Davin Naufal Joviando - 4202522301308

ORIGINAL
Setiabudi Atrium Lt. 3. Suite 310 - 310 - A, Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 62 Kuningan Jakarta 12920
No. Telp : 021 50100946 (hunting) No. Fax : 021 50100947 Website : http://www.ramains.com Email: info@ramains.com
IKHTISAR PERTANGGUNGAN
MOTOR VEHICLE INSURANCE SCHEDULE
No. Polis/ Policy No. : 4202522301308

Nama Tertanggung : Davin Naufal Joviando
Insured Name
Alamat Tertanggung : Jl.Kerja Bakti, RT.08/RW.02, Kel.Makasar Kec.Makasar Jakarta Timur DKI Jakarta
Address 00000
Jangka Waktu Pertanggungan : mulai dari tanggal 13 Nopember 2023 s/d tanggal 13 Nopember 2024
Period of Insurance (kedua hari tersebut pukul 12.00 tengah hari) waktu dimana polis diterbitkan.
Obyek Pertanggungan
Detail of Insured
Merek : HONDA Model : BRIO
Sub Model : SATYA E CVT No. Polisi : B 0000 TBA
No. Mesin : L12B35425197 No. Rangka : MHRDD1850PJ413908
Penggunaan : PRIVATE Tahun Pembuatan : 2023
Warna : CRYSTAL BLACK PEARL
Harga Pertanggungan : Motor Vehicle (CASCO) IDR 194,100,000

Total Sum Insured TPL IDR 10,000,000
Jenis Pertanggungan : MV Comprehensive MTKT (2.47%)
Type of Coverage MV Authorized Workshop MTKT (0.1%)
MV TPL MTKT (1%)
Lampiran : - Transit Extension Clause (Inter Island/Ferry Crossing Anywhere Indonesian) as per PSAKBI
Warranty - Sister Car Clause
- Prorata Return Premium Clause
- Payment of Premium Warranty (60 Days)
- Loss Notification Clause
- Klausula Pengecualian Cacat / Rusak Semula
- Klausula Bengkel Resmi
- Klausul - Biaya Transportasi
- Klausul Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak Ketiga Saja (Jaminan E)
- Constructive Total Loss Clause (75%)
Risiko Sendiri : - Comprehensive : IDR 300,000
Own Retention - CTL / Total Loss : 5% of approved claim
PERHITUNGAN PREMI :
MV Comprehensive MTKT IDR 194,100,000.00 x 2.47000000% = 4,794,270.00
MV Authorized Workshop MTKT IDR 194,100,000.00 x 0.10000000% = 194,100.00
MV TPL MTKT IDR 10,000,000.00 x 1.00000000% = 100,000.00
TOTAL PREMI IDR 5,088,370.00
Policy Cost IDR 15,000.00
Stamp Duty IDR 10,000.00
TOTAL PREMI YANG HARUS DIBAYAR IDR 5,113,370
13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 1 of 19

ORIGINAL
Dibuat di JAKARTA, pada tanggal 13 Nopember 2023

Penanggung, PT ASURANSI RAMA SATRIA WIBAWA.
Bea Materei Lunas Rp. 10.000,- berdasarkan keputusan

Kantor Pelayanan Pajak Tanggal 28 Juli 2021
Nomor : SI-00027/SK/WPJ.04/KP.1103/2021

ORIGINAL
Halaman ini merupakan lampiran dari Polis No. 4202522301308

ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR / MOTOR VEHICLE INSURANCE
KLAUSUL
CONSTRUCTIVE TOTAL LOSS CLAUSE (75%)
It is hereby agreed in ascertaining the motor vehicles is a Constructive Total Loss the Sum Insured shall be taken as the repair cost and nothing in
respect of the salvage value of the Motor Vehicle shall be taken into account .
Provided also that no claim for construction Total Loss go based on the repair cost shall be recoverable hereunder unless such cost shall exceed at the
least 75% of The Sum Insured.
KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA (JAMINAN E)
Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini menjamin kerugian yang menjadi tanggung jawab hukum Tertanggung terhadap Pihak
Ketiga saja, yang secara langsung disebabkan oleh kendaraan bermotor yang dipertanggungkan sebagaimana diatur dalam Bab I pasal 2 Polis ini.
KLAUSUL - BIAYA TRANSPORTASI
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa pertanggungan ini menjamin biaya transportasi (ketika mobil diperbaiki di bengkel) sebesar Rp.100.000,- / hari
dan maksimal 5 hari apabila perbaikan tidak selesai dalam waktu 7 (tujuh) sejak kendaraan masuk ke bengkel.
Klausula ini hanya berlaku untuk klaim partial dengan kerusakan maksimum 3 (tiga) panel, tidak berlaku jika ada penggantian suku cadang dan klaim
Constructive Total Loss (CTL).
Syarat dan kondisi lainnya sesuai pada ketentuan polis
KLAUSULA BENGKEL RESMI
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa kendaraan bermotor yang dipertanggungkan pada polis ini dapat diperbaiki di bengkel resmi sesuai merek
terkait dalam hal kerusakan / kerugian tersebut disebabkan oleh hal yang dijamin dalam polis, dan tidak akan melebihi nilai pertanggungan dalam polis
ini. Dengan demikian Tertanggung tidak dikenakan biaya tambahan . Penanggung akan melanjutkan pembayaran klaim ke Tertanggung sementara
penggantian diterapkan
KLAUSULA PENGECUALIAN CACAT / RUSAK SEMULA
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa pada saat kendaraan mulai ditutup asuransinya, kondisi kendaraan telah
cacat/rusak pada bagian :
1.
2.
3.
4.
5.
Apabila terjadi kerusakan, maka penanggung tidak menjamin komponen yang telah rusak/cacat tersebut, meskipun
terdapat kerusakan baru.
Apabila bagian tersebut diatas telah diperbaiki, tertanggung wajib memberitahukan kepada penanggung dan bila
disetujui klausula ini akan di BATALKAN.
LOSS NOTIFICATION CLAUSE
Notwithstanding anything contained herein to the contrary it is agreed that this insurance will not be prejudiced by any inadvertent delays, errors or
omissions in notifying the Company of any circumstances or events giving rise or likely to give rise to a claim under this policy
PAYMENT OF PREMIUM WARRANTY (60 DAYS)
1. Notwithstanding the provisions of article 257 of the Commercial Code (Kitab Undang-Undang Hukum Dagang) and Not withstanding anything herein
contained to the contrary, and subject only and without prejudice to clause 2 hereinafter set out, it is hereby declared and agreed that it is condition
precedent to liability under this policy, any renewal certificate, endorsement or cover note that any premium due must be paid and actually received

ORIGINAL

in full by the company :

a. When the period of insurance is 30 days or more, within thirty (30) days from the inception date of coverage under the Policy, Renewal
Certificate, Endorsement or Cover Note.
b. When the period of insurance is Less than thirty (30) days, within the period of insurance specified in the Policy, Endorsement, Renewal
Certificate or Cover Note.
2. In the event of the above mentioned premium is not paid in full to and received by the company, as described above in the manner and cover under
Policy, any Renewal Certificate, Endorsement or Cover Note shall be deemed to have terminated from the expiry of the premium warranty period
and the company shall be discharged from all liability there from but without prejudice to any liability incurred before that date and the company will
be entitled to a prorata time on risk premium subject to a minimum of 20% the annual premium.
PRORATA RETURN PREMIUM CLAUSE
Notwithstanding anything contained to the contrary,cancellation of any Policy under this Master Policy and/or the cancellation of the Master Policy, return
premium, if any shall be subject to prorata premium calculation basis.
SISTER CAR CLAUSE
In the event of collision between motor vehicle owned by the Insured, and which are insured under this Certificate, only one Physical Damage Deductible
will apply.
Should different deductible apply to the vehicle insured, the largest deductible applying will apply.
TRANSIT EXTENSION CLAUSE

(INTER ISLAND/FERRY CROSSING ANYWHERE INDONESIAN) AS PER PSAKBI
Dengan ini disetujui dan disepakati bahwa penggantian kerugian dan atau kerusakan salam kendaraan bermotor yang bersangkutan berada di atas alat
angkut untuk penyebrangan dibatasi pada alat angkut yang berada di bawah pengawasan Dirjen Perhubungan Darat.

ORIGINAL

POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIAN MOTOR VEHICLE INSURANCE

INDONESIA STANDARD POLICY
Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang Whereas the Insured has submitted a written proposal which
menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini , constitutes the basis of and incorporated in this Policy, the Insurer
Penanggung akan memberikan ganti rugi kepada Tertanggung terhadap will indemnify the Insured against loss of and /or damage to the
kerugian atas dan/atau kerusakan pada Kendaraan Bermotor property and/or interests insured, subject to the terms and
dan/ataukepentingan yang dipertanggungkan, berdasarkan pada syarat dan conditions printed, stated, attached and/or endorsed to this Policy.
kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan/atau dibuatkan
endorsemen pada Polis ini.
BAB I CHAPTER I
JAMINAN COVERAGE
PASAL 1 ARTICLE 1
RISIKO YANG DIJAMIN PERILS INSURED
Pertanggungan ini hanya menjamin : This insurance only covers:
1. Kerugian dan/atau kerusakan pada Kendaraan Bermotor 1. Any loss and/or damage to Motor Vehicle and/or
dan/atau kepentingan yang dipertanggungkan yang secara interest insured directly caused by:
langsung disebabkan oleh :
1.1. tabrakan, benturan, terbalik, tergelincir, atau terperosok; 1.1. collision, impact, overturning, skidding or falling into;
1.2. perbuatan jahat; 1.2. malicious act;
1.3. pencurian, termasuk pencurian yang didahului atau 1.3. theft, including theft preceded or
disertai atau diikuti dengan kekerasan ataupun ancaman accompanied or followed by violence or
kekerasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 362, 363 threat of violence as provided in Articles
ayat (3), (4), (5) dan Pasal 365 Kitab Undang-Undang 362,363 paragraphs (3), (4), (5) and Article
Hukum Pidana; 365 of Criminal Code;
1.4. kebakaran, termasuk : 1.4. fire, including:
1.4.1. kebakaran akibat kebakaran benda lain yang 1.4.1. fire due to the burning of other
berdekatan atau tempat penyimpanan nearby objects or Motor Vehicle
Kendaraan Bermotor; garage;
1.4.2. kebakaran akibat sambaran petir; 1.4.2. fire due to lightning;
1.4.3. kerusakan karena air dan/atau alat-alat lain 1.4.3. damage due to water and/or other
yang dipergunakan untuk mencegah atau appliances used to prevent the spread
memadamkan kebakaran; of or extinguishing of fires;
1.4.4. dimusnahkannya seluruh atau sebagian 1.4.4. Total or partial destruction of Motor
Kendaraan Bermotor atas perintah pihak yang Vehicle by the order of the
berwenang dalam upaya pencegahan Authorities in attempt to prevent
menjalarnya kebakaran itu. further spreading of the fire.
2. Kerugian dan/atau kerusakan yang disebabkan oleh 2. Any loss and/or damage caused by those
peristiwa yang tersebut dalam ayat (1) Pasal ini selama incidents above in paragraph (1) of this Article
Kendaraan Bermotor yang bersangkutan berada di atas while the insured Motor Vehicle is on board of a
kapal untuk penyeberangan yang berada di bawah vessel for crossing purpose which is under the
pengawasan Direktorat Jenderal Perhubungan Darat, supervision of Directorate General of Land
termasuk kerugian dan/atau kerusakan yang diakibatkan Transportation, including any loss and/or damage
kapal bersangkutan mengalami kecelakaan. resulting from accident of the vessel.
PASAL 2 ARTICLE 2
JAMINAN TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA THIRD PARTY LEGAL LIABILITY
Penanggung memberikan ganti rugi atas : Insurer shall indemnify for:
1. Tanggung jawab hukum Tertanggung terhadap kerugian yang 1. Legal liability of the Insured against loss suffered by
diderita pihak ketiga yang disertai dengan adanya tuntutan third party followed by indictment to the Insured
dari pihak ketiga kepada Tertanggung mengenai kerugian regarding the loss directly caused by the Motor
tersebut, yang secara langsung disebabkan oleh Kendaraan Vehicle arising out of risks covered by Article 1
Bermotor sebagai akibat risiko yang dijamin Pasal 1 ayat (1) paragraph (1) items 1.1. and 1.4 of this policy,
butir 1.1. dan 1.4 dalam Polis ini, baik penyelesaiannya whether the settlement thereof is by compromise, mediation,
melalui proses musyawarah, mediasi, arbitrase atau arbitration or through court subject to prior written consent
pengadilan, dengan syarat telah mendapat persetujuan of the Insurer, namely :
tertulis terlebih dahulu dari Penanggung, yaitu:
1.1. kerusakan atas harta benda; 1.1. damage to property;
1.2. biaya pengobatan, cidera badan dan/atau kematian; 1.2. medical expenses, bodily injury and/or death;
maksimum sebesar nilai pertanggungan untuk jaminan
tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga sebagaimana
yang dicantumkan dalam Polis untuk setiap kejadian.

