Premium : RM 36.60
Premium
All Riders 50.00% : RM 18.30
Semua Penunggang
Vehicle Age Loading 75.00% : RM 27.45
Tambahan Untuk Usia Kenderaan
Insured's Age Loading 0.00% : RM 0.00
Tambahan Untuk Usia Pemegang Polisi
Claim Experience Loading 0.00% : RM 0.00
Tambahan Untuk Pengalaman Tuntutan
Maximum Cumulative Loading 0.00% : RM 0.00
Tambahan Berganda Maksima
NCDDiscount Tanpa Tuntutan 25.00% : RM 20.59 238213300721U
-------------------- 921 .
Gross Premium / Premium Kasar : RM 61.76 .
Service Tax Cukai Perhidmatan 6.00% : RM 3.71
Stamp Duty Duit Setem : RM 10.00
--------------------
Total Amount Due Jumlah Perlu Dibayar : RM 75.47
===========
Authorised Name Drivers/ Nama Pemandu yang Diberi kuasa
ALL RIDERS
This Policy is subject to the following endorsement as printed in this Policy or added thereon or attached thereto:
Polisi ini adalah tertakluk kepada pengendorsan yang telah dicetak atau ditambah atau dimasukan kedalamnya
3C
Page 1
Replacing Cover Note No. : V7818500 Issued By/Dikeluarkan Oleh:
Gantian No. Nota Perlindungan BULAT HATI SDN BHD MPI GENERALI INSURANS BERHAD
Renewal of Policy No. : D-17-05, MENARA MITRALAND
Pembaharuan No. Polisi NO 13A, JALAN PJU 5/1
Date of Proposal or : 30-07-2021 KOTA DAMANSARA PJU 5,
Declaration PETALING JAYA SELANGOR.
Cadangan atau Pengisytiharan : 30-07-2021
Date Issue / Time 08:03:53AM Tel : 0
Tarikh Dikeluarkan / Waktu Fax : -
Mob : 0176953613 ___________________________________________
Authorised Signatory/ Tandatangan Yang Sah
Page 2
DUPLICATE COPY MOTORCYCLE STAMP DUTY PAID
JADUAL MOTOSIKAL DUTI SETEM DIBAYAR
Premium : RM 36.60
Premium
All Riders 50.00% : RM 18.30
Semua Penunggang
Vehicle Age Loading 75.00% : RM 27.45
Tambahan Untuk Usia Kenderaan
Insured's Age Loading 0.00% : RM 0.00
Tambahan Untuk Usia Pemegang Polisi
Claim Experience Loading 0.00% : RM 0.00
Tambahan Untuk Pengalaman Tuntutan
Maximum Cumulative Loading 0.00% : RM 0.00
Tambahan Berganda Maksima
NCDDiscount Tanpa Tuntutan 25.00% : RM 20.59 238213300721U
-------------------- 921
Gross Premium / Premium Kasar : RM 61.76 . .
Service Tax Cukai Perhidmatan 6.00% : RM 3.71
Stamp Duty Duit Setem : RM 10.00
--------------------
Total Amount Due Jumlah Perlu Dibayar : RM 75.47
===========
Authorised Name Drivers/ Nama Pemandu yang Diberi kuasa
ALL RIDERS
This Policy is subject to the following endorsement as printed in this Policy or added thereon or attached thereto:
Polisi ini adalah tertakluk kepada pengendorsan yang telah dicetak atau ditambah atau dimasukan kedalamnya
3C
Page 3
Replacing Cover Note No. : V7818500 Issued By/Dikeluarkan Oleh: MPI GENERALI INSURANS BERHAD
Gantian No. Nota Perlindungan BULAT HATI SDN BHD
Renewal of Policy No. : D-17-05, MENARA MITRALAND
Pembaharuan No. Polisi NO 13A, JALAN PJU 5/1
Date of Proposal or : 30-07-2021 KOTA DAMANSARA PJU 5,
Declaration PETALING JAYA SELANGOR.
