melakukan terapi ini.
Manfaat dari penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada
…………………………..untuk dapat
mengembangkan……………………………... Bagi …………. sendiri dapat
………………………………………………..
Kuesioner yang saya berikan ini, bukan merupakan suatu test untuk menilai
sejauh mana kemampuan Bapak/Ibu dalam ……………………………..
Penelitian yang saya lakukan ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini, juga tidak akan dipergunakan dalam
hal-hal yang bisa merugikan Bapak/Ibu dalam bentuk apapun. Data dan informasi
yang Bapak/Ibu berikan dapat saya jamin kerahasiaannya yaitu dengan tidak
mencantunkam identitas dan data tersebut hanya saya gunakan untuk kepentingan
penelitian, pendidikan dan ilmu pengetahuan. Maka dari itu Bapak/Ibu tidak perlu
takut atau ragu-ragu dalam memberikan jawaban yang sejujurnya. Artinya semua
jawaban yang diberikan Bapak/Ibu adalah benar dan jawaban yang diminta adalah
sesuai dengan kondisi yang dirasakan Bapak/Ibu saaat ini.
Apabila ada informasi yang belum jelas Bapak/Ibu bisa menghubungi
…………………., Program Studi ………………pada nomor HP. ……………..
Demikian penjelasan dari saya. Terima kasih atas perhatiandan kerjasama
Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya
menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden / sampel penelitian

Surabaya,........................2020
Nama: ..........................................
Alamat: ..........................................