FORMAT PENGISIAN LEMBAR INFORMASI

“HUBUNGAN TINGKAT LITERASI KESEHATAN DENGAN KUALITAS HIDUP

PENDERITA DISMENORE YANG MENGKONSUMSI OBAT PEREDA NYERI
PADA MAHASISWI FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS ANDALAS”

Saya adalah mahasiswa yang berasal dari Fakultas Farmasi Univesitas Andalas yang sedang
melakukan penelitian untuk meneliti Hubungan Tingkat Literasi Kesehatan dengan Kualitas
Hidup Penderita Dismenore yang Mengkonsumsi Obat Pereda Nyeri mengundang Anda
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat
sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
1. Mengetahui gambaran tingkat literasi kesehatan penderita dismenore yang
mengkonsumsi obat pereda nyeri pada mahasiswi Fakultas Farmasi Universitas
Andalas.
2. Mengetahui gambaran tingkat kualitas hidup penderita dismenore yang
mengkonsumsi obat pereda nyeri pada mahasiswi Fakultas Farmasi Universitas
Andalas.
3. Mengetahui hubungan antara tingkat literasi kesehatan dengan kualitas hidup
penderita dismenore yang mengkonsumsi obat pereda nyeri pada mahasiswi Fakultas
Farmasi Universitas Andalas.

Mengapa Subjek terpilih:

Penjelasan mengenai alasan subjek terpilih (sebutkan kriteria inklusi)

1. Mahasiswi Fakultas Farmasi Universitas Andalas yang mengalami dismenore dan

pernah mengkonsumsi obat pereda nyeri untuk mengatasi nyeri haid tersebut.
2. Responden yang bersedia mengisi kuesioner hingga akhir.
Tata Cara/Prosedur:

Penjelasan mengenai tata cara / prosedur penelitian yang akan dilakukan terhadap subjek

1. Peneliti menyebarkan kuesioner dengan media google form kepada setiap mahasiswi
Fakultas Farmasi Universitas Andalas dari tingkat 1 hingga tingkat 4.
2. Responden yang bersedia mengisi kuesioner akan diarahkan untuk mengisi informed
consent terlebih dahulu pada kuesioner.
3. Pengisian data karakteristik sosiodemografi pada kuesioner yang diisi langsung oleh
responden.
4. Pengisian data tingkat literasi kesehatan dan tingkat kualitas hidup penderita
dismenore pada kuesioner yang diisi langsung oleh responden.
5. Data akan disubmit oleh responden.

Risiko dan ketidaknyamanan:

Penjelasan mengenai risiko dan ketidaknyaman yang akan dirasakan oleh subjek saat
penelitian dilakukan (bila ada)

Tidak terdapat risiko pada penelitian ini karena penelitian ini tidak melakukan
ekperimen pada subjek yang diteliti.

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

1. Dapat menjadi sumber informasi yang bisa digunakan untuk pengembangan

penelitian berikutnya.
2. Mengetahui gambaran tingkat literasi kesehatan mahasiswi Fakultas Farmasi
Universitas Andalas serta gambaran kualitas hidup penderita dismenore.
3. Sebagai referensi dalam peningkatan strategi yang efektif dari kurikulum Fakultas
Farmasi Universitas Andalas mengenai kualitas literasi kesehatan pada setiap
mahasiswa.

Prosedur alternatif:

Tidak ada.
Kerahasiaan data:

Semua data responden yang diperoleh hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Penelitian ini menggunakan subjek manusia, sampelnya adalah seluruh mahasiswi Fakultas
Farmasi Universitas Andalas yang menderita dismenore dan pernah mengkonsumsi obat
pereda nyeri untuk mengatasi dismenore tersebut.

Mahasiswi Fakultas Farmasi Jumlah

Tingkat I 118 Orang
Tingkat II 112 Orang
Tingkat III 116 Orang
Tingkat IV 125 Orang
Total 471 Orang
Tabel 1. Populasi Responden Penelitian

Untuk menghitung jumlah sampel digunakan rumus seperti di bawah ini dan
didapatkan minimal jumlah sampel sebesar 217 orang.

(n) = N/1+N x d2

N = Populasi Total

d = Margin of error

Kesukarelaan:

Penderita dismenore yang pernah mengkonsumsi obat pereda nyeri dan bersedia menjadi
responden.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Penelitian dilaksanakan dari bulan Februari – April tahun 2022. Setiap responden akan
diminta kesediaan waktunya untuk mengisi kuesioner secara online selama 5-10 menit.
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:
1. Penderita dismenore yang tidak pernah mengkonsumsi obat pereda nyeri.
2. Responden yang tidak mengisi kuesioner hingga akhir.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau

peneliti:
Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini.

Insentif dan kompensasi:

Beberapa responden akan dipilih secara acak untuk diberikan insentif berupa pulsa dan e-
money lainnya.

Pertanyaan:
Contact person : 085374454733 (Yasmin Nabila Putri)
 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK DEWASA
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Umur :
No.Telpon :
Dengan ini menyatakan telah memberikan PERSETUJUAN untuk ikut dalam penelitian
dengan judul:
Hubungan Tingkat Literasi Kesehatan dengan Kualitas Hidup Penderita Dismenore
yang Mengkonsumsi Obat Pereda Nyeri pada Mahasiswi Fakultas Farmasi Universitas
Andalas.
Saya sudah diberikan penjelasan lengkap tentang tujuan, manfaat dan pengamatan yang akan
dilakukan. Saya setuju dengan pengamatan dan tindakan terhadap diri saya berkaitan dengan
penelitian tersebut.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang, ......................................

Peneliti Responden

(Yasmin Nabila Putri) (……………………..)