No.

Dok : F-MAC-OHS-02-004
Formulir Komisioning No. Revisi : 4.0
SARANA Tanggal : 16/06/2021

Tanggal Pra / Komisioning : 20 July 2022 Merk : Mitsubishi Triton 2.5 DC GLS
Perusahaan : PT. Bukit Makmur Mandiri Utama Model Unit : LV
Sub Kontraktor : Tahun Pembuatan : 2018
Nomer Unit : BM-05 SMU / ODOMETER :
Nomer Serial / Polisi : KH 8141 MA Status Mesin : Baru Re‐comm
Tanggal Lulus Komisioning : 02 October 2021 Tanggal Kadaluarsa : 02 October 2022
Komisioning Periode : 02 Oct 2021 - 02 Oct 2022 Status komisioning : Lulus Tidak lulus

TIDAK TIDAK KODE

NO ITEMS / DESKRIPSI LAYAK KETERANGAN
LAYAK ADA BAHAYA
1. BAGIAN LUAR KENDARAAN
1.1 Kondisi Body tidak penyok, jika ada penyok – justifikasi berita acara dan laporan
insiden x B

1.2
1.3
Warna kendaraan Putih atau Silver
Nomor Lambung yang terpasang ada bagian pintu kanan, kiri dan belakang:
x AA
AA
a) Warna Dasar: Putih. warna dasar
b) Warna kode dan angka adalah hitam/biru gelap dengan bahan scotlight kuning
c)
Refrective.
Tinggi Kode dan atau Angka Nomor Sarana/Ambulance: 16x7cm
x warna nomor
hijau
d) Logo atau Nama Perusahaan Custodian dan Subkontraktor: 10 x 8cm
1.4 Strip Reflektor dengan lebar 5cm pada ke empat sisi kendaraan. AA
Warna reflektor adalah:
a) Bagian Kanan dan Kiri – berwarna Kuning
b) Bagian Belakang – Berwarna Merah x warna reflektor :
SILVER
c) Untuk mobil box (baik single cabin, maupun double cabin) bagian belakang
(pada BOX) ditempel stiker reflective warna merah mengelilingi.
1.5 Bemper terpasang di sisi depan dan belakang unit LV. AA
2. PERLENGKAPAN KABIN KENDARAAN
2.1 Radio Komunikasi dua arah terpasang Permanen | Channel Wajib: Channel 3 (CPP), AA
Channel 4 (Project AKT & Jalan SHR), Channel 6 (Hauling CHR-SHR), Channel 7
(hauling LNR), Channel 9 (Area Village Lampunut), Channel 10 (Area CPP & Wash x
Plant Lampunut), ERT (15, 16, 17, dan 18), Channel 21 (AMA = Active Mining Area),
Channel 19 (PIT Lampunut), Channel 22 (Dispact Lampunut).
2.2
2.3
Kondisi Kursi – dapat disesuaikan atau tidak.
Sabuk Pengaman 3 point inertia reel pada semua kursi
xx A
AA
2.4 Menggunakan Kaca SNI dengan tingkat kegelapan kaca maksimum 20 % x B

xx
2.5 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) ukuran 2 kg AA
2.6 Fungsi Instrument Panel dan Speedometer A
2.7 Fungsi Klakson Minimum Intensitas Suara ≥83dB dan Maksimum 118dB dalam B
radius 0-15 meter; ukur dengan soundlevel meter (atau lihat di manual book
spesifikasi) x
xx
2.8 Kondisi Interior Kabin B
2.9 Windshield Wiper and Washer AA
2.10 Kondisi Kaca Kabin
x x AA
2.11
2.12
2.13
Kondisi Pintu dan Pengunci Pintu
Kondisi Air Conditioner
Kondisi Spion / Cermin Pandang Belakang bisa diatur
xx A
A
AA
2.14
2.15
Minimum 2 buah SRS Air Bags (kiri dan kanan di row depan)
ROPS – dilengkapi dengan busa pelindung
x A
AA
Jenis ROPS dengan struktur diluar kabin (Exo-Skeleton) tidak diijinkan kecuali ada
kajian teknis yang disetujui oleh KTT
x
2.16 Sticker | Dilarang merokok, Wajib menggunakan Seat Belt, Dilarang menggunakan
HP, Tidak menggunakan Headset x B

2.17 Indash Camera – dengan spesifikasi : AA

- Kamera sorot rekam arah depan
- Kamera sorot rekam arah pengemudi
- Micro-SD Card min. 32GB
x
- Power auto connect pada switch on power unit
- Tanggal yang bisa di adjust / setting
- Pembaca Kecepatan
- GPS show pada file rekaman
- (fitur tambahan pendukung – tidak wajib) koneksi wifi untuk transfer – download
file.
Recommended Device : BlackVue DR750X-2CH
3. LAMPU dan AKSESORI ELEKTRIK
3.1
3.2
Lampu Depan | Lampu Jauh – Lampu Dekat – Lampu Kota
Lampu Belakang | Lampu STOP/REM – Lampu Mundur – Lampu Kota
xx AA

xx
AA
3.3 Lampu Strobe warna Amber / Orange A
3.4 Alarm Mundur Minimum Intensitas Suara ≥80dB A
3.5
3.6
Kondisi Battery (kering/basah) dan Koneksi Kabel
Lampu Belakang terpasang pada Atap Kendaraan | Wajib untuk sarana Akses Penuh
xx A
A
3.7 Lock Out Tag Out Station A