Cadangan atau Pengisytiharan : 30-07-2021
Date Issue / Time 08:03:53AM Tel : 0
Tarikh Dikeluarkan / Waktu Fax : - ___________________________________________
Mob : 0176953613 Authorised Signatory/ Tandatangan Yang Sah
Page 4
ORIGINAL COPY
SALINAN ASAL
........................CERTIFICATE OF INSURANCE .
......................SIJIL INSURANS RTD Code: 20
a) Pemegang Polisi
b) Sesiapa yang menunggang diatas arahan Pemegang Polisi atau dengan kebenarannya.
.
.
.
.
Provided that the person driving is permitted in accordance with the licensing or other laws or regulations to drive the Motor Vehicle or has been so
permitted and is not disqualified by order of a Court of Law or by reason of any enactment or regulation in that behalf from driving the Motor Vehicle.
Dengan syarat orang yang dibenarkan memandu itu menurut perlesenan atau undang-undang atau peraturan lain bagi memandu Kenderaan Bermotor
dan telah dibenarkan dan tidak hilang kelayakan atau perintah Mahkamah Undang-undang atau atas sebab mana-mana enakmen atau peraturan
berkenaan pemanduan Kenderaan Bermotor.
6 Limitations as to use / had Penggunaan
A) Use for social, domestic and pleasure purposes and by the Policyholder's in person in connection with his business or profession.
Digunakan untuk tujuan sosial, domestik dan persiaran oleh Pemegang Polisi sendiri berkaitan dengan perniagaan atau pekerjaannya.
Page 5
MPI GENERALI INSURANS BERHAD
Issued By/Dikeluarkan Oleh:
Account No. : AWM07248 BULAT HATI SDN BHD
No. Akaun D-17-05, MENARA MITRALAND
Date Issue/Time : 30-07-2021 NO 13A, JALAN PJU 5/1
Tarikh 08:03:53AM KOTA DAMANSARA PJU 5,
Dikeluarkan/Waktu PETALING JAYA SELANGOR.
___________________________________________
Tel : 0 Authorised Signatory/ Tandatangan Yang Sah
Fax : -
Mob : 0176953613
Page 6
DUPLICATE COPY
SALINAN PENDUA
........................CERTIFICATE OF INSURANCE .
......................SIJIL INSURANS RTD Code: 20
a) Pemegang Polisi
b) Sesiapa yang menunggang diatas arahan Pemegang Polisi atau dengan kebenarannya.
.
.
.
.
Provided that the person driving is permitted in accordance with the licensing or other laws or regulations to drive the Motor Vehicle or has been so
permitted and is not disqualified by order of a Court of Law or by reason of any enactment or regulation in that behalf from driving the Motor Vehicle.
Dengan syarat orang yang dibenarkan memandu itu menurut perlesenan atau undang-undang atau peraturan lain bagi memandu Kenderaan Bermotor
dan telah dibenarkan dan tidak hilang kelayakan atau perintah Mahkamah Undang-undang atau atas sebab mana-mana enakmen atau peraturan
berkenaan pemanduan Kenderaan Bermotor.
6 Limitations as to use / had Penggunaan
A) Use for social, domestic and pleasure purposes and by the Policyholder's in person in connection with his business or profession.
Digunakan untuk tujuan sosial, domestik dan persiaran oleh Pemegang Polisi sendiri berkaitan dengan perniagaan atau pekerjaannya.
