Form PD

PERMOHONAN PERJALANAN DINAS

TANGGAL

NAMA : EXT/ HP: DIVISI/ DEPT. :

JABATAN :
NIK : DIISI OLEH HRD
FASILITAS HOTEL : **** LEVEL
JANGKA WAKTU : HARI KERJA :

UNTUK KEPERLUAN :
RUTE PEMESANAN TICKET TGL PUKUL

SCHEDULE PERJALANAN
TANGGAL RUTE PERJALANAN

AJUAN DANA

Meal Allowance =
CATATAN
Transport Allowance =
Menggunakan Mobil Operasional
Uang Saku =
Menggunakan Mobil Rental / Pribadi (coret salah satu)
Lain-lain =

=
REKENING
Rp =
NOMER REKENING :
BANK :
ATAS NAMA :

TOTAL KEBUTUHAN DANA

FINANCE
PEMOHON DISETUJUI MENGETAHUI

DIISI OLEH DEPT. ACCOUNTING

EMPLOYEE A/R Paraf Keterangan

TIDAK ADA ADA

Page 1
 Lap Perjalanan Dinas Dede R

FORM LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN PERJALANAN DINAS

NAMA : Dede Rahmat

JABATAN : Accounting
NIK : -
WAKTU : 31 - 5 Oktober 2018

No Tanggal URAIAN BIAYA

1 31 Sep - 5 Okt 18 Uang Makan ( 6 Hari X 100,000 ) 600,000

2 29 Sep - 31 Okt 18 Ojek Rumah - Damri 35,000
3 5 Okt - 5 Okt 18 Ojek Damri - Rumah 35,000
4 29 Sep - 31 Okt 18 Damri - Cilegon - Bandara 65,000
5 5 Okt - 5 Okt 18 Damri - Bandara - Cilegon 65,000
6 29 Sep - 5 Okt 18 Transport Palembang 200,000
7 31 Sep - 31 Sep 18 Taksi Bandara - Kantor 50,000
8 5 Okt - 5 Okt 18 Taksi Kantor - Bandara 50,000
9 02 Oktober 2018 Adaptor laptop Asus 180,000

JUMLAH 1,280,000

Terima advance perjalanan dinas Rp 1,500,000

Refund Rp
Kurang Bayar Rp 220,000

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh : Kurang bayar transfer ke rek :
Bank :
a/n :
No Rek
Finance/HRD GM
Tgl : 30 /10/17 Tgl : ………………. Tgl : ……………….

Page 2
 Lap Perjalanan Dinas Dede R (2

FORM LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN PERJALANAN DINAS

NAMA : Dede Rahmat

JABATAN : Accounting
NIK : -
WAKTU : 06 - 10 November 2018

No Tanggal URAIAN BIAYA

1 6 Nov - 10 Nov 18 Uang Makan ( 6 Hari X 100,000 ) 400,000

2 6 Nov - 6 Nov 18 Damri Cilegon - Bandara 65,000
3 10 Nov - 10 Nov 18 Damri Bandara - Cilegon 65,000
4 6 Nov - 6 Nov 18 Taksi - Bandra - Stokpile 50,000
5 9 Nov - 9 Nov 18 Taksi - Stokpile - Bandara 50,000
6 6 Nov - 10 Nov 18 Transport Palembang 200,000
7 6 Nov - 6 Nov 18 Transport Rumah - Damri 35,000
8 10 Nov - 10 Nov 18 Transport Damri - Rumah 35,000
9 8-Nov-18 Laundry 45,000
JUMLAH 945,000

Terima advance perjalanan dinas Rp 2,000,000

Refund Rp 1,055,000
Kurang Bayar Rp

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh : Kurang bayar transfer ke rek :
Bank :
a/n :
No Rek
Finance/HRD GM
Tgl : 30 /10/17 Tgl : ………………. Tgl : ……………….

Page 3
 FORM LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN PERJALANAN DINAS

NAMA : Dede Rahmat SE.,M.,Ak.,Ak.,CIAP.,CSA.,CGRCS.,CFAP.,CCSM

JABATAN : Manager Audit
NIK : -
WAKTU : Nov 28 - 1 Desmber 2019

No Tanggal URAIAN BIAYA

1 28 Nov - 1 Des 23 Uang Akomodasi ( 5 Hari X 200,000 ) 1,000,000

2 11/28/2023 Rumah - Bandara 210,500
3 12/1/2023 Bandara - Rumah 210,500
4
JUMLAH 1,421,000

Terima advance perjalanan dinas Rp -

Refund Rp -
Kurang Bayar Rp

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh : Kurang bayar transfer ke rek :
Bank : BCA
a/n : Dede Rahmat
No Rek 5820293390

Tgl : 28/11/23 Tgl : ………………. Tgl : ……………….

Compatibility Report for KAP - Form Perjalanan Dinas.xls
Run on 9/16/2016 11:55

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in
an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003