Salinan 1. PT.Maruwai Coal Safety Dept KODE BAHAYA AA. BERHENTI dan lakukan perbaikan segera
2. Contractors Safety Dept A. Lakukan perbaikan dalam 12 jam/ 1 Shitf
3. Sub‐Contractors Safety Dept B. Lakukan perbaikan dalam 3 hari
c. Lakukan perbaikan dalam 7 hari
 No. Dok : F-MAC-OHS-02-004
Formulir Komisioning No. Revisi : 4.0
SARANA Tanggal : 16/06/2021

Tanggal Pra / Komisioning : Merk :

Perusahaan : Model Unit :
Sub Kontraktor : Tahun Pembuatan :
Nomer Unit : SMU / ODOMETER :
Nomer Serial / Polisi : Status Mesin : Baru Re‐comm
Tanggal Lulus Komisioning : Tanggal Kadaluarsa :
Komisioning Periode : Status komisioning : Lulus Tidak lulus

4. SISTIM KEMUDI, REM DAN BAN

4.1 Kondisi Kemudi (Steering) dan Kontrol AA
4.2 Kondisi dan Pengoperasian Rem | Service Brake dan Parking Brake x AA
4.3 Kerataan dan Keseimbangan Roda ( Rekaman Terlampir per 5.000 km ); dari
rekaman service terakhir. x A

4.4
4.5
System pengoperasian 4x4 pola/motif/ulir ban sama pada semua posisi
Ketebalan Ulir sisi kiri & kanan rata Serta Keausan ulir ban tidak kurang dari tinggi
x A
A
indikator keausan ban ( TWI ) dengan maksimum tahun produksi 5 tahun x
4.6 Jenis ban untuk Akses Penuh MT (Mud Terrain). Vulkanisir tidak diperbolehkan x A
4.7
4.8
Mur/Nut Roda standar dan aksesori cover pada velg tidak di rekomendasikan
Wheel Nut Indikator
x B
B
5. MESIN DAN LAIN – LAIN
5.1 Kondisi Mesin dan Kebocoran AA
5.2 Tempat dudukan Buggy Wip terpasang pada bagian depan. Buggy Whip dengan AA
tinggi > 4.5 Meter (Bendera berbahan kain warna Merah dan terdapat reflector) | x
Wajib untuk semua akses kendaraan
5.3 Level Oli Steering, Oli Rem, Oli Kopling dan Level Air Pendingin x AA
5.4 Kondisi dan Pengoperasian 4x4 Dobel Gardan. A
- Untuk mobil penumpang dengan usia pakai kurang dari 5 tahun dan
pengoperasiannya berpindah perusahaan atau Odometer > 100.000 Km, wajib
dilengkapi dengan bukti hasil pemeriksaan seluruh bagian mobil dari yang x
dilakukan oleh bengkel yang ditunjuk AMC.
- Untuk mobil penumpang dengan usia pakai lebih dari 5 tahun tidak diperbolehkan.
5.5 Kondisi Drive Shaft x A
5.6 Kondisi Kipas (Fan), Sabuk (Belt), dan Pelindung (Guard) x A
5.7 Kondisi Chassis dan Kerangka Bawah x AA
5.8
5.9
Kondisi Suspensi (Shock Absorber), Pegas (Spring) dan Dudukan (Mounting)
AKSESORI LV |P3K (First Aid), Dongkrak dan Kunci Roda, Sepasang Segitiga –
x A
A
Traffic Cone (2pcs), Ganjal Ban (2pcs) x
5.10 Umur unit mobil penumpang (maks. 8 tempat duduk) & mobil barang maksimal 5 A
tahun terhitung dari tahun pembuatan. x
5.11
5.12
Kapasitas mesin minimal 2000 cc. Dilihat dari manual book & Spesifikasi
Tanda No Kendaraan (Plat nomor) KH atau surat izin operasi dari Samsat Murung
x B
A
Raya. x
5.13 Kendaraan khusus harus dilengkapi design dan registrasi uji tipe. AA
6. TAMBAHAN KHUSUS AMBULANCE
6.1 Lampu Light Bar LED (Biru dan Merah) | Terpasang Sirine AA
6.2 Stretcher Roll-in, Suction, AED, Patient Monitor AA
6.3 Lampu-Lampu Variasi sisi Kanan dan Kiri A
6.4 Logo, Tulisan, Sticker, List Warna menggunakan material Reflektif 3M AA
6.5 Lampu Sorot (pada bagian dalam kabin) dengan ukuran 12V, 20W AA
6.6 Terdapat Lampu Periksa, Lampu Plafon – Lampu Neon AA
6.7 Terdapat Gantungan Infus A
6.8 2 Buah Tabung Oksigen dengan regulator dan central Oksigen AA
6.9 Wastafel, pompa, ±10 liter air bersih dan tempat limbah AA
6.10 Lemari panjang untuk tempat penempatan obat & perlengkapan A
7. TAMBAHAN KHUSUS LV AREA PROYEK EKSPLORASI
7.1 Dilengkapi dengan winch – sling / steel rope dengan hook AA
7.2 Khusus untuk LV Explorasi wajib install Ch. 50; duplex / repeater. AA

No Nama Jabatan dan Perusahaan No Daftar deviasi Tanggal

Penyelesaian
1 1
2 2
3 3
4 4

Salinan 1. PT.Maruwai Coal Safety Dept KODE BAHAYA AA. BERHENTI dan lakukan perbaikan segera
2. Contractors Safety Dept A. Lakukan perbaikan dalam 12 jam/ 1 Shitf
3. Sub‐Contractors Safety Dept B. Lakukan perbaikan dalam 3 hari
c. Lakukan perbaikan dalam 7 hari