PT.

ANAK TIGA BINTANG

HEAVY EQUIPMENT RENTALS & SERVICE

SERAH TERIMA DUMPTRUK

Tahun Jenis Plat No.

DumpTruck Keluar DumpTruck Masuk

Tanggal / / Indikator Bahan Bakar Tanggal / / Indikator Bahan Bakar
Waktu : E 1/4 1/2 3/4 F Waktu : E 1/4 1/2 3/4 F
Km Km
DumpTruck Keluar DumpTruck Masuk

*Ket G - Gores P - Penyok K - Karat M - Hilang *Ket G - Gores P - Penyok K - Karat M - Hilang

Keluar Masuk Keluar Masuk Keluar Masuk

Parameter Oli V-belts Velg. Depan
Air Wipers Lampu Depan Velg. Belakang
Washers / Wipers Lampu Belakang Tutup Tangki Bahan Bakar
Kopling Indikator Tutup Radiator
Rem Indicators Tutup Oli
Pandangan Kaca Depan Jok Kursi Buku Panduan & Dokumen
Rear Window Screen Ban Depan STNK & KIR
Kaca Spion Ban Belakang Plat No.
Radio Tekanan Ban Surat Jalan
Speakers Karpet Dalam Kebersihan Interior
Kunci-kunci dan Dongkrak Ban Cadangan Kebersihan Eksterior
√ = TIDAK ADA MASALAH
X = ADA MASALAH
Catatan Keluar : Catatan Masuk :

DumpTruck ini telah dikembalikan dan diperiksa. Saya setuju bahwa Saya menerima bahwa DumpTruck dalam kondisi yang ditunjukkan pada
kondisinya sesuai dengan yang ditunjukkan pada formulir ini formulir ini
Pemeriksa Pemeriksa
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama