PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK

FORM KLAIM KENDARAAN NON FASILITAS JABATAN

( MOBIL/MOTOR )

Nama Pemakai : No Rekening :

No. Polisi : Nama :
Kode Unit Usaha : Bank :
Cost Centre :

Mobil Motor
Tgl Dari Lokasi Asal Ke Lokasi Tujuan Jumlah Km Keterangan Kunjungan Parkir/ Tol Total Rp
Jml Km x Rp1.000,00 Jml Km x Rp500,00

Dibuat Oleh, Mengetahui, Menyetujui,

( User ) ( Atasan Langsung User ) ( Checker GS ) ( Personel A/P ) ( Pejabat Proxy )

Catatan :
1. Mekanisme pembayaran dilakukan secara transfer.
2. Approval "Menyetujui" mengacu pada SAT/LMP/FA/056_Lampiran 2 Lampiran 2 Matrix Kebijakan Proxy Otorisasi Untuk Biaya Non Rutin bagian A.

Ref : SAT/KEB/AGS/001 Kebijakan Penggantian Biaya Operasional Kendaraan

NRA : SAT/FRM/AGS/021_Rev : 000_14062023

INTERNAL USE ONLY