SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama FKTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan Biaya Kegiatan Prolanis

Atas nama FKTP :

 Nama Kegiatan : (cth : Kegiatan Edukasi dan Senam Prolanis)
 Waktu Kegiatan : ( cth : Bulan Agustus 2017)
 Tanggal Kegiatan : (cth : 7,14 dan 21 Agustus 2017/ jika lebih dari 1 kegiatan)
 Total Biaya : (jumlah rekap biaya sesuai FPK)
(cth : Rp 1.340.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah)
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian kegiatan dengan pertanggung jawaban
berkas yang sudah di serahkan ke BPJS Kesehatan KC Medan dan terdapat temuan
Auditor terkait kegiatan tersebut, maka kami bersedia untuk dikenakan sanksi dan
mengembalikan biaya yg sudah kami terima ke BPJS Kesehatan KC Medan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Medan, Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
+
Stempel

(Pimpinan Klinik)