Page 7
MPI GENERALI INSURANS BERHAD
Issued By/Dikeluarkan Oleh:
Account No. : AWM07248 BULAT HATI SDN BHD
No. Akaun D-17-05, MENARA MITRALAND
Date Issue/Time : 30-07-2021 NO 13A, JALAN PJU 5/1
Tarikh 08:03:53AM KOTA DAMANSARA PJU 5,
PETALING JAYA SELANGOR. ___________________________________________
Dikeluarkan/Waktu Authorised Signatory/ Tandatangan Yang Sah
Tel : 0
Fax : -
Mob : 0176953613
Page 8
KOD JPJ / JPJ CODE 20
No Nota Perlindungan/
Cover Note No: V7818500
PMD No:
Alamat NO 35 LP 13 TAMAN LIMBONGAN, PERMAI MELAKA NO 35 LP 13, TAMAN LIMBONGAN PERMAI MELAKA,
Address 75200 Melaka Melaka
No Telefon/Telephone No: Pejabat/Off:- Jantina [X]Lelaki / Male
Rumah/House:- Bimbit/H/Phone:0167887147 Gender: []Perempuan / Female
Pekerjaan/ Office Workers Tarikh Lahir 14-08-1994 No K.P/No Perniagan 940814045161
Occupation Date of Birth I.C.No./Biz. Regn. No:
Tempoh Perlindungan Dari 00:00:01AM Pada/On 05-08-2021 Sehingga Tengahmalam 04-08-2022
Period of Cover From
No. Kenderaan MCF4385 No. Kad Pendaftaran MCF4385
Registration No. Veh. Regn card No.
Buatan & Model Honda C100B Jumlah Di Insuranskan RM 0.00
Make & Model Sum Insured
No. Kenderaan Treler - Jumlah Treler Di Insuranskan RM 0.00
Trailer Registration No. Trailer Sum Insured
No. Enjin HA13E6243560 Diskaun Tanpa Tuntutan (DTT) 25.00%
Engine No. No Claim Discount(NCD) (238213300721U921)
No. Casis PMKHA1320BB243527 Premium RM 61.76
Chasis No. Premium
Keupayaan Enjin/Muatan 97 CC Cukai Perkhidmatan & Duti Setem RM 3.71 & RM 10.00
CC/KG/HP Service Tax & Stamp Duty
Bil. Tempat Duduk 2 Jumlah Premium RM 75.47
Seating Capacity Total Premium
Tahun Diperbuat 2012 Lebihan RM 0.00
Year of Manufacture Excess
Perlindungan Tambahan Tambahan Untuk Usia Kenderaan 75.00%
Additional Benefits Vehicle Age Loading
Tambahan Untuk Usia Pemegang 0.00%
Polisi
Insured's Age Loading 0.00%
Tambahan Untuk Pengalaman
Tuntutan
Claim Experience Loading
Kegunaan Kenderaan Motor Cycle For Any Use Permit []'A' []'C'
Use of Vehicle
Jenis Perlindungan []Komprehensive/Comprehensive [X] Pihak Ketiga/Third Party Only
Scope of Cover [] Pihak Ketiga Kebakaran & Kecurian/Third Party Fire & Theft
Pemandu Tambahan: ALL RIDERS Sykt Sewa Beli:
Name Drivers Hire Purchase: NOT APPLICABLE
Taraf Perkahwinan/Marital Status []Sudah Berkahwin/Married [X]Bujang/Single []Lain-lain/Others
Tarikh Pembelian/Purchase - Harga Pembelian/Purchase Price RM 0.00
Date
Dimanakah Kenderaan Anda Terletak pada waktu malam/ Where is the vehicle parked overnight?
[]Di Tepi Jalan/Road Side []Di Halaman Rumah/Within House Compound []Di Luar Rumah/Outside of residents
[]Tempat Letak KeretaParking Lot(Open) []Tempat Letak Kereta(Tertutup)/Parking Lot(Covered) []Lain-lain/Others
Nyatakan alat pencegah kecurian yang terdapat di kenderaan anda?/Describe anti-theft devices fitted in your vehicle?