ORIGINAL
2. Biaya perkara atau biaya bantuan para ahli yang berkaitan 2. Legal fees or professional service fees in relation to
dengan tanggung jawab hukum Tertanggung dengan syarat legal liability of the Insured subject to prior written
mendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu dari consent of the Insurer. Liability of the Insurer for
Penanggung. Tanggung jawab Penanggung atas biaya such fees, shall be at a maximum 10% (ten percent)
tersebut, setinggi-tingginya 10% (sepuluh persen) dari nilai of the limit of Legal Liability coverage against any
pertanggungan tanggung jawab hukum terhadap pihak Third Party as specified in paragraph (1) of this
ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini. Article.
Ganti rugi ini merupakan tambahan dari ganti rugi yang This indemnification shall constitute an addition of
diatur pada ayat (1) Pasal ini. indemnity governed in paragraph (1) of this Article.
Jaminan ini berlaku jika nilai pertanggungannya disebutkan pada This cover shall apply only if the sum insured has been stated in the policy
Polis.
BAB II CHAPTER II
PENGECUALIAN EXCLUSION
PASAL 3 ARTICLE 3
1. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian, kerusakan, biaya 1. This insurance shall not cover any loss of, damage
atas Kendaraan Bermotor dan/atau tanggung jawab hukum to, expense incurred in Motor Vehicle and /or third party legal liability, caused by:
terhadap pihak ketiga, yang disebabkan oleh : 1.1. the Motor Vehicle used for:
1.1. Kendaraan Bermotor digunakan untuk : 1.1.1. towing or pushing other vehicles or
1.1.1. menarik atau mendorong kendaraan atau benda objects, giving driving lesson;
lain, memberi pelajaran mengemudi; 1.1.2. participating in contests, trainings,
1.1.2. turut serta dalam perlombaan, latihan, channeling of skill or speed hobby,
penyaluran hobi kecakapan atau kecepatan, carnivals, parades, campaigns,
karnaval, pawai, kampanye, unjuk rasa; demonstrations;
1.1.3. melakukan tindak kejahatan; 1.1.3. committing crimes;
1.1.4. penggunaan selain dari yang dicantumkan 1.1.4. use other than those mentioned in this
dalam Polis; Policy;
1.2. penggelapan, penipuan, hipnotis dan sejenisnya; 1.2. embezzlement, fraud, hypnotic and the like;
1.3. pencurian dan/atau perbuatan jahat yang dilakukan 1.3. theft and/or malicious acts committed by:
oleh : 1.3.1. spouses, children, parents or siblings
1.3.1. suami atau istri, anak, orang tua atau saudara of the Insured;
sekandung Tertanggung; 1.3.2. people working for the Insured, people
1.3.2. orang yang bekerja pada Tertanggung , orang with the knowledge or with the consent
yang sepengetahuan atau seizin of the Insured;
Tertanggung; 1.3.3. people living with the Insured;
1.3.3. orang yang tinggal bersama Tertanggung ; 1.3.4. management, share holders,
1.3.4. pengurus, pemegang saham, komisaris atau commissioners or employees, if the
pegawai, jika Tertanggung merupakan badan Insured is a legal entity;
hukum; 1.3.5. people under supervision of the
1.3.5. orang yang berada di bawah pengawasan Insured
Tertanggung 1.4. overload of vehicle capacity set out by the
1.4. kelebihan muatan dari kapasitas kendaraan yang telah manufacturer if such provisions not regulated
ditetapkan oleh pabrikan jika hal tersebut tidak diatur by the authority.
oleh pihak yang berwenang.
2. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian dan/atau 2. This insurance shall not cover any loss and/or
kerusakan Kendaraan Bermotor atau biaya yang langsung damage to Motor Vehicle or expenses directly or indirectly caused by , as a
maupun tidak langsung disebabkan oleh, akibat dari, consequences of, resulting from:
ditimbulkan oleh : 2.1. goods and/or animals inside, loaded to, piled
2.1. barang dan/atau hewan yang sedang berada di dalam, in, unloaded from or transported by Motor
dimuat pada, ditumpuk di, dibongkar dari atau diangkut Vehicle;
oleh Kendaraan Bermotor; 2.2. chemicals, water or other liquids; residing
2.2. zat kimia, air atau benda cair lainnya, yang berada di inside the Motor Vehicle;
dalam Kendaraan Bermotor; unless as a consequence of the risk covered by the Policy;
kecuali merupakan akibat dari risiko yang dijamin Polis.

ORIGINAL
3. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian, kerusakan 3. This insurance shall not cover any loss of, damage
dan/atau biaya atas Kendaraan Bermotor dan/atau tanggung to and/or expense incurred in Motor Vehicle and /or
jawab hukum terhadap pihak ketiga yang langsung maupun legal liability against any third party directly or
tidak langsung disebabkan oleh, akibat dari, ditimbulkan indirectly caused by, as a consequence of, resulting
oleh : from:
3.1. kerusuhan, pemogokan, penghalangan bekerja, 3.1. riot, strike, lock-out, brawling, civil commotion,
tawuran, huru-hara, pembangkitan rakyat, pengambil- insurrection, usurped power, revolution,
alihan kekuasan, revolusi, pemberontakan, kekuatan rebellion, military power, invasion, civil war,
militer, invasi, perang saudara, perang dan war and hostilities, subversive act, terrorism,
permusuhan, makar, terorisme, sabotase, penjarahan; sabotage, looting;
3.2. gempa bumi, letusan gunung berapi,angin topan, badai, 3.2. earthquake, volcanic eruption, windstorm,
tsunami, hujan es, banjir, genangan air, tanah longsor tempest, tsunami, hail, flood, inundation,
atau gejala geologi atau meteorologi lainnya; landslide or other geological or
3.3. reaksi nuklir, termasuk tetapi tidak terbatas pada radiasi meteorological symptoms;
nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau pencemaran radio aktif, 3.3. nuclear reaction, including but not limited to
tanpa memandang apakah itu terjadi di dalam atau di nuclear radiation, ionization, fusion, fission or
luar Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang radioactive contamination, irrespective of whether
dipertanggungkan. it occurs inside or outside the Motor Vehicle
and/or interest insured.
4. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian, kerusakan 4. This insurance shall not cover any loss of, damage
dan/atau biaya atas Kendaraan Bermotor dan/atau tanggung to and/or expense incurred in Motor Vehicle and /or
jawab hukum terhadap pihak ketiga jika: legal liability against any third party when:
4.1. disebabkan oleh tindakan sengaja Tertanggung 4.1. cause by deliberate action of the Insured
dan/atau pengemudi dan/atau orang yang bekerja pada and/or driver and/or people working for and/or
dan/atau orang suruhan Tertanggung ; people instructed by the Insured:
4.2.pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan, Kendaraan 4.2. in the event of any loss or damage, Motor
Bermotor dikemudikan oleh seseorang yang tidak memiliki Vehicle is driven by a person who has no
Surat Izin Mengemudi (SIM) yang masih berlaku dan sesuai valid and proper Driving License (SIM) as
dengan peruntukannya sebagaimana diatur dalam regulated in prevailing laws and regulations
peraturan perundang-undangan mengenai lalu lintas yang concerning road traffic;
berlaku. Pengecualian ini tidak berlaku dalam hal kehilangan This exlcusion does not apply in the case of
kendaraan yang sedang diparkir. loss for parked vehicle
4.3. dikemudikan oleh seorang yang berada di bawah 4.3. driven by someone under the influence of
pengaruh minuman keras, obat terlarang atau sesuatu alcohol, drugs or any some other hazardous
bahan lain yang membahayakan; substances;
4.4. dikemudikan secara paksa walaupun secara teknis 4.4. driven forcibly even though the condition of
kondisi kendaraan dalam keadaan rusak atau tidak laik vehicle is technically out of order or not
jalan; roadworthy;
4.5. memasuki atau melewati jalan tertutup, terlarang, tidak 4.5. entering or going across roads that are
diperuntukkan untuk Kendaraan Bermotor atau closed, forbidden, not allocated for Motor
melanggar rambu-rambu lalu-lintas. Vehicle or violating traffic rules.
5. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian dan/atau 5. This insurance shall not cover any loss and/or
kerusakan atas : damage to:
5.1. perlengkapan tambahan yang tidak disebutkan pada 5.1. non standard equipments which are not
Polis; mentioned in the Policy:
5.2. ban, velg, dop yang tidak disertai kerusakan pada 5.2. tires, rims, rim cover not accompanied by
bagian lain Kendaraan Bermotor kecuali yang damage to other parts of Motor Vehicle
disebabkan oleh risiko yang dijamin pada Pasal 1 ayat except for those caused by risks covered in
(1) butir 1.2, 1.3, 1.4 dalam Polis ini; Article 1 paragraph (1) items 1.2, 1.3, 1.4 of
5.3. kunci dan/atau bagian lainnya dari Kendaraan Bermotor this policy;
pada saat tidak melekat atau tidak berada di dalam 5.3. keys and/or other parts of Motor Vehicle
kendaraan tersebut; when not attached or inside the vehicle;
5.4. bagian atau material Kendaraan Bermotor yang aus 5.4. parts or materials of Motor Vehicle worn out
karena pemakaian, sifat kekurangan material sendiri due to wear and tear, inherent vice or its
atau salah dalam menggunakannya; improper use;
5.5. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), Buku Pemilik 5.5. Motor Vehicle License (STNK), Certificate of
Kendaraan Bermotor (BPKB) dan/atau surat-surat lain Ownership of Motor Vehicle (BPKB) and/or
Kendaraan Bermotor. other Motor Vehicle documents.
6. Pertanggungan ini tidak menjamin tanggung jawab hukum terhadap 6. This insurance shall not cover legal liability against any
pihak ketiga yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh third party directly or indirectly caused by Motor Vehicle for :
Kendaraan Bermotor atas :
6.1. kerusakan atau kehilangan harta benda yang diangkut, 6.1. damage to or loss of property transported,
dimuat atau dibongkar dari Kendaraan Bermotor; loaded or unloaded from Motor Vehicle ;
6.2. kerusakan jalan, jembatan, viaduct, bangunan yang 6.2. damage to roads, bridges, viaducts, structures
terdapat di bawah, di atas, di samping jalan sebagai located under, above, alongside the roads in
akibat dari getaran, berat Kendaraan Bermotor atau consequence of vibration, weight of Motor
muatannya. Vehicle or its load.

