PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………

Umur/Kelamin :……..Tahun, Laki-laki/Perempuan

Alamat :……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Bukti Diri/KTP :……………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :…………………………………………………………………

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan :

Nama :…………………………………………………………………………………………..

Umur/Kelamin :..……..Tahun, Laki-laki/Perempuan

Alamat :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Bukti diri/KTP :……………………………………………………………………………………………

Nomor R.M :……………………………………………………………………………………………

Saya telah menyatakan denan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan informasi yang diberikan Dokter/Tenaga medis
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter/Tenaga medis.

Sirapit,
Pukul :
Saksi-saksi Dokter/Tenaga Medis Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. ……………………

( ) ( ) ( )

2. ……………………

( )