[] Kunci Stering, Kunci Gear/Stering Gear, Gear Lock etc []Penggera yang dipasang oleh kilang/Factory fitted Alarm []Tidak ada penggera/No Alarm
[] Penggera kecurian,immobiliser,GPS/Alarm, Immobiliser & Global Positioning System(GPS) or Satelite Detection []Lain-lain/others
Adakah kenderaan anda dipasang dengan Sistem Anti-Kunci Brek / Is your vehicle fitted with Anti-Lock Braking System (ABS) [] Ya/Yes [X]Tidak/No
Adakah kenderaan anda dipasang dengan Air Bag? / Is Your vehicle fitted with Air Bag? [] Ya/Yes [X] Tidak/No
Jika Ya, nyatakan bilangan Air Bag dalam Kenderaan tuan / If yes, please statenumber of Air Bag in your car
Sila berikan butir-butir kemalangan dalam tempoh 3 tahun yang lalu (tarikh kemalangan, butir ringkas kemalangan dan amaun tuntutan) / Please furnish
details of claim experience in the last 3 years (date of accident, nature of claim and amount paid)
Untuk Kenderaan Barangan Sahaja / For Goods Carrying Vehicles Only
Jenis barang-barang yang di angkut/Type of goods carried
Nota/Note:Kami tidak akan membayar tuntutan jika kenderaan ini digunakan untuk mengangkut bahan letupan, Petroleum, Toksik, Gas Cecair atau
lain-lain barangan yang merbahaya / We will not pay any claims if the vehicle is used for carriage of Explosive, Petroleum Products, Toxic Substance,
Liquified Gas or and hazardous goods.
Renewal Policy No: Cover Note Type : New Business - Old Vehicle, Old Registration
Tarikh / Date :
Page 9
Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak
salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa
saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas.I/We understand that it is my/our duty to
take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the question in this Proposal Form and I/we herey
declare that I/we have fully and accurately answered the question above.
Personal Data Protection Act, 2010
MPI Generali is committed and have put in place a Privacy Policy to safeguard the security and confidentiality of your
personal information with us. In using our services and website, you acknowledge and agree to be bound by the terms of
our Privacy Policy which is available at mpigenerali.com.
........................................................... MPI Generali bertekad dan telah menyediakan suatuPolisi Privasi untuk melindungi keselamatan dan kesulitan maklumat
Tandatangan Pencadang / Chop Syarikat peribadi anda. Dengan mengunakan perkhidamatan kami dan melayari laman web ini, andamengiktiraf dan bersetuju
Signature of proposer/ Company's Chop dengan syarat-syarat dalam Polisi Privasi kami yang didapati di mpigenerali.com.
Page 10
NOTIS PENTING
1. Diguna pakai untuk Polisi Kenderaan Persendirian, Polisi Motosikal dan Polisi Akta Motor
A. Kontrak Insurans Pengguna
Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak
berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah
nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan
lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan
kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan
diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-
soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami
dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-
merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang
dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
B. Kontrak Insurans Komersial
Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan
perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi
keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka,
jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak
insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami.
Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani,
diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
2. Diguna pakai untuk Polisi Kenderaan Perdagangan dan Polisi Motor Plet Perdagangan (Risiko Jalan raya)
Kontrak Insurans Komersial
Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan
perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi
keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka,
jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak
insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami.
Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani,
diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
IMPORTANT NOTICE
2. Applicable to Commercial Vehicle Policy and Motor Trade Policy (Road Risk)
Non-Consumer Insurance Contract
Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance for a purpose related to your trade,
business or profession, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the
rates and terms to be be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may
result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The
above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied or renewed with us. You also have a duty to tell
us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varried or renewal with us any of the information given in this
Proposal Form is inaccurate or has changed.
Page 11
NCD UNDERTAKING LETTER
SURAT DISKAUN TANPA TUNTUTAN
yang mana akan diinsuranskan dengan tuan atau membeli dari syarikat tuan.
I/We hereby confirm that:-
Saya/kami dengan ini mengesahkan:-
(a) the NCD stated on the documents *(Original Policy Schedule / Renewal Notice issued by insurance company / Endorsement
/Certificate of Insurance) is TRUE and correct.
Diskaun Tanpa Tuntutan yang tertera pada dokumen *(Jadual Polisi Asal/Notis Pembaharuan yang dikeluarkan oleh Syarikat
Insurans/Endosmen/Sijil Insuran) adalah betul dan BENAR.
(b) to the best of my knowledge no claim or Action has been lodged / pending or is likely to be taken against me / us under the
policy.
Sepanjang pengetahuan saya, tiada tuntutan atau tindakan telah dilaporkan/tertangguh atau kemungkinan sebarang tuntutan
ke atas saya/kami dibawah polisi ini.
(c) there is no breach of any policy conditions which affects my NCD entitlement.
Tiada sebarang pelanggaran ke atas syarat-syarat yang membolehkan kelayakan Diskaun Tanpa Tuntutan saya terjejas.
(d) I have not and shall not use this entitlement of NCD for any other vehicle/policy.
Saya belum dan tidak akan menggunakan Diskaun Tanpa Tuntutan ini untuk kenderaan/polisi lain.
(e) if the NCD is incorrect, I undertake to pay the difference of premium within 14 working days, failing which I agree the policy
may by cancelled by the company.
Sekiranya Diskaun Tanpa Tuntutan didapati tidak betul, saya akan bertanggungjawab dan berjanji akan membayar kembali
perbezaan premium dalam jangkamasa 14 hari bekerja, yang mana sekiranya saya gagal berbuat demikian saya bersetuju
perlindungan insurans saya akan dibatalkan oleh syarikat
Enclosed is a copy of *(Original Policy Schedule/Renewal Notice issued by the insurance company/Endorsement/Certificate of
Insurance)as evidence of my entitlement.
Disertakan bersama ini salinan *(Jadual Polisi Asal/Notis Pembaharuan yang dikeluarkan oleh syarikat insurans/Endosmen/Sijil
Insurans)
sebagai bukti kelayakan.
...................................................................
Insured's Signature
Tandatangan Pemegang Polisi
Note:
Nota:
1. If the transfer of NCD is between two different vehicles, please enclose the relevant Cancellation/Recovery NCD
Endorsement for verification.
Sekiranya pertukaran Diskaun Tanpa Tuntuan melibatkan dua kenderaan yang berlainan, sila sertakan butiran
pembatalan/Endosmen pembayaran balik Diskaun Tanpa Tuntutan sebagai pengesahan.
2. NCD from Overseas
Diskaun Tanpa Tuntutan dari Luar Negara
Condition: Duly Signed Declaration letter and submit together with the original NCD Letter stating the number
of claims free years.
(Photostat copy is not accepted)
Syarat: Surat akuan yang telah ditandatangani dan diserahkan bersama-sama surat asal Diskaun Tanpa Tuntutan yang
menunjukkan jumlah tahun tanpa tuntutan dibuat.
(Salinan fotostat tidak akan diterima)
* delete whichever is not appropriate
* potong yang mana tidak berkenaan
Page 12
Confirmation
Policy Number :
Page 13
INVOICE
. ___________________________________________________________________________________________
.
Service Tax @ 6.00%
Premium : 61.76 61.76 3.71 65.47
. ___________________________________________________________________________________________
.
Total : 61.76 61.76 3.71 65.47
. ___________________________________________________________________________________________
.
Stamp Duty : . . 10.00
. ________
Total payable : 75.47
.
========
Page 14
INTERMEDIARY BILLING
. ___________________________________________________________________________________________
.
Service Tax @ 6.00%
Premium : 61.76 61.76 3.71 65.47
. ___________________________________________________________________________________________
.
Total : 61.76 61.76 3.71 65.47
. ___________________________________________________________________________________________
.
Stamp Duty : . 10.00
Commission 10.00% : 6.18 6.18 . 6.18
.
________
.
Total payable : 69.29
.
========
Page 15