ORIGINAL
7. Pertanggungan ini tidak menjamin kehilangan keuntungan, 7. This insurance shall not cover any loss of profit,
upah, berkurangnya harga atau kerugian keuangan lainnya wage, decrease in price or other financial losses
yang diderita Tertanggung. suffered by the Insured.
BAB III CHAPTER III

DEFINISI DEFINITION
PASAL 4 ARTICLE 4
Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh Notwithstanding anything which may be defined in any laws or regulations to the
peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis ini semua contrary, for the purpose of this Policy, all terminology printed in italics shall be
istilah yang dicetak miring diartikan sebagaimana diuraikan defined as follows:
berikut ini:
1. Tertanggung adalah orang perorangan atau badan hukum 1. The Insured shall mean person or legal entity
yang memiliki kepentingan keuangan atas Kendaraan who has financial interest on motor vehicle and
Bermotor dan mengikatkan diri dengan Penanggung untuk binds to the Insurer to obtain protection for the
mendapatkan perlindungan atas Kendaraan Bermotor Motor Vehicle.
tersebut.
2. Penanggung adalah perusahaan asuransi yang 2. The Insurer shall mean insurance company that
mengikatkan diri dengan Tertanggung untuk memberikan binds to the insured to indemnify for losses and/or
ganti rugi terhadap kerugian dan/atau kerusakan pada damage to the motor vehicle and/or interest
Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang insured.
dipertanggungkan.
3. Kerusakan adalah suatu kondisi atau kehilangan fungsi dari 3. Damage shall mean any condition or loss of
Kendaraan Bermotor dapat berupa namun tidak terbatas function of Motor Vehicles included but not limited
pada goresan, penyok, noda, pecah, patah. to scratches, dents, stains, cracks, breaks.
4. Kendaraan Bermotor adalah kendaraan roda dua atau 4. Motor Vehicle shall mean two wheeled or more
lebih yang digerakkan oleh motor atau mekanik lain dan vehicle driven by motor or other mechanism and is
memiliki izin untuk digunakan di jalan umum yang menjadi licensed for use in the public road that becomes
obyek pertanggungan. the insured object.
5. Tabrakan atau Benturan adalah kontak fisik antara 5. Collision or Impact shall mean any physical
Kendaraan Bermotor dengan benda lain termasuk hewan, contact between Motor Vehicle and other objects
yang berada di luar Kendaraan Bermotor. including animals, located outside Motor Vehicle.
6. Pihak Ketiga adalah semua pihak yang bukan Tertanggung , 6. Third Party shall mean every party not being the
suami atau istri, anak, orang tua, dan saudara sekandung Insured, spouses, children, parents, and siblings of
dari Tertanggung, orang-orang yang bekerja pada dan the Insured, people working for and people under
orang-orang yang berada di bawah pengawasan supervision of the Insured. In case that the Insured
Tertanggung. Jika Tertanggung adalah badan hukum maka is a Legal Entity, then Management, Shareholders,
pengurus, pemegang saham, komisaris dan karyawan/wati Commissioners and Employees shall not be
tidak termasuk dalam pengertian Pihak Ketiga. included in the definition of Third Party.
7. Kelebihan muatan adalah suatu keadaan dimana 7. Overloading shall mean any condition in which
Kendaraan Bermotor mengangkut barang dan/atau Motor Vehicle transport goods and/or passengers
penumpang melebihi kapasitas kendaraan yang telah exceeding the capacity set out by the Authority .
ditetapkan oleh pihak yang berwenang. The said capacity shall mean total weight of
Kapasitas yang dimaksud adalah jumlah berat barang, goods, volume, and number of people.
volume, dan jumlah orang.
8. Perlengkapan standar adalah perlengkapan yang 8. Standard equipment shall mean any equipment
disediakan dan dilekatkan oleh pabrik dan/atau dealer resmi in the Motor Vehicle which is provided and
Kendaraan Bermotor baru. attached by the manufacturer and/or new motor
vehicle authorized dealer.
9. Perlengkapan tambahan adalah perlengkapan pada 9. Non Standard Equipment shall mean any
kendaraan bersangkutan yang bukan merupakan equipment in the Motor Vehicle which is not the
perlengkapan standar pabrik dan/atau dealer resmi standard equipment of the manufacturer and/or new
Kendaraan Bermotor baru. motor vehicle authorized dealer.
10. Harga sebenarnya adalah nilai hasil penjualan yang dapat 10. Actual value shall mean the value of the Motor
diperoleh atas Kendaraan Bermotor dengan merk, tipe, Vehicle’s sales amount that may be obtained the
model dan tahun yang sama sebagaimana tercantum pada same brand, type, model and manufacturing year
Polis di pasar bebas sesaat sebelum terjadinya kerugian as stated in the Policy in the free market
dan/atau kerusakan. immediately prior to occurrence of loss and/or
damage.
11. Risiko Sendiri adalah jumlah tertentu yang menjadi 11. Own Risk shall mean a specified amount should
tanggungan Tertanggung untuk setiap kejadian . be borne by the Insured for any one accident.

ORIGINAL
12. Penggunaan Pribadi adalah penggunaan atas Kendaraan 12. Personal Use shall mean the use of such Motor
Bermotor tersebut untuk kepentingan angkutan pribadi Vehicle for personal purposes.
pengguna kendaraan.
13. Penggunaan Komersial adalah penggunaan atas 13. Commercial Use shall mean the use of such
Kendaraan Bermotor tersebut untuk disewakan atau Motor Vehicle for rent or receiving retribution .
menerima balas jasa.
14. Hipnotis adalah perbuatan tipu muslihat yang membuat 14. Hypnotic shall mean a trick that makes someone
seseorang diluar kesadarannya menjadi tunduk dan lose his consciousness and become submissive
mengikuti keinginan si pelaku hipnotis untuk menyerahkan and follow the desire of the hypnotist to surrender
sebagian atau seluruh Kendaraan Bermotor kepada si Motor Vehicle in part or in whole to the hypnotist
pelaku hipnotis atau orang lain yang tidak berhak. or any other unrightfully person.
15. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal 15. Riot shall mean an act of a group of at least 12
sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam melaksanakan (twelve) persons, who in the execution of their
suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan common purpose cause public disturbance
ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan tumultuously with violence and damage to the
kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang property of others, not amounting to Civil
belum dianggap sebagai suatu Huru-hara. Commotions.
16. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja 16. Strikes is a deliberate act of damage, by a group
oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) of workers of at least 12 (twelve) persons or one
pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah half of the entire workforce (if the total number of
seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang workforce is less than 24 persons), refusing to
menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk work as usual in an attempt to force the employer
memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau to accept their demands or to protest against any
dalam melakukan protes terhadap peraturan atau terms of employment enforced by the employer.
persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.
17. Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang 17. Locked-out Workers is a deliberate act of
sengaja dilakukan oleh sekelompok pekerja, minimal damage, by a group of workers of at least 12
sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah (twelve) persons or one half of the entire
pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua workforce (if the total number of workforce is less
puluh empat orang), akibat dari adanya pekerja yang than twenty-four persons), to protest against the
diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh majikan. termination or suspension of a fellow employee by
the employer.
18. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang atau kelompok 18. Malicious Acts is an act of any person or a group
orang yang berjumlah kurang dari 12 (dua belas) orang yang of persons of at least 12 (twelve) persons
dengan sengaja merusak harta benda orang lain karena deliberately causing damage to the property of
dendam, dengki, amarah atau vandalistis. others driven by vengeance, hatred , anger or
vandalistic.
19. Tawuran adalah perkelahian antar kelompok orang yang 19. Brawling is the fight between groups of persons
melibatkan minimal sebanyak 5 (lima) orang menimbulkan involving minimum of 5 (five) persons causing
suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan disturbances to public order and use violence and
dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta destruction to the property of others not
benda orang lain yang belum dianggap sebagai Kerusuhan. amounting to Riot.
20. Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalam 20. Preventive Acts is an act of any lawfully
usaha menghalangi, menghentikan atau mengurangi constituted authority or body in an attempt to
dampak atau akibat dari terjadinya risiko-risiko yang dijamin. prevent or suppress the occurrence of any of
insured perils or to minimize the consequences of
any such perils.
21. Huru-hara adalah keadaan di satu kota dimana sejumlah 21. Civil Commotions is an act of a large number of
besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok- people acting together disrupting public peace and
kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban disturbance tumultuously with violence and a chain
dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan of destruction of a large number of properties,
menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan indicated by the cessation of more than one half of
sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul the normal activity of commercial/shopping or
ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari business areas or schools or public transportation
separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau in one city for at least 24 (twenty-four) hours
perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota consecutively commencing immediately before,
tersebut selama minimal 24 (dua puluh empat) jam secara during or after the event.
terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah
kejadian tersebut.

