FORMULIR INFORMASI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANGGI PITALOKA SAMANHUDI

NIM : P07124018003

Mahasiswa Kebidanan Prodi DIII Kebidanan yang akan melakukan

penelitian dalam rangka penyusunan proposal sebagai salah satu persyaratan
dalam menempuh ujian Laporan Tugas Akhir , yang berjudul “Asuhan Kebidanan
Pada Ibu Bersalin Dengan Retensio Plasenta”. Dalam ini penelitian akan :

1. Menjelaskan mengenai penelitian yang akan dilakukan dan prosedur penelitian

2. Jelaskan maksud dan tujuan penelitian asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan
retensio plasenta
3. Berikan lembar persetujuan menjadi responden (informad Consent) jika responden
bersedia berpartisipasi dalam penelitian
4. Pelaksanaan akan dilaksanakan di RSUD Kota Mataram
5. Ciptakan suasana yang tenang
6. Waktu yang dibutuhkan dari bulan 30 Maret 2021 sampai dengan 10 Mei 2021
7. Memberikan pasien lefleat
8. Peneliti melakukan evaluasi terhadap responden tentang tindakan yang diberikan
oleh peneliti
9. Selanjutnya Peneliti melakukan pengumpulan dan pengolahan data yang sudah
terkumpul.
Melalui penjelasan singkat ini peneliti sangat mengharapkan partisipasi anda
berperan serta dalam penelitian ini. Jika ada suatu hal yang kurang jelas Bapak/Ibu
dapat menghubungi nomor kontak peneliti: 087757158645. Atas kesediaan dan
partisipasinya peneliti ucapkan terimakasi.

Mataram, 30 Maret 2021

Peneliti,
 (Anggi Pitaloka Samanhudi)

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Para Responden
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Peneliti adalah Mahasiswa Kebidanan Program Studi (Dlll) Kebidanan
Mataram, yang akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada
Ibu Bersalin Dengan Retensio Plasenta “. Dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Anggi Pitaloka Samanhudi
NIM : P07124018003
Jenis Kelamin : Perempuan
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir program studi (Dlll) Kebidanan Mataram. Tujuan
penelitian ini adalah untukmempelajari dan memahami serta menaplikasikan
“Asuhan Kebidanan Pada Iu Bersalin Dengan Retensio Plasenta”
Apabila Bapak/Ibu bersedia ibu akan menjadi subjek dalam penelitian ini di
harapkan untuk menandatangani lembar pernyataan bersedia menjadi responden
( terlampir ).
Atas kesediaan dan kerjasama Bapak/Ibu peneliti mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Peneliti
 PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Agama :

Pendidikan :

Menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai responden penelitianyang

dilakukan oleh peneliti dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
Dengan Retensio Plasenta “.

Saya tahu bahwa informasi yang saya berikan ini akan bermanfaat bagi
peneliti dan diri saya sendiri.

Mataram, 30 Maret 2021

Mengetahui

Saksi I saksi II

( ................... ) (....................)
 PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Agama :

Pendidikan :

Menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai responden penelitianyang

dilakukan oleh peneliti dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
Dengan Retensio Plasenta “.

Saya tahu bahwa informasi yang saya berikan ini akan bermanfaat bagi
peneliti dan diri saya sendiri.

Mataram, 30 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Responden

Mengetahui

Saksi I saksi II

( ................... ) (....................)