Lampiran 5

INFORMED CONSENT
SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk menjadi klien asuhan keperawatan keluarga dari :
Nama : Muhammad Affan Ash Shiddiqi
NIM : 141602032
Program Studi : D III Keperawatan Stikes Pemkab Jombang

Dengan judul “Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Salah Satu Anggota

Keluarga Penderita Diabetes Mellitus Dengan Masalah Ketidakefektifan Koping
Keluarga di Puskesmas Bawangan Desa Kedungdowo Kecamatan Ploso”. Prosedur
asuhan keperawatan ini tidak akan memberikan dampak dan resiko apapun pada
klien, karena semata-mata untuk kepentingan studi kasus serta kerahasiaan data
dijamin sepenuhnya oleh peneliti. Saya telah diberikan penjelasan mengenai hal-hal
yang belum dimengerti dan telah mendapatkan jawaban yang jelas dan benar. Saya
juga menyatakan kesediaan untuk mengikuti dan melaksanakan petunjuk dari
peneliti.
Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk memberi jawaban dengan
sebenar-benarnya.
Jombang,...............................
Yang menyatakan

(................................)