ORIGINAL
22. Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar 22. Insurrection/Popular Rising is an uprising of a
rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau lebih Ibukota majority of the people in the capital city of the
Propinsi dalam kurun waktu 12 (dua belas) hari, yang country, or in three or more capital cities of the
menuntut penggantian Pemerintah yang sah de jure atau de provinces within 12 (twelve) days, demanding a
facto, atau melakukan penolakan secara terbuka terhadap change in the government de jure or de facto, or
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum open resistance against the government de jure or
dianggap sebagai suatu Pemberontakan. de facto, not amounting to a Rebellion.
23. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang 23. Usurped Power is a situation where the
memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure atau established government de jure or de facto has
de facto telah digulingkan dan digantikan oleh suatu been overthrown and replaced by another power
kekuatan yang memberlakukan dan/atau memaksakan that impose and/or enforce their own rules.
pemberlakuan peraturan-peraturan mereka sendiri.
24. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk 24. Revolution is an uprising of the people with force
melakukan perubahan radikal terhadap sistem to make a radical change to the current public
ketatanegaraan (pemerintahan atau keadaan sosial) atau administration system of the country or to
menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, overthrow the established government de jure or
yang belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan. de facto, not amounting to a Rebellion.
25. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu 25. Rebellion is a state of organized resistance
kelompok orang yang melakukan pembangkangan dan/atau against the established authority de jure or de facto
penentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de with the objective to supplant or overthrow it with
facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, force using fire arms which threatens the existence
yang dapat menimbulkan ancaman terhadap kelangsungan of such authority.
Pemerintah yang sah de jure atau de facto.
26. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata 26. Military Power is an act by a group of home or
baik dalam maupun luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga foreign armed forces personnel consisting of at
puluh) orang yang menggunakan kekerasan untuk least 30 (thirty) persons using force with the
menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto intention to overthrow the established authority or
atau menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan to cause public disorder and disturbance.
keamanan umum.
27. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara 27. Invasion is an act by the military power of one
memasuki wilayah negara lain dengan maksud menduduki country to penetrate or invade the territory of
atau menguasainya secara sementara atau tetap. another with the objective to permanently or
temporarily occupy and take control over such
territory.
28. Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah 28. Civil War is an armed conflict between regions or
atau antar faksi politik dalam batas teritorial suatu negara political factions within the territorial limits of a
dengan tujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan. country with the objective to gain legitimate power.
29. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara 29. War and Hostilities is a widespread armed conflict
luas (baik dengan atau tanpa pernyataan perang) atau (whether or not war has been declared) or a warlike
suasana perang antara dua negara atau lebih, termasuk situation between two or more countries, including
latihan perang suatu negara atau latihan perang gabungan military exercises of a country or joint-military exercises
antar negara. between countries.
30. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama 30. Subversive is an act by any person on behalf of
atau sehubungan dengan suatu organisasi atau sekelompok or in connection with any organization with
orang dengan kegiatan yang diarahkan pada penggulingan activities directed towards the overthrow by force of
dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de the government de jure or de facto, or influencing it
facto atau memengaruhinya dengan Terorisme atau by Terrorism or Sabotage or violence.
Sabotase atau kekerasan.
31. Terorisme adalah suatu tindakan, termasuk tetapi tidak 31. Terrorism is an act, including but not limited to
terbatas pada penggunaan pemaksaan atau kekerasan the use of force or violence and/or the threat
dan/atau ancaman dengan menggunakan pemaksaan atau thereof, of any person or group(s) of persons
kekerasan, oleh seseorang atau sekelompok orang, baik whether acting alone or on behalf of or in
bertindak sendiri atau atas nama atau berkaitan dengan connection with any organization(s) or
sesuatu organisasi atau pemerintah, dengan tujuan politik, government(s), committed for political, religious,
agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi ideological or similar purposes including the
untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik intention to influence any government and/or to put
atau bagian dari publik dalam ketakutan. the public, or any section of the public, in fear.

ORIGINAL
32. Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda atau 32. Sabotage is a destructive act against property or
penghalangan kelancaran pekerjaan atau yang berakibat the obstruction of work process or causing the
turunnya nilai suatu pekerjaan, yang dilakukan oleh reduction in value of work, by any person or group(s)
seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri of persons whether acting alone or on behalf of or
atau atas nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi in connection with any organization(s) or
atau pemerintah dalam usaha mencapai tujuan politik, government(s) in an attempt to achieve a political,
agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi religious, ideological or similar goals including the
untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik intention to influence any government and/or to put
atau bagian dari publik dalam ketakutan. the public, or any section of the public, in fear.
33. Penjarahan adalah pengambilan atau perampasan harta 33. Looting is the appropriation of property belonging
benda orang lain oleh seseorang (termasuk oleh orang- to another by any person (including those
orang di bawah pengawasan Tertanggung ), untuk dikuasai employed by or under the control of the Insured),
atau dimiliki secara melawan hukum. with the intention of permanently depriving that
other of it.
BAB IV CHAPTER IV
SYARATUMUM CONDITIONS
PASAL 5 ARTICLE 5
WILAYAH JURISDICTION
Pertanggungan ini berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan This insurance shall prevail throughout the territory of the State of the Republic
Republik Indonesia. of Indonesia.
PASAL 6 ARTICLE 6
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA DUTY OF DISCLOSURE
1. Tertanggung wajib :
1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi, 1. The Insured is obliged to :
keterangan, keadaan dan fakta yang memengaruhi 1.1. disclose any material fact, i.e. any information,
pertimbangan Penanggung dalam menerima atau description, circumstances and fact which may
menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan influence the Insurer’s decision in accepting or
dalam menetapkan suku premi apabila permohonan declining an insurance proposal and in charging a
dimaksud diterima; premium rate on it should the proposal be accepted;
1.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang 1.2. make true statements regarding the matters
berkaitan dengan penutupan asuransi; relating to insurance contract;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian to be declared at the time of entering into the
asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan. insurance contract as well as during the insurance
period.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban 2. Should the Insured fail to fulfill his duties as
sebagaimana diatur dalam ayat (1) di atas, Penanggung described in paragraph (1) above, the Insurer shall
tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak not be liable to indemnify any loss and shall be
menghentikan pertanggungan serta tidak wajib entitled to terminate this insurance and shall not be
mengembalikan premi. liable to refund the premium.
3. Ketentuan pada ayat (2) di atas tidak berlaku dalam hal fakta 3. Provisions under Paragraph (2) above shall not be
material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan applied to those undisclosed or untruly stated
dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, material facts which has already been known to the
namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk Insurer, but the Insurer does not exercise his rights
menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) to terminate the insurance within 30 (thirty) calendar
hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.asuransi maupun days after the Insurer becomes aware of such
selama jangka waktu pertanggungan. breach.
PASAL 7 ARTICLE 7
PEMBAYARAN PREMI PREMIUM PAYMENT
1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas 1. It is a condition precedent to liability under this
jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi policy, that any premium payable shall have been paid off and actually received
terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah in full by the Insurer, in the event of:
diterima seluruhnya oleh Penanggung, dalam hal: 1.1. insurance period of 30 (thirty) days or more,
1.1. jangka waktu pertanggungan 30 (tiga puluh) hari atau then settlement of premium payment shall be
lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus conducted within a period of 14 (fourteen)
dilakukan dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari calendar days as of the date of inception of
kalender terhitung sejak tanggal mulai berlakunya Polis; this Policy;
1.2. jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 1.2. such insurance period is less than 30 (thirty)
(tiga puluh) hari, pelunasan pembayaran premi harus days, settlement of premium payment shall

ORIGINAL
dilakukan pada saat Polis diterbitkan. be conducted at the time of issuance of

Policy.
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cek, bilyet giro, 2. Premium payment can be made by cheque, bilyet giro,
transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara transfer or by any other means agreed upon between the Insurer and the
Penanggung dan Tertanggung. Insured.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, The Insurer shall be deemed to have received premium payment, at the
pada saat : time of:
2.1. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening bank 2.1. the relevant premium has already been
Penanggung, atau deposited to the Insurer's bank account, or
2.2. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi 2.2. The Insurer has agreed the settlement of
bersangkutan secara tertulis. relevant premium in writing.
3. Jika Tertanggung tidak memenuhi kewajiban sebagaimana 3. In case the Insured fails to fulfill the liabilities as
dimaksud ayat (1) di atas, Polis ini berakhir dengan referred to in paragraph (1) above, this Policy shall
sendirinya sejak berakhirnya tenggang waktu tersebut tanpa be automatically terminated without issuing
kewajiban bagi Penanggung untuk menerbitkan endorsemen cancellation endorsement starting from the expiry of
dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab the grace period and the Insurer shall be discharged
berdasarkan Polis. from any liability there from.
Namun demikian Tertanggung tetap berkewajiban However the Insured shall remain obliged to pay the
membayar premi untuk jaminan selama tenggang waktu time on risk premium for the insurance period
pembayaran premi, sebesar 20% (dua puluh persen) dari already lapsed amounting to 20% (twenty percent)
premi satu tahun. of the annual premium.
4. Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalam 4. In the event of any loss covered by the Policy within
tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di the grace period as stipulated in paragraph (1)
atas, Penanggung akan bertanggung jawab terhadap above, the Insurer will be responsible for such loss if
kerugian tersebut apabila Tertanggung melunasi premi the Insured pays off premium within the grace
dalam tengggang waktu bersangkutan. period.
PASAL 8 ARTICLE 8
PERUBAHAN RISIKO ALTERATION
1. Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung 1. The Insured shall be obliged to notify the Insurer
setiap keadaan yang memperbesar risiko yang dijamin Polis, of any circumstance that increases the risks
selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender covered by the Policy, not later than 7 (seven)
apabila terjadi perubahan pada bagian dan/atau penggunaan calendar days if changes occur in parts and/or use
Kendaraan Bermotor. of Motor Vehicle.
2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (1) di atas, 2. In connection with the risk changes in paragraph
Penanggung berhak : (1) above, the Insurer is entitled:
2.1. menetapkan pertanggungan ini diteruskan dengan suku 2.1. to determine this insurance be continued
premi yang sudah ada atau dengan suku premi yang with existing premium rate or with higher
lebih tinggi, atau premium rate, or
2.2. menghentikan pertanggungan dengan pengembalian 2.2. to terminate insurance by returning
premi sebagaimana diatur pada Pasal 27 ayat (2) dalam premium as stipulated in Article 27
Polis ini. paragraph (2).
PASAL 9 ARTICLE 9
PEMERIKSAAN INSPECTION
Penanggung berhak melakukan pemeriksaan atas Kendaraan Bermotor The Insurer shall be entitled to perform inspection on Motor Vehicle at any time
setiap saat selama jangka waktu pertanggungan. during insurance period.
PASAL 10 ARTICLE 10
PENGALIHAN KEPEMILIKAN CHANGE OF OWNERSHIP
Apabila Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang In the event of the Motor Vehicle and /or interest insured has changed its
dipertanggungkan beralih kepemilikannya dengan cara apapun, ownership in any way, this Policy shall terminate automatically after 10 (ten)
Polis ini berakhir dengan sendirinya setelah 10 (sepuluh) hari calendar days as of the date of transfer of such ownership, unless the Insurer
kalender sejak tanggal pengalihan kepemilikan tersebut, kecuali apabila gives approval in writing to continue the insurance.
Penanggung memberikan persetujuan secara tertulis untuk melanjutkan
pertanggungan.
PASAL 11 ARTICLE 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI OBLIGATIONS OF THE INSURED IN THE EVENT OF
KERUGIAN DAN/ATAU KERUSAKAN LOSS AND/OR DAMAGE
1. Tertanggung, setelah mengetahui atau seharusnya 1. The Insured, after knowing or should have known
mengetahui adanya kerugian dan/atau kerusakan atas the existence of loss and damage to Motor
Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang Vehicle and/or insured interest, shall be obliged :
dipertanggungkan, wajib : 1.1. to notify the Insurer in writing or verbally
1.1. memberitahu Penanggung secara tertulis atau secara followed by written notice to the Insurer not
lisan yang diikuti dengan tertulis kepada Penanggung later than 5 (five) calendar days as of the
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kalender sejak occurrence of loss and/or damage;
terjadinya kerugian dan/atau kerusakan;

