Page 1 Of 4

Form Taksasi Mobil Bekas

FORMULIR TAKSASI KENDARAAN REFINANCING (MOBIL)

Cabang : BRI UNIT MERUYUNG Lokasi Taksasi : BRI UNIT MERUYUNG Halaman Depan

SHOWROOM / PENJUAL : DEBITUR : NOFRITA SARI

ALAMAT SHOWROOM : ALAMAT KTP DEBITUR : JL. CIMANUK RAYA BLOK B-14/11
/ ALAMAT PENJUAL RT.07/02 KEL. BAKTIJAYA

KEC. SUKMAJAYA KOTA DEPOK

DATA KENDARAAN SURAT KENDARAAN

Merk, Jenis, Type : NISSAN / MARCH 1.2 A/T ADA TDK KETERANGAN

Nomor Polisi : B 1010 EFW F/C STNK + Notice Pajak Asli : BAIK

Thn. Pembuatan : 2011 BPKB Asli : BAIK

Thn. Perakitan : 2011 Faktur/Form A/Form C Asli : BAIK

Nomor Rangka : MHBH1CH1ABJ014140 Blanko Kwitansi Asli (a/n BPKB + a/n debitur) : BAIK

Nomor Mesin : HR12 414535A F/C KTP Pemilik Terakhir (jika ada) : BAIK

Warna Kendaraan : ABU - ABU TUA METALIK Gesekan Rangka & Mesin : BAIK

Warna fisik kendaraan sama dengan warna di BPKB & di STNK ? F/C KEUR : BAIK

Ya Tidak F/C PIB* + Bill Of Lading : BAIK

Kilometer *) PIB = Perjanjian Impor Barang

:

Nama di STNK : DRA. ERNA SETYAWATI N Keterangan Surat Kendaraan :

1=Baik 2=Hilang 3=Mati 4=Akan Mati < 2 Bulan

CHECKLIST DATA
Mesin OK TDK KONDISI (%) KETERANGAN Exterior OK TDK KONDISI (%) KETERANGAN

Mesin (Hidup / Mati) : 99% BAIK Grill : 99% BAIK

Dinamo Starter : 99% BAIK Bumper : 99% BAIK
Alternator / Accu : 99% BAIK Lampu Besar / Bohlam : 99% BAIK
Radiator : 99% BAIK Sein (Depan / Belakang) : 99% BAIK
Transmisi & Gear Box : 99% BAIK Spion (Luar / Dalam) : 99% BAIK
Rem : 99% BAIK Kap Mesin : 99% BAIK
Knalpot : 99% BAIK Fender (Depan / Belakang) : 99% BAIK
Motor Wiper : 99% BAIK Chasis (Depan / Belakang) : 99% BAIK
Per : 99% BAIK Ban + Velg : 99% BAIK
Ass Roda (Depan / Belakang) : 99% BAIK Kaca (Depan / Belakang) : 99% BAIK
Combination Switch (Lampu, Wiper, Sein) : 99% BAIK Roof Atas : 99% BAIK
Combination Meter : 99% BAIK Pintu (Depan / Belakang) : 99% BAIK
% RATA-RATA (x) : Bagasi : 99%
99%
Keterangan Mesin : Box/Bak Kayu/Bak Besi/Tangki : 99%
MT=Mati M=Macet T=Terbakar P=Berasap S=Slip Lampu Belakang : 99% BAIK
L=Olie Bocor G=Bunyi Akibat Gear GT=Ganti MC=Metal Cranshaft Bunyi % RATA-RATA (z) :
ST=Stel N=Blong TL=Komponen Tidak Lengkap Off=Over Haul

Karoserie

Interior OK TDK KONDISI (%) KETERANGAN Perusahaan Pembuat Karoserie :

Air Conditioner (AC) : 99% BAIK Tipe Karoserie :

Radio / Tape / CD : 99% BAIK Kapasitas Karoserie : m ³ / ton*

Power Window : 99% BAIK Material Karoserie :

Central Lock : 99% BAIK Tahun Karoserie :

Dashboard : *) Coret yang tidak perlu

99% BAIK
Jok : 99% BAIK Keterangan Interior, Exterior & Karoserie :

Floor : 99% BAIK B=Baik M=Macet T/A=Hilang / Tidak Ada T=Patah P=Penyok / Terlipat
Plafon Atap : 99% BAIK BR=Baret TK=Terkelupas K=Keropos KP=Kaca Pecah

Alarm : 99% BAIK R=Robek N=Noda CU=Cat Ulang ET=Ex Tabrak

% RATA-RATA (y) :

Perlengkapan tambahan : (A) Harga NPW : Rp. ……………………………..

(B) MP BRIF : Rp. ……………………………..
(C) Selisih Harga : Rp. ……………………… (A-B)
(D) Total % Rata-Rata Kondisi : ……………………. % ((x+y+z)/3)

(E) Harga Taksasi : Rp. ……………………… (B*D)

Kesimpulan : Layak Tidak Layak
Dengan ini menyatakan bahwa pengisian form ini telah dilakukan dengan sebenar-
benarnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jika dikemudian hari terdapat
kesalahan pengisian yang mengakibatkan kerugian terhadap perusahaan, maka saya
siap menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perusahaan yang berlaku

CMO Debitur Showroom* / Penjual Marketing Manager

Nama : Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Tanggal :

*) Wajib dibubuhi stempel showroom

 Page 2 Of 4
Lampiran1 Form Taksasi Mobil Bekas

DOKUMENTASI FOTO MOBIL

Halaman Belakang

GESEKAN NOMOR RANGKA

GESEKAN NOMOR MESIN

FOTO MOBIL BEKAS (minimum foto berukuran post card) *

Posisi Depan

Posisi Belakang
 Page 3 Of 4
Lampiran 1 Form Taksasi Mobil Bekas

DOKUMENTASI FOTO MOBIL

Halaman Belakang
FOTO MOBIL BEKAS (minimum foto berukuran post card) *

Posisi Kanan

Posisi Kiri

Angka KM di Speedometer
 Page 4 Of 4
Lampiran 1 – Form Taksasi Mobil Bekas

DOKUMENTASI FOTO MOBIL

Halaman Belakang
FOTO MOBIL BEKAS (minimum foto berukuran post card) *

Interior bagian dalam

Dashboard

Catatan:
*) Foto karoseri wajib untuk mobil berkaroseri