FORM JUSTIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Susiameta Sitepu

Jabatan : Petugas TB puskesmas Sirapit

Menerangkan bahwa Form TB02 tidak dapat disertakan untuk kelengkapan dokumen support
jasa suntik/konsultasi pasien/dukungan transport pasien (enabler) TB MDR dikarenakan pihak
RSU HAM Medan tidak menyerahkan form TB02 MDR tersebut kepada pasien, sehingga form
tersebut tidak dapat dilampirkan dalam dokumen support.

Kolom nomor registrasi suspek juga tidak dapat diisi karena pihak RSUP HAM Medan tidak
mengisi kolom nomor registrasi suspek pada form TB01 dan TB02 MDR.

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Sirapit, 2017

Dibuat oleh: Diketahui oleh:

Petugas TB Puskesmas Sirapit Kepala Puskesmas Sirapit

SUSIAMETA SITEPU DR. NIRWANA BR. GINTING

NIP. 19771210 201101 2 005 NIP. 19711222 200604 2 020