ORIGINAL
1.2. melaporkan kepada dan mendapat surat keterangan dari 1.2. to report to and obtain record from Sector
serendah-rendahnya Kepolisian Sektor (Polsek) di Police at minimum in the scene of incident,
tempat kejadian, jika terjadi kerugian dan/atau kerusakan in the event of partial loss and/or damage
sebagian yang disebabkan oleh pencurian atau occasioned by theft or that involves any
melibatkan pihak ketiga, yang dapat dijadikan dasar third party, which may be the basis of claim
untuk menuntut ganti rugi kepada atau dari pihak ketiga; for damages to or from any third party;
1.3. melaporkan kepada dan mendapat surat keterangan dari 1.3. to report to and obtain record from
Kepolisian Daerah (Polda) di tempat kejadian dalam hal Regional Police in the scene of incident in
kerugian total akibat pencurian. the event of total loss due to theft.
2. Jika Tertanggung dituntut oleh pihak ketiga sehubungan 2. In the event of any third party files a claim against
dengan kerugian dan/atau kerusakan yang disebabkan oleh the Insured in relation to any loss and/or damage
Kendaraan Bermotor, maka Tertanggung wajib: occasioned by Motor Vehicle, the Insured shall be
2.1. memberitahu Penanggung tentang adanya tuntutan obliged :
tersebut selambat-lambatnya 5 (lima) hari kalender sejak 2.1. to notify the Insurer of the existence of such
tuntutan tersebut diterima; claim not later than 5 (five) calendar days
2.2. menyerahkan dokumen tuntutan pihak ketiga dan since the claim is accepted;
menyerahkan surat laporan Kepolisian Sektor (Polsek) di 2.2. to deliver documents of third party's claim
tempat kejadian; and deliver report of Sector Police in the
2.3. memberikan surat kuasa kepada Penanggung untuk scene of incident;
mengurus tuntutan ganti rugi dari pihak ketiga, jika 2.3. to deliver authorization letter to the Insurer to
Penanggung menghendaki; handle claim for damages from the third party,
2.4. tidak memberikan janji, keterangan atau melakukan if the Insurer so desire;
tindakan yang menimbulkan kesan bahwa 2.4. not to give any promise, remarks or take
Tertanggung mengakui suatu tanggung jawab . actions giving the impression that the Insured
acknowledges a responsibility.
3. Pada waktu terjadi kerugian dan/atau kerusakan, 3. At the time of loss and/or damage, the Insured
Tertanggung wajib : shall be obliged :
3.1. melakukan segala usaha yang patut guna menjaga, 3.1. to make every reasonable effort to protect ,
memelihara, menyelamatkan Kendaraan Bermotor dan/atau maintain, save Motor Vehicle and/or
kepentingan yang dipertanggungkan serta mengizinkan insured interest and allow for another party
pihak lain untuk menyelamatkan Kendaraan Bermotor to save Motor Vehicle and/or such interest;
dan/atau kepentingan tersebut;
3.2. memberikan bantuan dan kesempatan sepenuhnya 3.2. to provide full assistance and opportunity
kepada Penanggung atau Kuasa Penanggung atau pihak for the Insurer or Insurer's Representative
lain yang ditunjuk oleh Penanggung untuk melakukan or another party appointed by the Insurer to
penelitian atas kerugian dan/atau kerusakan yang conduct investigation over loss and/or
terjadi atas Kendaraan Bermotor sebelum dilakukan damage occurring to Motor Vehicle prior
perbaikan atau penggantian; making any repair or replacement;
3.3. mengamankan Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan 3.3. to secure Motor Vehicle and/or insured
yang dipertanggungkan yang dapat diselamatkan. interest that may be saved.
Segala hak ganti-rugi menjadi hilang jika Tertanggung tidak memenuhi All rights for claim shall be forfeited if the Insured fails
ketentuan dalam Pasal ini. to fulfill the provisions in this Article .
PASAL 12 ARTICLE 12
SISA BARANG SALVAGES
1. Dalam hal terjadi kerugian dan/atau kerusakan, Tertanggung 1. In the event of any loss and/or damage, the Insured
wajib menjaga dan menyimpan sisa barang dan bagian shall be held responsible to protect and keep the salvage and
Kendaraan Bermotor yang dapat diselamatkan. parts of Motor Vehicle that may be saved .
2. Ketentuan pada ayat (1) di atas tidak dapat diartikan sebagai 2. Provision in paragraph (1) above shall not be
pengakuan tanggung jawab Penanggung berdasarkan polis construed as an acknowledgement of the Insurer's
ini. liability hereunder.
3. Sisa barang dan bagian Kendaraan Bermotor yang telah 3. The salvage and parts of Motor Vehicle that have
mendapatkan ganti rugi menjadi hak Penanggung. been indemnified shall become due to the Insurer.
PASAL 13 ARTICLE 13
LAPORAN TIDAK BENAR FRAUDULENT REPORT
Tertanggung yang bertujuan memperoleh keuntungan dari The Insured with the intention of taking benefit from this Policy shall not be
jaminan Polis ini tidak berhak mendapatkan ganti rugi apabila: entitled to get indemnification when:
1. mengungkapkan fakta dan/atau membuat pernyataan yang 1. discloses facts and/or makes statements which
tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan are untrue regarding circumstances relating to the
permohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan Polis proposal submitted at the time of effecting this
ini dan yang berkaitan dengan kerugian dan/atau kerusakan Policy and relating to the loss and/or damage that
yang terjadi; occurred;
2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita; 2. exaggerates the amount of loss suffered ;

ORIGINAL
3. memberitahukan barang-barang yang tidak ada sebagai 3. declares items which did not exist as being
barang-barang yang ada pada saat peristiwa dan existent at the time of incident and states such
menyatakan barang-barang tersebut musnah; items as had been destroyed;
4. menyembunyikan barang-barang yang terselamatkan atau 4. hides saved items or their salvage and declares
barang-barang sisanya dan menyatakan sebagai barang - those items as had been destroyed;
barang yang hilang; 5. uses any letter or evidence which is fake,
5. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau falsehood or deceit.
tipuan.
PASAL 14 ARTICLE 14
DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM SUPPORTING DOCUMENTS FOR CLAIM
Jika terjadi peristiwa yang mungkin akan menimbulkan tuntutan ganti rugi, In case of an incident occurs that would possibly gives rise to any claim, the
Tertanggung wajib menyampaikan dokumen -dokumen pendukung klaim Insured shall be obliged to deliver the following claim supporting documents :
sebagai berikut :
I. In Case of Partial Loss
I. Dalam hal Kerugian Sebagian 1. Report of loss including chronology of incident.
1. Laporan kerugian termasuk kronologis kejadian. 2. copy of :
2. Fotocopy: 2.1. Policy, Certificate, Attachment/ Endorsement.
2.1. Polis, Sertifikat, Lampiran / Endorsemen. 2.2. Driving License of the Driver at the time of
2.2. Surat Izin Mengemudi milik Pengemudi pada saat incident, Motor Vehicle License, Identification
kejadian, Surat Tanda Nomor Kendaraan, Kartu Card of the Insured.
Tanda Penduduk Tertanggung.
II. Dalam hal Kerugian Total II. In Case of Total Loss

1. Laporan kerugian termasuk kronologis kejadian. 1. Report of loss including chronology of incident.
2. Dokumen asli : 2. Original documents :
2.1. Polis, Sertifikat, Lampiran / Endorsemen. 2.1. Policy, Certificate, Attachment/ Endorsement.
2.2. Surat Tanda Nomor Kendaraan, Buku Pemilik 2.2. Motor Vehicle License, Certificate of
Kendaraan Bermotor, Faktur pembelian, blanko Ownership of Motor Vehicle, Sales invoice,
kwitansi dan surat penyerahan hak milik yang sudah receipt and letter of ownership assignment
ditanda-tangani Tertanggung. signed by the Insured.
2.3. Dokumen yang diperlukan sesuai ketentuan yang 2.3. Documents required in accordance with the
berlaku untuk Kendaraan Bermotor diplomatik atau regulation applicable to Motor Vehicle of
badan internasional. diplomatic or international agency.
2.4. Buku Kir untuk jenis kendaraan yang wajib Kir. 2.4. Motor Vehicle Inspection Book for types of
2.5. Surat Keterangan Kepolisian Daerah, dalam hal vehicle that are required by regulation.
kehilangan keseluruhan. 2.5. Regional Police Record, in case of Total loss.
2.6. Bukti pemblokiran Surat Tanda Nomor Kendaraan , 2.6. Document of Motor Vehicle License
dalam hal kehilangan keseluruhan. blockage, in case of Total loss.
3. Fotocopy Surat Izin Mengemudi milik Pengemudi pada 3. copy of the Driver's Driving License at the time of
saat kejadian, Kartu Tanda Penduduk Tertanggung. incident, Identification Card of the Insured.
III. Berlaku untuk ayat I dan II di atas : III. Applicable to paragraph I and II above:
1. Foto kerusakan, estimasi biaya perbaikan, jika diminta 1. Photos of damage, estimation of reparation
oleh Penanggung. cost, if requested by the Insurer.
2. Surat Laporan Kepolisian setempat, jika kerugian 2. Local Police Report, if such loss and/or
dan/atau kerusakan melibatkan pihak ketiga atau dalam damage involve a third party or in case of
hal kehilangan sebagian akibat pencurian. partial loss due to theft.
3. Surat tuntutan dari pihak ketiga jika kerugian dan/atau 3. Letter of claim from the third party if such loss
kerusakan melibatkan pihak ketiga. and/or damage involve a third party.
4. Dokumen lain yang relevan yang diminta Penanggung 4. Other relevant documents requested by the
sehubungan dengan penyelesaian klaim. Insurer in connection with settlement of claim.
PASAL 15 ARTICLE 15
PENENTUAN NILAI GANTI RUGI BASIS OF INDEMNITY
Kecuali disetujui lain di dalam Polis, penentuan nilai ganti rugi dalam hal : Unless otherwise provided in the Policy, the basis of indemnity in case of:
1. Kerugian sebagian : 1. Partial damage:
1.1. jika kerusakan tersebut dapat diperbaiki, didasarkan 1.1. if such damage is repairable, based on
pada biaya perbaikan yang layak; reasonable repair cost;
1.2. jika kerusakan tersebut tidak dapat diperbaiki, 1.2. if such damage is irreparable, based on
didasarkan pada harga perolehan suku cadang di pasar acquisition price of spare parts in the free
bebas ditambah biaya pemasangan yang layak; market plus reasonable installation cost;
1.3. Jika barang yang rusak adalah merupakan pasangan 1.3. if the damaged item is pair and set, the
dan set, maka yang diganti adalah hanya bagian yang replacement shall be taken only the damaged
rusak. part.
1.4. jika suatu suku cadang tidak diperjual-belikan di pasar 1.4. if a spare part is no longer traded in the free
bebas, penentuan harga didasarkan pada harga yang market, the price shall be based on the latest
tercatat terakhir di Indonesia atau Tertanggung recorded price in Indonesia or the Insured
menyediakan suku cadang bersangkutan dan provides the relevant spare part and the

