\ KLINIK PRATAMA AMANAH MEDIKA Jt Karangsembung Pabuaran usun + RTO03 RW 002 Besa Karangtengan [NORM + O42 96 (5 e@ Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN | NIK 320907 9704390t03 PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Fe Bre Bemeweb ember informasi Wieaved” Penerima InformasiPemberi Persetujuan™ Ca _UinFa BELUM ‘SUDAH No JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN 1_| Diagnosis (WO & DD) & 2_| Dasar Diagnosis za 3__|Tindakan Kedokteran ee [7-4 TIndikasi Tindakan 3 5_| Tata Cara & 6_| Tuvan L T_|Risiko ad 8 | Komplixast = @_| Prognosis & 70_| Perkiraan Biaya e T1_[Atternatif & Risiko cd Dengan ini menyalakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi jetugas Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di alas kemudian saya beri tanda ¥ di kolom kanannya, dan talah memahaminya Paraf Pdsien/Wali 7 Bila pasien tidak kompelen atau dak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wall atau keluarga terdekat _| PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama. Cee > umur 337K. tahun, lakilaki/perempuan*), alamat AM 04 faragoya dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk —dilakukannya _tindakan Ek taki ule terhadap saya’) bemama get Cink , umur 23 tahun, Jakteki/perempuan*), alamat tusun a Ar Pw a Sacagayn ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi_ yang —mungkin timbul berupa Sypk Sen bersambor ‘Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh Karena iimu kedokteran bukaniah ilmu pasti, maka keberhasilan tindaken kedokteran bukanish keniscayaan, melainkan sang bergantung kepada iin Tuhan Yang Maha Ese _Citejon __ tanggal_!_ Tov — pukul (0-07. Pasien/Wali* Saksi 1 ae 2 “Corel yang tidak perlyKLINIK PRATAMA AMANAH MEDIKA Jl Ke ibung-Pabus No nn comer liam «oat 6x06 °e Kecamatan Karangsembung Kabupaten Clrebon FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN NIK 220906 9208 030g PEMBERIAN INFORMAS! Dokter Pelaksana Tindakan be Tin Kha hace 71_|Alternatif& Risiko Pemberi Informast Tata lett Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan = Clan, Ferpanvann BELUM ‘SUDAH uo JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN 7_| Diagnosis (WO & DD) = 2_| Dasar Diagnosis 3_|Tindakan Kedokteran e 4 | Indikasi Tindakan ma 3 _| Tata Cara = 6 | Tuan c 7_|[Risiko c 8 _| Komplikasi c 9 _| Prognosis = 70__| Perkiraan Biaya = Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di alas | secara benar dan Jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya danfatau berdiskusi if Hetugas iensWali "Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima Informasi, maka penerima informas| adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang berlandatangan di bewah ini, saya, nama _ Gilat Inthanadn , umur 20 tahun, laki-laki/perompuan’), alamat Door (urangmefer PT ' Pol 3 dengan ini menyatakan PERSETUJUAN unt dilakukannya tindakan. ks terhadag sayg) At! Sensi’ saya*) bemama Gfluts Furhenaa nr umur 20 “taFiun, laki-laki/perempuan*), alamat nem Keerromekar ty Of Paro! Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada, saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul_berupa ReParihan ‘Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Saksi citebon stanggal 1S Mov 223 puku! _l2-15- i. Wane). |. _) nn (ey (8 sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda ¥ di kolom kanannya, dan telah memanaminya Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter Pal Pasien/Wali* Dokter ksi 1 “Coral yang tidak peruKLINIK PRATAMA AMANAH MEDIKA J. Karangsembung-Pabuaran Dusun 1 RT 003 RW 002 Desa Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN | NIK = 3209 ob121140q907 NORM 94%0070p PEMBERIAN INFORMASI a) Gaston Altissia ! | Dokter Pelaksana Tindakan Pomberi informasi Abn Aear | Penerima InformasiPemberi Persetujuan® | vairan BELUM SUDAH bad SEMIS INFORMAS! DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN Diagnosis (WD & DD) | Dasar Diagnosis { Tindakan Kedokleran 1 a 3 4 _[Indikasi Tindakan 5 [Tata Cara 6 7 8 Tujuan Risiko Komplikasi 9 [Prognosis 10_| Perkiraan Biaya 11_[Altematif & Risiko Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di alas | >> Secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya tk dan/atau berdiskusi Paraf Petugas Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Informasi dari dokler ms sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda V di kolom kanannya, Qe dan telah memahaminya Paraf PasienWali s}ejel<}sl- ka dengan ini menyatakan = PERSETUJUAN = uniuk —dilakukannya—_tindakan Cro Jab) 4S terhadap saya/ Sends saya’) bernama Withars umur _76 tahun, laki-laki/per ren) alamat .rrester~) »fp AUR eu ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk isiko dan komplikasi__ yan: mungkin timbul__berupa Stau don festa ‘Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh Karena imu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukaniah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Carden tanggal_&/y 2S pukul 1-83 Pasien/Wali* Dokter Saksi 1 Saksi 2 Kh - BN» ¢ + BE Bi ) ¢ ) Corot yang teak peruKLINIK PRATAMA AMANAH MEDIKA \ JI. Karangsembung-Pabvarar Dusun 4 RT 003 RW 002 boca Karongtsceet wore = 00014872 | @ ___Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN NIK 420908 2307 nae ________ PEMBERTANINFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan aq: Gisen Ranma Pemberi Informasi le Aare Ponorira iformasiPember Perselyuan* | —Wleunyga/ _ PBA capa BELUM SUDAH No JENIS INFORMAS| DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN |_1 [Diagnosis (Woe DD) “ 2_ | Dasar Diagnosis us 3__[Tindakan Kedokteran “ 4 | Indikasi Tindakan a 5 _| Tata Cara ee 6 | Tujuan y 7_ | Risiko u @__|Komplikxasi v 9_ | Prognosis v 10_| Perkiraan Biaya x 11_| Altematif & Risiko | Dengan ini menyatakan bahwa ‘saya telah menerangkan hal-hal di atas Secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya & de dan/atau berdiskusi varaf Petugas Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima informasi dari dokier ” ‘sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda V di kolom kanannya, & A dan telah memahaminya Paraf PasienWali “Bila pasien tidak kompeten atau lidak mampu menerima informasi, maka ponerima informast adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama Haman » umur 37 tahun, laki-laki/perempuan’), alamat ton 26 Cro (goal. dengan ini menyatakan — PERSETUJUAN untuk dilakukannya_tindakan Exo infu 34 Podx tethadap saya/ in saya’) \Clakitakifrempuan*) bernama Peeraan, , umur 3? _ tahun laki-laki/ppremy , alamat wd =—T6 anche rer Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikgsi yang mungkin timbul _berupa <1 Jen uhm Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh Karena limu kedokleran bukanlah ilmy pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izit Tyhgn Yang Maha Esa. Cron. , tanggal M1 pukul 19.00. Pasien/Wali* Dokter Saksi 1 Saksi 2 Siw fi \ .