ORIGINAL
Penanggung mengganti harga perolehan suku cadang Insurer shall reimburse the actual value of such spare part
tersebut termasuk biaya pemasangan yang layak; including reasonable installation cost;
2. Kerugian total adalah berdasarkan harga sebenarnya. 2. Total loss shall be based on the actual value .
2.1. Kerugian Total terjadi jika : 2.1. Total Loss occurs when:
2.1.1. kerusakan dan/atau kerugian karena suatu peristiwa 2.1.1. any damage and/or loss due to an incident
yang dijamin oleh Polis dimana biaya perbaikan, penggantian atau pemulihan covered by the Policy in which cost of repair, replacement
ke keadaan semula sesaat sebelum terjadinya kerugian dan/atau kerusakan or reinstatement to original condition immediately
sama dengan atau lebih tinggi dari 75% (tujuh puluh lima persen) dari harga prior to occurrence of such loss and/or damage shall be equal
sebenarnya; atau or higher than 75% (seventy five percent) of the actual price; or
2.1.2. hilang karena pencurian sebagaimana dimaksud 2.1.2. lost due to theft as referred to in Article
pada Pasal 1 ayat (1) butir 1.3. dalam Polis ini 1 paragraph (1) item 1.3. and is not
dan tidak diketemukan dalam waktu 60 (enam found within 60 (sixty) days since the
puluh) hari sejak terjadinya pencurian. occurrence of theft;
2.2. Jika terjadi Pertanggungan di bawah harga sebagaimana 2.2. In the event of under-insurance as stipulated
dimaksud Pasal 17 dalam Polis ini dan Tertanggung in Article 17 in this policy and the Insured has
telah menerima pembayaran ganti rugi dari Penanggung received payment of indemnity from the
sebesar Harga Pertanggungan, Tertanggung berhak Insurer as much as the Sum Insured, the
atas sebagian nilai jual sisa barang yang dihitung secara Insured shall be entitled to have some portion
proporsional antara selisih harga sebenarnya dengan of selling value of salvage calculated
Harga Pertanggungan terhadap harga sebenarnya. proportionally between difference of the actual value
and Sum Insured to the actual value.
2.3. Jika suatu kerugian tidak memenuhi persyaratan 2.3. In case of a loss does not meet the
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) butir 2.1. Pasal ini, requirements as stipulated in paragraph (2)
kerugian tersebut dianggap sebagai Kerugian sebagian. item 2.1. of this Article, such loss shall be
deemed to be a partial Loss.
PASAL 16 ARTICLE 16
CARA PENYELESAIAN DAN PENETAPAN GANTI RUGI ASSESMENT AND SETTLEMENT OF CLAIM
1. Dalam hal terjadi kerugian dan/atau kerusakan atas 1. In the event of any loss of and/or damage to Motor
Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang Vehicle and/or interest insured, the Insurer shall
dipertanggungkan, Penanggung berhak menentukan have the right to take option to indemnify as
pilihannya atas cara melakukan ganti rugi sebagai berikut : follows:
1.1. perbaikan di bengkel yang ditunjuk atau disetujui oleh 1.1. repair at the workshop appointed or
Penanggung; approved by the Insurer;
1.2. pembayaran tunai dengan cek, bilyet giro, transfer atau 1.2. payment by cheque, bilyet giro, transfer or
dengan cara lain; any other means;
1.3. penggantian suku cadang atau Kendaraan Bermotor 1.3. replacement of spare parts or vehicle
sesuai dengan merk, tipe, model dan tahun yang sama corresponding to the same brand, type,
sebagaimana tercantum pada Polis. model and year as set forth in the Policy.
2. Tanggung jawab Penanggung atas kerugian dan /atau 2. The Insurer's liability for any loss and/or damage
kerusakan terhadap Kendaraan Bermotor dan/atau to vehicle and/or insured interest shall not exceed
kepentingan yang dipertanggungkan adalah sebesar harga the Sum Insured.
sebenarnya setinggi-tingginya sebesar Harga Pertanggungan.
3. Perhitungan besarnya kerugian setinggi-tingginya adalah 3. Calculation of the amount of loss shall not exceed
sebesar selisih antara harga sebenarnya sesaat sebelum the difference of the actual value immediately prior
dengan harga sebenarnya sesaat setelah terjadinya kerugian to and after the incident of loss and/or damage.
dan/atau kerusakan.
4. Dalam hal terjadi kerugian, Tertanggung wajib melunasi 4. In the event of any loss, the Insured shall be
premi yang masih terhutang untuk masa pertanggungan yang obliged to pay off premium payable for the current
masih berjalan. insurance period.
PASAL 17 ARTICLE 17
PERTANGGUNGAN DI BAWAH HARGA UNDER INSURANCE

ORIGINAL
Jika pada saat terjadinya kerugian dan/atau kerusakan yang If at the time of the loss or damage caused by perils
disebabkan oleh risiko yang dijamin Polis ini, harga covered by this Policy, the total sum insured is less
pertanggungan Kendaraan Bermotor lebih kecil daripada harga than actual value of the motor vehicle insured
sebenarnya dari Kendaraan Bermotor sesaat sebelum terjadinya kerugian immediately prior to the loss or damage, then the
dan/atau kerusakan, maka Tertanggung dianggap sebagai penanggungnya Insured shall be considered as being his own insurer for
sendiri atas selisihnya dan menanggung sebagian kerugian yang dihitung the difference and shall bear in proportion of the loss
secara proporsional. accordingly.
Perhitungan ini dilakukan sebelum pengurangan risiko sendiri yang This condition shall be applied before the application of deductible
tercantum dalam polis. as stated in this Policy.
PASAL 18 ARTICLE 18
BIAYA PENYELAMATAN SALVAGE CHARGES
Biaya wajar yang dikeluarkan oleh Tertanggung , jika terjadi kerugian Reasonable expenses incurred by the Insured, in the event of any loss and/or
dan/atau kerusakan akibat risiko yang dijamin untuk penjagaan, damage due to risks covered for protection, transport or towing to the workshop
pengangkutan atau penarikan ke bengkel atau tempat lain untuk or another place to prevent or minimize such loss and/or damage.
menghindari atau mengurangi kerugian dan/atau kerusakan tersebut. Reimbursement for such expenses shall not exceed 0,5% (half percent) of
Ganti rugi atas biaya tersebut setinggi-tingginya sebesar 0,5% (setengah the Sum Insured. This reimbursement shall not be deducted by Own Risk.
persen) dari Harga Pertanggungan Kendaraan Bermotor. Ganti rugi ini
tidak dikurangi dengan Risiko Sendiri.
PASAL 19 ARTICLE 19
PERTANGGUNGAN LAIN OTHER INSURANCE
1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib 1. At the time of the attachment of this insurance, the Insured is obliged to notify
memberitahukan kepada Penanggung pertanggungan- the Insurer of any other insurances already effected on the same vehicle and /or
pertanggungan lain atas Kendaraan Bermotor dan/atau interest, if any.
kepentingan yang sama, jika ada.
2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung 2. If subsequent to the attachment of this Insurance, the Insured effected other
kemudian menutup pertanggungan lainnya atas Kendaraan insurance on the same vehicle and/or interest, such other insurance should
Bermotor dan/atau kepentingan yang sama, maka hal itupun be notified to the Insurer.
wajib diberitahukan kepada Penanggung.
PASAL 20 ARTICLE 20
GANTI RUGI PERTANGGUNGAN RANGKAP INDEMNIFICATION OF MULTIPLE INSURANCES
1. Dalam hal terjadi kerugian dan/atau kerusakan atas 1. In the event of loss of or damage to the vehicle
Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang and/or interest insured by this Policy, where such
dipertanggungkan, apabila Kendaraan Bermotor dan/atau vehicle and/or interest has also been insured by one
kepentingan tersebut sudah dijamin pula oleh satu atau lebih or more other policies and the sum of the total sum
pertanggungan lain dan jumlah seluruh harga pertanggungan insured under all policies (in force) is higher than the
polis yang ada (berlaku) lebih besar dari harga sebenarnya actual value of the vehicle and/or interest
dari Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan yang immediately before the occurrence of loss, the
dimaksud itu sesaat sebelum terjadinya kerugian, maka maximum amount recoverable under this Policy
jumlah ganti rugi maksimum yang dapat diperoleh shall be reduced proportionately based on the
berdasarkan Polis ini berkurang secara proporsional menurut proportion of the total sum insured of this Policy to
perbandingan antara harga pertanggungan polis ini dengan the sum of the total sum insured of all policies (in
jumlah seluruh harga pertanggungan polis yang ada force), but the premium shall not be reduced or
(berlaku), tetapi premi tidak dikurangi atau dikembalikan. refunded.
2. Ketentuan ayat (1) di atas akan dijalankan, biarpun segala 2. The provision stated in paragraph (1) shall remain in
pertanggungan yang dimaksud itu dibuat dengan beberapa effect, even though said insurances are made up of
polis yang diterbitkan pada tanggal yang berlainan, jika several policies effected on various different dates , if
pertanggungan atau semua pertanggungan itu tanggalnya the date of the policy or all policies precede the date
lebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan tidak berisi of this Policy and they do not contain provision as
ketentuan sebagaimana tersebut pada ayat (1) di atas. stipulated in paragraph (1) above.
3. Pada saat terjadi kerugian dan/atau kerusakan, Tertanggung 3. In the event of loss or damage, the Insured is
wajib memberitahukan secara tertulis pertanggungan- obliged to notify in writing of any other insurance in
pertanggungan lain yang sedang berlaku atas Kendaraan force covering the same vehicle and/or interest.
Bermotor dan/atau kepentingan yang sama pada saat terjadinya
kerugian dan/atau kerusakan.
Jika Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini maka haknya atas ganti rugi Should the Insured fail to comply with hese requirements
menjadi hilang. his rights to indemnification shall be forfeited.
PASAL 21 ARTICLE 21
RISIKO SENDIRI DEDUCTIBLE

ORIGINAL
Untuk setiap kerugian dan/atau kerusakan yang terjadi, Tertanggung For each and every loss and/or damage, the Insured
menanggung terlebih dahulu jumlah risiko sendiri yang tercantum dalam polis. shall bear the amount of the deductible as stated in the Policy.
Apabila terdapat pertanggungan di bawah harga sebagaimana diatur pada
Pasal 17 dalam Polis ini, maka perhitungan risiko sendiri dilakukan setelah In case of under insurance as stated in Article 17, the calculation of the
perhitungan ganti rugi berdasarkan pertanggungan di bawah harga. deductible will be applied after the calculation of under insurance.
PASAL 22 ARTICLE 22
SUBROGASI SUBROGATION
1. Setelah pembayaran ganti rugi atas Kendaraan Bermotor 1. Upon payment of indemnity on the vehicle and/or interest insured by this
dan/atau kepentingan yang dipertanggungkan dalam Polis ini, Policy, the Insurer shall replace the Insured as regard to any rights that the
Penanggung menggantikan Tertanggung dalam hal hak Insured has against third party concerning the loss. The rights of subrogation
penuntutan terhadap pihak ketiga sehubungan dengan set out above shall be in force automatically without requiring any Power of
kerugian tersebut. Hak Subrogasi termaksud dalam ayat ini attorney from the Insured.
berlaku dengan sendirinya tanpa memerlukan suatu surat
kuasa khusus dari Tertanggung.
2. Tertanggung tetap bertanggung jawab atas setiap perbuatan 2. The Insured remains responsible for any action that could possibly
yang mungkin dapat merugikan hak Penanggung terhadap prejudice the rights of the Insurer against third party.
pihak ketiga tersebut.
3. Kelalaian Tertanggung dalam melaksanakan kewajibannya 3. The failure of the Insured to carry out his responsibilities under
tersebut pada ayat (2) di atas dapat menghilangkan atau paragraph (2) above may remove or reduce the rights of the Insured to
mengurangi hak Tertanggung untuk mendapatkan ganti rugi . indemnification under this Policy.
PASAL 23 ARTICLE 23
PEMBAYARAN GANTI RUGI INDEMNIFICATION
Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran ganti rugi dalam waktu 30 The Insurer is obliged to settle the payment of indemnity within 30 (thirty)
(tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara calendar days after a written agreement between the Insurer and the Insured on
Penanggung dan Tertanggung mengenai jumlah ganti rugi yang harus dibayar . the amount of the indemnity.
PASAL 24 ARTICLE 24
PEMULIHAN HARGA PERTANGGUNGAN REINSTATEMENT OF THE SUM INSURED
Setelah terjadi kerugian sebagian pada Kendaraan Bermotor After the occurrence of loss of or damage to the vehicle and/or interest
dan/atau kepentingan yang dipertanggungkan, Harga insured, the Sum Insured will be reduced by the amount of such loss or
Pertanggungan akan berkurang sebesar jumlah ganti rugi. damage.
Setelah pemulihan suatu kerusakan atau kerugian, Tertanggung After the reinstatement of the damage, the Insured may request reinstatement
dapat meminta pemulihan Harga Pertanggungan dengan of the Sum Insured by paying additional premium on prorate basis for the
membayar tambahan premi yang dihitung secara prorata untuk unexpired period of insurance. However, the Insurer has the rights to decline
sisa jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani. Namun such request.
demikian Penanggung berhak untuk menolak permintaan
tersebut.
PASAL 25 ARTICLE 25
HILANGNYA HAK GANTI RUGI FORFEITURE OF RIGHTS TO INDEMNIFICATION
1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang 1. The rights of the Insured to indemnification will be
dengan sendirinya apabila: automatically forfeited if the Insured:
1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam waktu 12 1.1. fails to submit claim within 12 (twelve)
(dua belas) bulan sejak terjadinya kerugian dan/atau month from the time of loss and/or damage
kerusakan, walaupun pemberitahuan tentang adanya although the notice of the event already
kejadian telah disampaikan; submit;
1.2. tidak menindaklanjuti tuntutan dalam waktu 12 (dua 1.2. fails to proceed claim within 12 (twelve)
belas) bulan sejak Penanggung menyetujui tuntutan months from the time the Insurer gives the
ganti rugi. approval.
1.3. tidak mengajukan keberatan atau menempuh upaya 1.3. fails to file an objection nor request for
penyelesaian melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian settlement through Insurance Dispute
Sengketa (LAPS) atau upaya hukum lainnya dalam Resolution Body (LAPS) or other legal proceeding
waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung memberitahukan within 6 (six) months from the time the Insurer declares
secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan in writing that the Insured does not have any rights for
ganti rugi; indemnification;
1.4. tidak melengkapi dokumen klaim sesuai Pasal 14 dalam 1.4. fails to complete the claim documents as
Polis ini dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak stipulated in Article 14 in this policy within 12 (twelve) months
permintaan dokumen tertulis oleh Penanggung, kecuali from the time the Insurer requests for the relevant written
terdapat kesepakatan lain dengan Penanggung; claim document, unless otherwise agreed by the Insurer;
1.5. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis ini. 1.5. fails to comply with obligations under this Policy;

ORIGINAL
2. Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugi dalam jumlah 2. The rights of the Insured to claim for an indemnification
yang lebih besar daripada yang telah disetujui Penanggung which is greater than that has been agreed by the Insurer
akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak will be forfeited if within 3 (three) months from the time the Insurer
Penanggung memberitahukan secara tertulis, Tertanggung notifies in writing, the Insured does not submit any
tidak mengajukan keberatan secara tertulis atau tidak written objection or does not take settlement
menempuh upaya penyelesaian melalui Lembaga Alternatif through Insurance Dispute Resolution Body
Penyelesaian Sengketa (LAPS) atau upaya hukum lainnya. (LAPS) or other legal proceeding.
PASAL 26 ARTICLE 26
MATA UANG CURRENCY
Dalam hal premi dan/atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan In case of premium and/or claim under this Policy is denominated in foreign
dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan currency but the payment will be settled in Rupiah currency, such payment shall
mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan be executed based on the selling rate of Bank Indonesia at the time of payment.
menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.
PASAL 27 ARTICLE 27
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN TERMINATION OF INSURANCE
1. Selain dari hal-hal yang diatur pada Pasal 6 ayat (2) dalam 1. Other than those stipulated in article 6 paragraph
Polis ini, Penanggung dan Tertanggung masing -masing (2), the Insurer and the Insured are respectively entitled to terminate this
berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan ini dengan Insurance at any time and are obliged to state the reasons
memberitahukan alasannya. Such notification of termination shall be made in
Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan secara writing by registered letter by the party who wants
tertulis melalui surat tercatat oleh pihak yang menghendaki the termination to the other party at their latest
penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat known address. The Insurer is released from all liabilities under this Policy
terakhir yang diketahui. Penanggung bebas dari segala within 5 (five) calendar
kewajiban berdasarkan Polis ini, 5 (lima) hari kalender days from the dispatch date of their notification.
terhitung sejak tanggal pengiriman surat tercatatnya untuk
pemberitahuan tersebut.
2. Should there be any termination of insurance as
2. Apabila terjadi penghentian pertanggungan sebagaimana stated in paragraph (1) above, a refund premium
dimaksud pada ayat (1) di atas, premi akan dikembalikan shall be made on pro rata basis for the unexpired
secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang insurance period, after being deducted by the
belum dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi Penanggung. Insurer’s acquisition cost. However, in case this
Namun demikian, dalam hal penghentian pertanggungan insurance is terminated by the Insured whereas
dilakukan oleh Tertanggung dan selama jangka waktu during the insurance period already lapsed there
pertanggungan yang telah dijalani, telah terjadi klaim yang were claims with amounts exceeding the premium
jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam stated in the Schedule, the Insured shall not be
Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas entitled to any refund premium for the unexpired
pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang insurance period.
belum dijalani.
3. Pertanggungan berakhir setelah terjadi peristiwa yang 3. Insurance shall terminate after the occurrence of
menyebabkan kendaraan mengalami Kerugian Total . incident that causes the vehicle sustain Total Loss .
Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk The Insured shall not be entitled to any premium
jangka waktu yang belum dijalani, baik untuk jangka waktu return for the period not yet taken, whether for
pertanggungan kurang ataupun lebih dari 12 (dua belas) insurance period of less or more than 12 (twelve) months.
bulan.
4. Pertanggungan batal demi hukum apabila diketahui tidak 4. This insurance is null and void should there be no
terdapat hubungan kepemilikan antara Kendaraan Bermotor dengan ownership relation between motor vehicle and the Insured
Tertanggung.
5. In respect of the provisions of this Article , the Insurer
5. Sehubungan ketentuan dalam Pasal ini, Penanggung dan and the Insured agree to waive article 1266 and 1267
Tertanggung sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan of the Indonesian Civil Code and the termination
Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum of this insurance shall be made without requiring any consent
Perdata (KUHPerdata) dan penghentian pertanggungan of the Court (Pengadilan Negeri).
dilakukan tanpa memerlukan persetujuan Pengadilan Negeri.
PASAL 28 ARTICLE 28
PENGEMBALIAN PREMI REFUND OF PREMIUM
Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi , kecuali The Insured shall not be entitled to any refund of
dalam hal sebagaimana diatur pada Pasal 8, 10, dan 27 dalam premium other than as stipulated in Articles 8, 10 and
Polis ini. 27.

ORIGINAL
PASAL 29 ARTICLE 29
PERSELISIHAN DISPUTE CLAUSE
1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan 1. In the event of any dispute arising between the
Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung Insurer and the Insured as consequence of the
jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka interpretation of liability or amount of indemnity of
perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum this Policy, the dispute shall be settled amicably by
perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung the complaint handling and resolution unit of the Insurers within 60 (sixty)
yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan calendar days from the dispute arose. The dispute arises since the Insured
bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung has expressed disagreement in writing on the subject matter of the dispute.
menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang
diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau
musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari
kalender sejak timbulnya perselisihan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau 2. If the dispute could not be settled amicably as
musyawarah sebagaimana diatur pada ayat (1) tidak provided in paragraph (1) above, both the Insurer
mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut and the Insured shall make statement of
harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan disagreement in writing. Then the Insured shall
Tertanggung. Selanjutnya dapat memilih penyelesaian choose to settle the dispute through out of the court
sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan or court settlement by selecting either one of the
memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa following dispute settlement clauses as stated
sebagaimana diatur di bawah ini. below.
A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA A. ALTERNATIVE DISPUTE RESOLUTION BODY

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung It is hereby declared and agreed that the Insured
dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa and the Insurer shall settle the dispute through
melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia the Indonesian Insurance Mediation and Arbitration Board (BMAI)
(BMAI) sesuai dengan Peraturan dan Prosedur BMAI atau subject to the terms and procedures of BMAI or
melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa any other alternative insurance dispute resolution body which is
Asuransi lainnya yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan. registered in the Financial Services Authority .
B. PENGADILAN B. COURT
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung It is hereby declared and agreed that the Insured
dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa and the Insurer shall settle the dispute through the
melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia Court (Pengadilan Negeri) within the territory of the
Republic of Indonesia.
PASAL 30 ARTICLE 30
PENUTUP CONCLUSION
1. Isi polis ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang- 1. This policy has complied with prevailing laws and
undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa regulations including regulations of Financial
Keuangan. Service Authority.
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis 2. Other matters which may not be sufficiently
ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, stipulated in this Policy shall be subject to the
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan/atau Peraturan provisions of the Commercial Code (Kitab Undang-
Perundang-undangan yang berlaku. Undang Hukum Dagang) and/or prevailing Laws and Regulations.
(Polis ini dibuat dalam versi bahasa indonesia, dalam hal terjadi (This wording is a translation of the original version in
perselisihan yang timbul dari penafsiran isi polis dalam versi bahasa Bahasa Indonesia; in the event of any dispute arising from the interpretation of
asing, maka isi polis tersebut ditafsirkan berdasarkan versi asli dalam any meaning herein, they shall be interpreted according to the original
Bahasa Indonesia) Bahasa Indonesia version)

DUPLICATE

Insured Name
Address 00000
Obyek Pertanggungan
Detail of Insured

MV TPL MTKT (1%)
PERHITUNGAN PREMI :
MV TPL MTKT IDR 10,000,000.00 x 1.00000000% = 100,000.00

DUPLICATE


Nomor : SI-00027/SK/WPJ.04/KP.1103/2021

DUPLICATE

KLAUSUL
1.
2.
3.
4.
5.

DUPLICATE


SISTER CAR CLAUSE
will apply.


TRIPLICATE

Insured Name
Address 00000
Obyek Pertanggungan
Detail of Insured

MV TPL MTKT (1%)
PERHITUNGAN PREMI :
MV TPL MTKT IDR 10,000,000.00 x 1.00000000% = 100,000.00

TRIPLICATE


Nomor : SI-00027/SK/WPJ.04/KP.1103/2021

TRIPLICATE

KLAUSUL
1.
2.
3.
4.
5.

TRIPLICATE


SISTER CAR CLAUSE
will apply.


COPY

Insured Name
Address 00000
Obyek Pertanggungan
Detail of Insured

MV TPL MTKT (1%)
PERHITUNGAN PREMI :
MV TPL MTKT IDR 10,000,000.00 x 1.00000000% = 100,000.00

COPY


Nomor : SI-00027/SK/WPJ.04/KP.1103/2021

COPY

KLAUSUL
1.
2.
3.
4.
5.

COPY


SISTER CAR CLAUSE
will apply.


MOTOR VEHICLE MTKT Insurance
Attaching to and forming part of Policy No. 4202522301308
CLAUSES
CONSTRUCTIVE TOTAL LOSS CLAUSE CONSTRUCTIVE TOTAL LOSS CLAUSE (75%)

(75%)
It is hereby agreed in ascertaining the motor vehicles is a It is hereby agreed in ascertaining the motor vehicles is a
Constructive Total Loss the Sum Insured shall be taken as the Constructive Total Loss the Sum Insured shall be taken as the
repair cost and nothing in respect of the salvage value of the repair cost and nothing in respect of the salvage value of the
Motor Vehicle shall be taken into account. Motor Vehicle shall be taken into account.
Provided also that no claim for construction Total Loss go based Provided also that no claim for construction Total Loss go based
on the repair cost shall be recoverable hereunder unless such on the repair cost shall be recoverable hereunder unless such
cost shall exceed at the least 75% of The Sum Insured. cost shall exceed at the least 75% of The Sum Insured.
KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM KLAUSUL - TANGGUNG JAWAB HUKUM

TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA (JAMINAN TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA (JAMINAN
E) E)
Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini
menjamin kerugian yang menjadi tanggung jawab hukum menjamin kerugian yang menjadi tanggung jawab hukum
Tertanggung terhadap Pihak Ketiga saja, yang secara langsung Tertanggung terhadap Pihak Ketiga saja, yang secara langsung
disebabkan oleh kendaraan bermotor yang dipertanggungkan disebabkan oleh kendaraan bermotor yang dipertanggungkan
sebagaimana diatur dalam Bab I pasal 2 Polis ini. sebagaimana diatur dalam Bab I pasal 2 Polis ini.

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa pertanggungan ini menjamin biaya transportasi (ketika mobil diperbaiki di bengkel) sebesar
Rp.100.000,- / hari dan maksimal 5 hari apabila perbaikan tidak selesai dalam waktu 7 (tujuh) sejak kendaraan masuk ke bengkel.
Klausula ini hanya berlaku untuk klaim partial dengan kerusakan maksimum 3 (tiga) panel, tidak berlaku jika ada penggantian suku
cadang dan klaim Constructive Total Loss (CTL).

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa kendaraan bermotor yang dipertanggungkan pada polis ini dapat diperbaiki di bengkel
resmi sesuai merek terkait dalam hal kerusakan / kerugian tersebut disebabkan oleh hal yang dijamin dalam polis, dan tidak akan
melebihi nilai pertanggungan dalam polis ini. Dengan demikian Tertanggung tidak dikenakan biaya tambahan . Penanggung akan
melanjutkan pembayaran klaim ke Tertanggung sementara pe nggantian diterapkan
KLAUSULA PENGECUALIAN CACAT / RUSAK KLAUSULA PENGECUALIAN CACAT/RUSAK

SEMULA SEMULA
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa pada Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa pada saat
saat kendaraan mulai ditutup asuransinya, kendaraan mulai ditutup asuransinya, kondisi
kondisi kendaraan telah cacat/rusak pada bagian kendaraan telah cacat/rusak pada bagian :
: 1.
1. 2.
2. 3.
3. 4.
4. 5.
5.
Apabila terjadi kerusakan, maka penanggung tidak
Apabila terjadi kerusakan, maka penanggung menjamin komponen yang telah rusak/cacat
tidak menjamin komponen yang telah rusak/cacat tersebut, meskipun terdapat kerusakan baru.
tersebut, meskipun terdapat kerusakan baru.
Apabila bagian tersebut diatas telah diperbaiki,
Apabila bagian tersebut diatas telah tertanggung wajib memberitahukan kepada
diperbaiki, tertanggung wajib memberitahukan penanggung dan bila disetujui klausula ini akan
kepada penanggung dan bila disetujui klausula di BATALKAN.
ini akan di BATALKAN.

Notwithstanding anything contained herein to the contrary it is agreed that this insurance will not be prejudiced by any inadvertent
delays, errors or omissions in notifying the Company of any circumstances or events giving rise or likely to give rise to a claim under
this policy
PSC000000E Wording Clauses - Page 1 of 2

{7B99D3A7-9B6C-4852-980F-B3E291354C24}.rpt
MOTOR VEHICLE MTKT Insurance
Attaching to and forming part of Policy No. 4202522301308

1. Notwithstanding the provisions of article 257 of the Commercial Code (Kitab Undang-Undang Hukum Dagang) and Not
withstanding anything herein contained to the contrary, and subject only and without prejudice to clause 2 hereinafter set out, it
is hereby declared and agreed that it is condition precedent to liability under this policy, any renewal certificate, endorsement
or cover note that any premium due must be paid and actually received in full by the company :
a. When the period of insurance is 30 days or more, within thirty (30) days from the inception date of coverage under the
Policy, Renewal Certificate, Endorsement or Cover Note.
b. When the period of insurance is Less than thirty (30) days, within the period of insurance specified in the Policy,
Endorsement, Renewal Certificate or Cover Note.
2. In the event of the above mentioned premium is not paid in full to and received by the company, as described above in the
manner and cover under Policy, any Renewal Certificate, Endorsement or Cover Note shall be deemed to have terminated
from the expiry of the premium warranty period and the company shall be discharged from all liability there from but without
prejudice to any liability incurred before that date and the company will be entitled to a prorata time on risk premium subject to
a minimum of 20% the annual premium.

Notwithstanding anything contained to the contrary,cancellation of any Policy under this Master Policy and/or the cancellation of the
Master Policy, return premium, if any shall be subject to prorata premium calculation basis.
SISTER CAR CLAUSE

In the event of collision between motor vehicle owned by the Insured, and which are insured under this Certificate, only one Physical
Damage Deductible will apply.

Dengan ini disetujui dan disepakati bahwa penggantian kerugian dan atau kerusakan salam kendaraan bermotor yang
bersangkutan berada di atas alat angkut untuk penyebrangan dibatasi pada alat angkut yang berada di bawah pengawasan Dirjen
Perhubungan Darat.
PSC000000E Wording Clauses - Page 2 of 2

{7B99D3A7-9B6C-4852-980F-B3E291354C24}.rpt

Davin Naufal Joviando - 4202522301308

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Davin Naufal Joviando - 4202522301308

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ORIGINAL

No. Polis/ Policy No. : 4202522301308

Harga Pertanggungan : Motor Vehicle (CASCO) IDR 194,100,000

TOTAL PREMI YANG HARUS DIBAYAR IDR 5,113,370

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 1 of 19

Dibuat di JAKARTA, pada tanggal 13 Nopember 2023

Bea Materei Lunas Rp. 10.000,- berdasarkan keputusan

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 2 of 19

Halaman ini merupakan lampiran dari Polis No. 4202522301308

KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA (JAMINAN E)

KLAUSUL - BIAYA TRANSPORTASI

Syarat dan kondisi lainnya sesuai pada ketentuan polis

KLAUSULA BENGKEL RESMI

KLAUSULA PENGECUALIAN CACAT / RUSAK SEMULA

LOSS NOTIFICATION CLAUSE

PAYMENT OF PREMIUM WARRANTY (60 DAYS)

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 3 of 19

Halaman ini merupakan lampiran dari Polis No. 4202522301308

in full by the company :

PRORATA RETURN PREMIUM CLAUSE

SISTER CAR CLAUSE

TRANSIT EXTENSION CLAUSE

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 4 of 19

Halaman ini merupakan lampiran dari Polis No. 4202522301308

POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIAN MOTOR VEHICLE INSURANCE

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 5 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 6 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 7 of 19

BAB III CHAPTER III

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 8 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 9 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 10 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 11 of 19

dilakukan pada saat Polis diterbitkan. be conducted at the time of issuance of

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 12 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 13 of 19

II. Dalam hal Kerugian Total II. In Case of Total Loss

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 14 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 15 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 16 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 17 of 19

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 18 of 19

A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA A. ALTERNATIVE DISPUTE RESOLUTION BODY

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 19 of 19

No. Polis/ Policy No. : 4202522301308

Harga Pertanggungan : Motor Vehicle (CASCO) IDR 194,100,000

TOTAL PREMI YANG HARUS DIBAYAR IDR 5,113,370

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 1 of 4

Dibuat di JAKARTA, pada tanggal 13 Nopember 2023

Bea Materei Lunas Rp. 10.000,- berdasarkan keputusan

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 2 of 4

Halaman ini merupakan lampiran dari Polis No. 4202522301308

KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA (JAMINAN E)

KLAUSUL - BIAYA TRANSPORTASI

Syarat dan kondisi lainnya sesuai pada ketentuan polis

KLAUSULA BENGKEL RESMI

KLAUSULA PENGECUALIAN CACAT / RUSAK SEMULA

LOSS NOTIFICATION CLAUSE

PAYMENT OF PREMIUM WARRANTY (60 DAYS)

13-Nov-2023 - 13:22:44 PSNSI0252I - Page 3 of 4

Halaman ini merupakan lampiran dari Polis No. 4202522301308

in full by the company :

PRORATA RETURN PREMIUM CLAUSE

SISTER CAR CLAUSE